65.《躯体症状障碍多学科诊疗专家共识》（2024）要点
2024-04-05 07:45阅读：
《躯体症状障碍多学科诊疗专家共识》（2024）要点
【摘要】 躯体症状障碍（SSD）为DSM-5中的疾病诊断名称，其在综合医院门诊检出率较高，SSD患者日常功能显著受损，因反复就医导致社会医疗资源浪费。中华医学会心身医学分会躯体症状及相关障碍学组组织了来自全国的临床学科专家，经过系统的文献检索和分析，并通过会议讨论，基于循证医学证据，以及结合专家的经验提出了本共识。SSD的提出在一定程度上弥补了既往对非器质性躯体症状的诊断中过分强调精神-躯体二元论的不足，提示临床各科医生应当关注患者的心理行为特征，全面评估生物-心理-社会因素，警惕其他精神障碍和躯体疾病的共病，将心身整合的医疗理念贯穿于接诊及治疗全过程，高度重视医患治疗同盟的建立，遵循多学科协作分级诊疗原则，并根据人格特征、文化背景因素针对性选择适用的心理治疗技术，结合躯体症状和合并症选择合适的药物。
一、背景
躯体症状障碍（SSD）指患者存在使其感到痛苦或导致日常生活部分功能受到显著损害的一个或多个躯体症状，同
时伴有与躯体症状相关的过度或不相称的异常思维、感觉、认知或行为，或与健康相关的过度情感体验。SSD属于精神障碍诊断范畴，但患者常因多种非特异性躯体症状首诊于临床各科，被诊断为各类功能性躯体综合征，在综合医院门诊SSD的检出率达33.8%。SSD患者过度关注自身躯体状况，而难以接受自己可能存在心理问题，反复求医、过度检查却无法得到满意的疗效，不仅影响个人及家庭的日常生活，也容易引发医师的负面体验，从而加剧医患矛盾，导致医疗资源浪费。
二、方法
三、诊断特征
（一）诊断理念的改变
（二）SSD诊断的信度和效度
（三）SSD与功能性综合征的关系
共识意见1：
SSD在一定程度上弥补了既往诊断中过分强调精神躯体二元论的不足，纳入阳性的心理行为标准，提高了诊断的信度、效度和临床实用性。心身整合的理念和医疗模式正逐渐占据重要位置，临床医生在检查躯体情况的同时需要有意识地评估心理社会因素，将心身整合的医疗理念贯穿于接诊及治疗全过程，尤其是精神心理科医生需要掌握不同的诊断系统进展，及时精准地诊治患者。
四、临床特征
（一）临床症状
SSD患者的躯体症状复杂多样且不具特异性，
严重程度可从轻微功能损害到严重致残状态。躯体症状多与情绪冲突或近期心理社会应激事件有密切关系，与体力劳动、饮食诱发等关联较小。
通常很难查出与躯体症状相关的病理改变，或者病理改变不能解释躯体症状的严重程度，甚至针对潜在病理改变的治疗也不能缓解症状。SSD
患者常伴随情绪问题，尤其是与躯体疾病/症状严重性不相称的“灾难性”想法和思维，以及随之产生的持续高水平焦虑。
SSD患者的患病行为异常，常固执而持续的要求进行医学检查。
（二）患病率
共识意见2：
临床医生应当重视SSD的症状特点，包括非特异性、非器质性的持续躯体症状，与症状严重性不相称的想法和过度的健康焦虑，反复就诊、要求重复检查等不良就医行为，尽早进行SSD的筛查、评估和诊断。
共识意见3：
SSD的患病率目前尚无一致结论，现有文献表明SSD在各级医疗机构、临床各科均较为常见，我国综合医院门诊的SSD患病率为33.8%，SSD不仅影响个人和家庭的生活质量，造成医患关系紧张，还导致医疗资源大量浪费。临床医生需要具备对SSD的初步了解和判断并进行早期筛查，在制定诊疗计划过程中充分考虑SSD的影响。
（三）病因
目前研究显示，SSD
发病受生物、心理和社会多因素影响。
共识意见4：
目前SSD的病因尚不明确，受患者自身认知和不良环境因素的影响，生物学机制主要涉及额叶皮质等脑区的结构和功能改变，建议从心身整合角度理解患者躯体症状背后的心理意义，关注生物心理社会等多因素对疾病发生发展的影响。
五、多学科分级协作诊疗
（一）多学科协作模式
共识意见5：
SSD的治疗应遵循多学科协作分级诊疗原则，基于风险评估、症状严重程度分级实施相匹配的阶梯式诊疗，发挥多学科各自的专业优势，为患者提供心身整合的医疗服务，最大限度地改善功能缺陷以提高生活质量。
（二）诊断流程
（三）评估
共识意见6：
“每日用于处理躯体不适的时间”可作为快速评估指标，如用时3h及以上，建议进一步采用自评量表全面评估，PHQ-15和（或）SSS-8可评估躯体症状负荷，WI-8和（或）SSD-12可评估心理症状负荷，PHQ-15或SSS-8联合SSD-12可筛查SSD高风险人群，必要时可进行诊断性访谈。
（四）共病及鉴别诊断
共识意见7：
鉴于SSD的共病较为常见，且共病精神障碍或躯体疾病的SSD患者的疾病严重程度更高，建议在拟诊SSD的同时考虑是否存在常见共病，包括抑郁障碍、焦虑障碍、睡眠障碍、痴呆、高血压、糖尿病等。
（五）一般治疗
（1）建立同盟：
（2）全面评估：
（3）定期随访：
共识意见8：
建议所有医生掌握心身同治的接诊技术，将心身整合的医疗理念贯彻诊疗全过程，建立共情互信的医患关系是疾病治疗及管理的核心。
（六）专科治疗
共识意见9：
心理治疗是SSD的首选治疗方法，其中CBT是研究证据最充分的治疗方式，正念疗法、STPP、系统式治疗等也具有一定的治疗效果。建议根据患者的性格特征等选择适合的心理治疗方式，开展个性化治疗。
共识意见10：
目前尚无SSD的针对性治疗用药，根据躯体症状和合并症选择合适的药物有助于症状缓解。如躯体症状明显，可对症处理，如合并显著焦虑和抑郁症状，可使用抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药等治疗。临床推荐药物联合心理干预的治疗策略。
共识意见11：
其他治疗方式如中药汤剂及中成药、神经调节干预、活动训练、音乐疗法等可作为补充干预措施，其具有潜在的治疗前景。
（七）预后
共识意见12：
SSD的病程迁延，在治疗过程中需要与患者建立治疗同盟，长期、定期随访监测疗效和不良反应，关注症状相关的心理困扰、焦虑、抑郁和社会背景等影响预后的因素。有必要首先对医务人员以及医疗卫生行政部门管理人员开展SSD诊疗相关的培训，以推进SSD规范化诊治工作的开展。
SSD在各级医疗机构临床各科均较为常见，显著损害患者的日常功能，浪费社会医疗资源。在此呼吁从医务人员培训开始，强化临床医生有关SSD及其共病的诊疗意识，高度重视医患治疗同盟的建立，将心身整合的医疗理念贯穿于接诊及治疗全过程，全面评估生物-心理-社会因素，建立“多学科协作分级诊疗”模式，在共同的临床特征基础上开展个性化治疗。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《躯体症状障碍多学科诊疗专家共识》（2024）编写〕
（本共识刊登于《中华精神科杂志》2024年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2024.2.28
