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甲状腺癌理赔实录，从拒赔到全额赔付，专业服务致胜

2021-03-16 22:12阅读：

http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/3700941715

对于保险业务员来讲，很多人都在谈所谓的专业是从让客户拥有保障开始，而我理解的专业是让客户买对产品+顺利获取理赔，这样才能体现业务员的专业价值。


下面是在2020年11月份协助客户罹患甲状腺癌后的重疾理赔经过，以此汇总用于完善团队理赔案例，服务于更多的伙伴，也借此机会感谢明亚的业管同事尤其是翟总、客服部韩总的全力协调，最终协助客户顺利获得理赔。


案件经过：
甲状腺癌理赔实录，从拒赔到全额赔付，专业服务致胜

购买产品经过1：Z女士于2019年10月9日通过明亚保险经纪为自己配置重大疾病保险，由于身体健康情况复杂，涉及到12家保险公司的核保，最后只有一家公司标体承保，保额30万，30年交费，年交保费6630元。


购买产品经过2：Z女士于2020年7月2日，给女儿购买了TF公司重大疾病保险（等待期90天，过了等待期47天后出险），保额50万，20年交费，年交保费6450元
，附加投保人豁免保费 351元/年；


出险经过：2020年11月15日晚，突发颈部不适，11月16号去佑安医院就诊，B超提示甲状腺右叶低回声—建议穿刺；
甲状腺癌理赔实录，从拒赔到全额赔付，专业服务致胜



拿到这个结果后客户第一时间和我联系，问我要不要穿刺，我的建议是优先听从医生的建议，在就医的时候合理描述自己的病情，有了结果再做进一步的沟通。
于2020年11月17号前往北京大学肿瘤医院穿刺，18号拿到结果诊断为甲状腺乳头状癌（TBSRTC VI）；
甲状腺癌理赔实录，从拒赔到全额赔付，专业服务致胜
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拿到两份检查报告后，经过专业的判断，该疾病已经明确诊断为甲状腺乳头状癌，是可以获得重大疾病赔付的，于是我第一时间协助客户报案并按照条款的要求，让客户准备相应的资料；
客户准备齐全资料后，于2020年11月24日通过明亚递交理赔资料，X公司于12月2号对Z女士面访，主要了解投保的经过、目前的状况，于12月4日出具拒赔通知书：“本次出险未达赔付标准”，经过和X公司的再三沟通，给出解释为细胞学病理存在一定的偏差，且本公司所有的理赔必须有组织学病理，切除了之后方可理赔，这里体现出来了相关人员的不专业。


于是，按照对方的观点，我协助客户写了以下申诉信：
甲状腺癌理赔实录，从拒赔到全额赔付，专业服务致胜

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经过了一周的的等待，保司的理赔人员仍然坚持未拿到组织学病理，不予理赔，我方坚持的策略耐心等待TF保司的理赔结论，希望该公司的结论有助于推翻X公司的观点，经过了漫长的等待，到了第20天，TF公司的理赔结果出来：投保人豁免责任符合条款约定予以赔付，豁免后期未交总保费合计：116100元，孩子的重大疾病保险50万保额继续有效，由于出险时间较早，这个理赔时效仍然是可以接受的。
于是拿着该理赔通知书再次找XT公司交涉，对方的立场和原来一样，仍然表示“其他公司的理赔结论对于我们公司不适用”。。。这个时候真是崩溃。。。。真是崩溃。。。崩溃。。。
至此客户已表现出极大的不满，我作为客户的经纪人也表示十分的愤怒，医学的诊断已经明确符合恶性肿瘤的标准，且客户目前的情况，医生是不建议采取切除手段进行治疗的，再者客户也不可能因为这笔理赔款而放弃对自己更为有利的消融术，所以组织学病理是不可能拿到的。
在周旋过程中，客户也联系了律师准备诉讼，碍于诉讼周期较长，且疫情期间较多不便，于是我向公司高层求助，这个时候公司经过了慎重分析，联合多部门和保司进行谈判，很快给出了处理意见：保司同意先行赔付25万元，同时豁免后期未交总保费185640元，合同继续有效，待客户做了积极治疗后，补充资料后予以赔付剩余金额；
甲状腺癌理赔实录，从拒赔到全额赔付，专业服务致胜
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其实这个结果对于双方都是十分有利的；
对于客户来说，可以先行拿到一部分理赔款进行积极的治疗，剩余的金额只要提交了治疗资料，很快就可以额获得赔付；
对于保司来说，（后来了解到）该公司确实有自己的难处，在理赔考核压力下，由于金额较高，不敢轻易赔付开这个先河，同时相关人员存在一定的职业风险（合规部考核理赔人员和消费者是否存在关联关系），不过在整个过程所表现出来的处理事情态度和专业水准，是非常欠缺的，也是导致该事件向不利的一面发展的重要原因。

至此，整个理赔告一段落，客户在北肿做了积极治疗后，提交了全套资料，顺利拿到了剩余的理赔款。
由于甲状腺乳头状癌属于高发的恶性肿瘤，占了保险公司很大理赔份额，该疾病治疗费用较少（客户总花费金额1.5万），对于生活和工作产生的影响较小，所以保险公司理赔人员较为慎重，同时这也不符合重大疾病的设立初衷，所以监管层面及时出台了新的重大疾病规范，将甲状腺癌采取分级赔付，乳头状癌列为轻症范畴，且赔付比例不超过重疾保额的30%，对于保险公司的稳健发展具有非常重要的意义。
对于客户来讲，由于本人购买了多次赔付的重疾险产品，除了可以获得30万理赔款+豁免后期未交总保费185640元，本人的重疾保障继续有效，这也是多次赔付重疾对于消费者的意义，避免理赔一次重疾后，合同终止，再难选择健康险产品。
此外，由于给孩子购买的重疾险附加了投保人豁免，后期未交总保费116100元无需再缴纳，孩子的重疾保额50万继续有效，这就体现出来了投保人豁免的重大意义。
客户总投入保费：1.9万元
理赔＋豁免总金额：60万多万，同时仍然享有100万以上的保障。
这就是保险的杠杆，总有些消费者会算小账，购买保险时经过测算如通货膨胀、风险逃避等因素，导致犹豫不决，其实保险无疑就是为我们设立了一个安全账户，合同一旦成立马上有几十倍甚至上百倍的杠杆为我们保驾护航，如果没有出险，我们所交的保费只是换了一种方式存在。

通过这次理赔让我体会到纵然一个业务员专业水准再高，面对保险公司的不合理拒赔时，话语权仍然较弱，有了公司层面的协助，以公对公的形式积极谈判，面对理赔纠纷时才能有更多的话语权，从而协助客户顺利获得理赔。
甲状腺癌理赔实录，从拒赔到全额赔付，专业服务致胜

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