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利尿剂与扩容在急性中度高危肺栓塞初始治疗中的比较

2022-07-04 22:27阅读：

http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/3794962307

Ferrari E. Lung (2022)

临床问题


  • 在患有急性肺栓塞和右心劳损的成年患者中，扩容策略或早期利尿剂治疗是否会导致肌钙蛋白水平更快降低？
  • 背景
  • 急性肺栓塞 (PE) 是医院就诊的常见原因
  • 右心劳损与 PE 患者死亡率增加有关
  • 当前的 ESC 2019 指南建议在 CVP 低的情况下考虑“谨慎的液体输注”
  • 右心室 (RV) 扩张可能导致左心室受压并进一步损害心输出量
  • 这可以通过利尿剂治疗得到改善

设计

  • 多中心、非盲法平行组随机对照试验
  • 1:1 随机化，但未记录其余随机化策略
  • 书面知情同意书
  • 没有关于分配隐藏的信息
  • 90% 的研究证明“利尿剂的优越性”在 72 小时肌钙蛋白正常化方面具有优势
  • 需要 44 名患者，但要抵消任何研究退出 招募 60 名患者
没有提及预期的效果大小
  • TTE 在入院时、治疗后 4 小时进行，然后每天进行，直到正常化或 ICU 出院后
  • 所有 TTE 均由两名盲读者检查
  • 入院时测量肌钙蛋白和 BNP，然后每 12 小时测量一次，直至正常化
  • 从明确诊断到随机化的最长时间延迟为 2 小时，从随机化到治疗的最长时间为 1 小时
  • 所有患者至少随访 30 天
  • 在临床试验网站上注册 (NCT02531581)

设置

  • 中心研究，但未报告中心数量
  • 作者来自戛纳和尼斯的两家医院
  • 2016 年 1 月 – 2019 年 12 月

人口

  • 纳入：患者经 CT 证实出现急性肺栓塞，以及：
  • RV 扩张（通过 RV:LV 比率在心尖观 > 0.9 或在胸骨旁长轴 > 0.7 测量）
  • 右心室功能障碍 三尖瓣环平面收缩偏移 (TAPSE) < 16mm 和右心室侧壁速度 (RV S') < 10mm/s
  • 肌钙蛋白 (Tn) 70ng/L 和 B 型利钠肽 (BNP) > 100 pg/mL
  • 排除：
  • 心源性休克
  • 需要溶栓
  • 需要儿茶酚胺输液
  • 入院时心肺复苏。
  • 严重的慢性肾病（GFR，30ml/min）
  • IVC 直径 < 21mm
  • 在过去 24 小时内已经接受过补液或利尿剂治疗
  • 长期使用利尿剂
  • 181 名患者被评估为合格
  • 121 排除
  • 不符合纳入标准（n=120）
  • 拒绝同意 (n=1)
  • 60 随机
  • 30扩容
  • 30利尿疗法
  • 比较干预组与对照组的基线特征
  • 两组之间非常相似（扩容与利尿剂治疗）：
  • 中位年龄：75 比 71
  • 男性：17% 对 20%
  • 基线生命体征
  • 中位收缩压 (mmHg)：138 对 132
  • 心率中位数：94 对 91
  • 血氧饱和度：95% 与 95%
  • 供氧率：3L/min v 3L/min
  • 生物标志物
  • 肌酐 (μmol/L)：92 对 89
  • 肌钙蛋白 (ng/mL)：456 对 620
  • BNP (pg/mL)：384 对 407
  • 超声参数
  • 4 室视图上的 RV:LV 比率：1.15 对 1.1
  • TAPSE (mm):14 比 13
  • RV S' (mm/s)：9 比 8
  • 收缩期肺动脉压 (mmHg) 54 vs 58

干涉

  • 扩容：
  • 500 ml盐水输液4小时以上
  • 随后在 24 小时内再补充 1000 ml
  • 利尿剂治疗：
  • IV速尿推注40mg
  • 在该时间段内尿量 < 500ml 4 小时后进一步推注 40mg

两组共同管理

  • 即刻治疗性抗凝
  • 如果心源性休克的低血压表明溶栓

结果

  • 主要结果：
  • 肌钙蛋白浓度正常化的时间没有差异 (< 70 ng/L)。72 与 76 小时 (p = 0.74)
  • 次要结果：
  • 生物标志物
  • 扩容组 108 与 56 小时相比，BNP 正常化的时间更长（p = 0.05）
  • 利尿剂组 BNP 降低 50% 的时间更短，而利尿剂组更大比例（47% 对 13%）的参与者在第 12 小时 BNP 降低
  • 超声
  • 利尿组 4 小时收缩期肺动脉压显着降低：0 vs -7mmHg (p = 0.006)
  • 这在 24 或 48 小时不显著
  • 4 小时时 IVC 直径显着减少：0 与 -3 mm (p= 0.008)
  • 这在 24 或 48 小时不显着
  • 在 4、24 或 48 小时时，以下任何参数均无显着差异：
  • TAPSE
  • RV S’


作者的结论

  • 单次静脉推注 40 mg 呋塞米耐受性良好
  • 与扩容相比，静脉利尿剂治疗不会改变 Tn 动力学和 RV 超声心动图参数，但会加速 BNP 正常化，并显着减少 sPAP 和 IVC 直径
  • 这些发现需要在临床终点试验中得到证实，可能会转化为使用一次性利尿剂快速改善 RV 功能

优势

  • 精心设计的二期试验
  • 解决几乎没有指导的具有挑战性的临床问题
  • 获得详细的 ECHO 和生物标志物数据
  • 没有损失跟进
  • 关于尿量的组间分离良好

缺点

  • 稿中提供的有限方法使得评估内部有效性变得困难
  • 这是一项 2 期试验，只能产生假设，在临床实践中实施之前需要进一步研究
  • 尽管在就诊时使用肌钙蛋白或 BNP 已被用于对患者进行风险分层，但这可能并不意味着这些生物标志物的正常化等同于改善预后
  • 试验数据不直接支持给予利尿剂可改善 RV 功能的结论
  • 没有测量可能提供信息的心输出量

评论

  • PE 患者常规进行 ECHO 时，右心室功能障碍的比例很高（本研究中为 33%）
  • 给予这些患者利尿剂可能会降低右心房压和肺动脉压，但尚不清楚这会改变结果
  • 需要提供一种量身制的方法来维持 PE 患者的心输出量——这可能包括使用液体或利尿剂改变前负荷、使用扩张剂的收缩性以及使用血管扩张剂和抗凝剂的后负荷

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