脑血管病的康复治疗和训练
2012-06-02 11:15阅读：
一、脑血管病康复开始时间
康复治疗的时间越早越好，即只要患者神志清醒（神经学症状不再发展48小时），生命体征稳定即可开始介入，一般脑梗死患者病后2—3天，脑出血7天左右，发病后3个月是黄金康复期，6个月是有效康复期，病程1年以上康复的效果和肢体功能恢复的速度都会降低。偏瘫患者不能过早的强调行走，以免形成划圈步态加重，以后走路容易跌倒引起骨折与脑部疾病复发。
二、脑血管病的特点
会产生不同程度的运动、语言、认知等功能的改变，
该病的病程长、慢性化，易产生一系列继发障碍，如：肌萎缩、关节挛缩、足下垂等。
具有自然恢复的特点，且因人而异。
三、脑血管病的病程
一般情况下分为三个阶段：
急性期
稳定期
慢性期（恢复期）
四、脑血管病的恢复过程
迟缓期：发病初期一般均为迟缓性麻痹，即没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应。
痉挛期：患者出现联合反应，即标志着已由迟缓期恢复至痉挛期。痉挛期可以分为5个阶段。
阶段一、出现联合反应
阶段二、出现肌肉的随意收缩
阶段三、以协同运动的方式产生肢体的运动
阶段四、分离运动出现
阶段五、可以完成速度及灵巧性较高的近似于正常运动的运动
恢复期：患者功能恢复趋于静止的时期
什么是联合反应?
虽然患侧肢体不能出现随意运动，但是如果健侧肌肉产生激烈运动时，会影响到患侧，引起患侧的肌肉收缩。
如：健侧内收，引起患侧内收
健侧外展，引起患侧外展
健侧屈曲，引起患侧屈曲
健侧伸展，引起患侧伸展
什么情况下可以判断患者进入痉挛期了呢？
治疗者在训练过程中，会感到患者的肌紧张有所增强，尤其在进行被动的肢体运动时可以感到阻力。由于肌肉的紧张程度和分布不均衡，患者经常会表现出非对称性的姿势，以上肢为例最典型的姿势是：肩部下降；肩关节
外展和内旋；前腕旋前；腕关节掌屈；手指屈曲；拇指内收、屈曲。（挎篮状）
训练的目的：更好掌握实用性的运动和动作
什么是协同运动？
什么是分离运动？
五、康复治疗的基本方法主要有如下九个方面：
物理治疗（PT）：包括运动疗法和电疗法，前者包括神经肌肉促进技术（恢复大脑对瘫痪肢体的运动控制能力）如Brunnstrom技术、Bobath技术、Rood技术、PNF等技术、肢体主动性运动控制训练、肌肉牵伸治疗、关节活动范围训练、肌力训练、平衡训练、减重训练、站立和步行训练等。后者包括电疗、光疗、水疗、冷热疗、针灸、氧疗、脉管仪等。
五、康复治疗的基本方法主要有如下九个方面：
作业治疗（OT）：针对患者脑卒中后患者所出现的功能障碍，以及其在日常生活活动中所遇到的困难，设计和选择某些有目的的活动，对患者进行治疗与训练。
言语治疗（ST）：针对构音障碍和失语症的患者，综合性的应用一对一或刺激促进的方法，提高语言理解和表达能力，恢复其交流功能，为重返社会创造条件。
吞咽功能训练：采用美国进口VitalStim吞咽功能治疗仪结合各种刺激，用于因非机械性损伤而引起的吞咽障碍，可对喉部肌肉进行重新训练并进行功能性刺激从而使咽部肌肉正常收缩。减少吞咽障碍患者食物误吸或饮水呛咳，促进患者疾病康复，提高生活质量。
心理治疗：通过言行、音乐或生物反馈的方法，对脑卒中后出现心理、精神、情绪和行为异常的患者进行针对性治疗，鼓励其建立、巩固与疾病相抗衡的积极心理。
五、康复治疗的基本方法主要有如下九个方面：
康复生物工程：采用生物工程学技术和原理，矫正畸形，暂时或永久性替代或代偿脑卒中后的某些功能障碍，或为功能训练提供有利条件。包括假肢、矫形器、助听器、拐杖、助行器、轮椅等各种辅助工具。
