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确诊胸部主动脉夹层,保险以未开胸或开腹手术为由拒赔,法院:限定治疗方式无效!

2026-03-11 09:42阅读:
马某2009年3月10日与被告签订了一份人身保险合同,购买了“XX终身寿险”及附加的“XX重大疾病保险”,并已连续缴纳10年保险费。
2019年12月,马某因胸部主动脉夹层在安徽省医院接受了“胸主动脉腔内隔绝术+主动脉造影术”治疗。术后,马某向被告申请理赔重大疾病保险金25000元
保险公司拒赔认为,人身保险合同第二十五条主动脉手术约定:“指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管',该约定的本意是治疗“切除、置换、修补病损主动脉之类的主动脉疾病'。本案被保险人并未符合该
约定,未达重大疾病的定义和标准。
法院审理认为,保险公司以手术没有实施“开胸或开腹'为由,作出有利于其自身而不利于投保人的解释,不符合法律规定。况且,随着医疗技术的日新月异发展,部分多年前需要开胸或开腹的手术已经调整了传统的手术方式。故对保险公司不予理赔的抗辩,不予支持。
专注于保险领域的广州杨森律师分析认为,银保监会早有规定,保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
本案合同约定的判断标准,应考虑医疗技术的发展,不能对接受治疗的权利进行限制。否则,有变相限制被保险人获得赔偿金的嫌疑。 确诊胸部主动脉夹层,保险以未开胸或开腹手术为由拒赔,法院:限定治疗方式无效!

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