偏瘫医疗体操：分为初、中、高级医疗体操三种。通过体操抑制异常的痉挛模式，提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围，及外周血液循环，预防失用性肌萎缩等并发症，恢复偏瘫肢体的功能。
神经阻滞注射治疗：化学性神经阻滞和肉毒毒素的应用，抑制偏瘫上、下肢体的异常痉挛和疼痛。
传统疗法：运用祖国传统的中药、针灸、推拿等方法，达到疏通经络、平衡阴阳、调和血气、协调脏腑的功能。
六、脑血管病康复训练流程
（一）康复基础训练
康复并不局限于在治疗和训练室内的治疗和训练，应该贯穿于患者的整个日常生活中。在特定的治疗时间之外如何度过？休息时采取什么样的卧位和坐姿？日常生活怎么安排？都在很大程度上影响治疗和训练效果，甚至某个姿势，动作本身也可以成为治疗项目。因此，应充分发挥康复小组工作的优势，将康复治疗和训练渗透于患者的生活环境——之中，随时纠正患者的不良姿势和动作。这一点在急性期尤其重要。
（一）康复基础训练
患者病床在病房中的合理位置
由于患侧运动麻痹，患者的头经常是偏向健侧而忽视患侧，久而久之势必形成很少接受来自于患侧的声音、光线等各种客观环境的刺激，使得本已受损的患侧视、听、触觉等的障碍日趋恶化。因此要从早期开始注意强化对患侧的刺激。
病床安置时，应该考虑能使患侧处于经常有人走动的一侧，如病房入口。
进行各种治疗和护理时尽可能由患侧接近患者。
（一）康复基础训练
保持床上卧位的正确姿势
急性期患者大部分时间在床上度过，因此这时的床上卧位姿势格外重要。不良姿势会加重痉挛程度，甚至会造成关节挛缩的严重后果。正确的卧位有以下几种：
患侧卧位：患侧位于下方的侧卧位
头部始终保持自然舒适位
患侧上肢充分前伸，前臂取旋后位，腕关节自然背伸
患侧下肢取自然伸展位
健侧上肢自然放置于体侧
健侧髋关节、膝关节屈曲，下方垫一较长软枕，此枕可同时起到保持患侧髋关节伸展的作用
优点：有利于患肢肢体整体的伸展，可以控制痉挛
的发生，同时又不影响健侧手的正常使用
健侧卧位：健侧位于下方的侧卧位
在患者躯干前方和后方各置一软枕，*以保持躯干完全侧卧而非半卧位*
患侧上肢充分前伸，肩关节屈曲100°左右，患侧上肢下方垫一高枕。
患侧下肢的髋、膝关节屈曲，下方垫软枕，为防止踝关节出现内翻，软枕必须垫至足部以下
健侧上肢取自然舒适位
健侧下肢髋、膝关节略微屈曲，自然放置
仰卧位：易诱发异常的反射活动，因此时间不宜过长，只作为体位转换的一个过渡性卧位
用若干软枕对患侧给予支撑
在患侧肩关节以及上臂下方垫一长枕，以保持肩关节充分前伸、肘关节伸展、腕关节背伸
患侧臀以及大腿的下方垫一长枕，目的在于防止髋关节外展
下肢有屈曲倾向的患者，避免在膝下垫小枕，以防促使膝关节屈曲的加剧
踝关节有明显的底屈或内翻的患者，应在足底保持踝关节背屈和内外翻中立位的足托板
床上坐位：
不主张采取半卧位，因半卧位会助长躯干的屈曲，并激化下肢的痉挛。仅在进食、排泄等不得已的情况下采取
用大枕垫于身后，保持躯干的直立
髋关节屈曲90°
双上肢置于 移动小桌上防止躯干后仰
肘及前臂下方垫枕，以防肘部受压
（一）康复基础训练
维持关节活动度的训练
作用：维持关节活动的正常范围、防止肌肉废用性萎缩、促进全身功能恢复
时间安排：每天2次，每次10—20分钟，各个关节向各个活动方向运动2—3次
肩关节（正常活动度的二分之一即可）
前臂 前臂易出现旋前挛缩（即旋后受限） 充分旋转
手指关节 腕关节、掌指关节、指关节进行伸展和屈曲以及拇指外展方向的运动 充分运动
髋关节 伸展：充分屈曲健侧下肢的髋关节和膝关节，并在此状态下同时用另一侧手向下方（床面）按压患侧膝关节。
外展内收
内旋 患侧较易出现髋关节的外旋挛缩 患侧髋关节屈曲，治疗者双手托起小腿做髋关节的内旋运动
牵张腘绳肌 膝关节伸展的状态下屈曲髋关节
踝关节：防止足下垂 牵张跟腱训练（踝关节的背伸）
足趾屈曲和伸展训练
（二）坐位期
耐久性训练的实施顺序
开始前、5分钟后、15分钟后、30分钟后测血压及脉搏无变化
分为30°、45°、60°、80°四个角度坐起，每个阶段达到能维持30分钟以上，向下一阶段训练。
开始每日2次，早晚各一次，稳定后可每日3次或4次。
在80-90°坐位能维持30分钟以上，可开始轮椅坐位训练。
坐位平衡训练
在训练初期，坐面不得过高，一般保持在患者足底可全面接触地面为适度。
治疗者与患者并排坐在治疗台上，治疗者支撑患侧，患者先向治疗者依靠，然后再主动恢复原位。
患者坐于椅子上，治疗者位于患者前方，指示患者徐缓的前屈躯干，然后再徐缓的恢复原位。
（二）坐位期
患侧上肢支撑训练
（二）坐位期
转移动作训练
仰卧位的侧方移动
“搭桥”动作：仰卧位下，双下肢髋关节和膝关节屈曲，足底接触床面，同时抬高臀部，向左向右移动臀部，臀部接触床面之后，再移动肩部，头部，最后调整全身姿势，一般在协助下做床上侧方移动。
床上翻身 Bobath握手 （患侧拇指在上方）
（二）坐位期
向健侧翻身：采取Bobath握手姿势，伸展肘关节，上举上肢至肩关节90°屈曲位，然后由双上肢、肩部带动躯干翻向健侧，随后旋转骨盆，带动下肢翻向健侧。治疗者对患侧下肢给予最小限度的辅助。
（二）坐位期
向患侧翻身：同样采取Bobath握手姿势，伸展肘关节，上举上肢至肩关节90°屈曲位，健侧下肢抬起，离开床面配合患侧上肢，同时向患侧方向摆动数次，然后借助于惯性，翻向患侧直至完成向患侧的翻身动作。
床上起坐
保持正确的椅子及轮椅上的坐姿 正确的坐姿：
（二）坐位期
躯干伸直
髋关节、膝关节、踝关节均保持90°屈曲位
臀部尽可能坐在椅子的偏后侧，以防出现臀部过度置前，引起躯干后倾的现象，并保持双侧臀部同等负重
小腿与地面垂直
（三）站立的训练
1．起立
首先将重心前移，移至健侧下肢，治疗者从腰部辅助患者做起立动作，并用自己的膝部抵住患者膝部，以促进膝关节的伸展。
2.自坐位起立训练
动作要领：
先将臀部逐步移至座椅的偏前部分，并且保持双侧骨盆在同一水平位置
双足足底充分着地，并列放置，或者患足稍位于健足的后方
双手Bobath握手，双上肢上举至肩关节屈曲90°
躯干前倾，重心前移，髋关节、膝关节进一步屈曲，使双足尽量负重
徐缓的平稳的站立
3.平衡杠内站立训练
4.站立重心转移
5.单肢负重训练（患侧肢体负重）
（四）步行训练
平衡杠内训练
扶拐步行训练
独立步行训练
开始独立步行，一定站在患侧保护病人。
（五）ADL能力训练
进 食
梳 洗
淋 浴
穿上衣
穿 裤
上厕所
另：常用的上肢自我辅助训练
Bobath握手并上举上肢，使肩部充分前伸。这个动作可以在卧位、坐位、立位等任何姿势下进行训练
Bobath握手并上举上肢至头顶，这个动作也可以在任何姿势下进行，用以维持肩关节的活动度，也有抑制痉挛的作用。
注意：躯干及双上肢应取对称姿势
在Bobath握手同时上举上肢至肩关节屈曲90°状态下做双手触胸动作，达到练习伸展和屈曲肘关节的目的。
在Bobath握手同时上举上肢至肩关节屈曲90°状态下，向左右方向摆动上肢
注意：应保持伸展位
