67.《恙虫病临床诊疗专家共识》（2024）要点
2024-04-13 14:49阅读：
《恙虫病临床诊疗专家共识》（2024）要点
摘要：
恙虫病是由恙虫病东方体感染引起的一种自然疫源性疾病，流行于东亚和东南亚地区，主要表现为发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹。恙虫病早期症状不典型，容易误诊和漏诊。中国微生物学会人兽共患病病原学专业委员会和中国医药生物技术协会生物诊断技术分会相关专家，根据领域相关研究进展和诊疗经验，并参考国内外相关文献与指南，结合我国临床实践与咨询论证，形成本共识。
前言
恙虫病，又名丛林斑疹伤寒、洪水热、日本江河热、恙螨传立克次体病，是一种由恙虫病东方体感染引起的急性自然疫源性传染病，经恙螨幼虫叮咬传播，临床以发热、皮疹、特征性焦痂与溃疡、淋巴结及肝脾肿大为特征，可引起中毒性肝炎、支气管肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、消化道出血及急性肾功能衰竭等并发症，未经治疗的病例病死率可高达30％～70％。近些年来，全国较多地区出现恙虫病疫情显著上升的趋势，局部流行时有发生。由于恙虫病早期缺乏特异性症状表现，且缺乏特异性诊断指标，加上临床医生认知不足，极易误诊和漏诊，一旦发生严重并发症，则病死风险剧增。因此，恙虫病不仅是流行地区公共卫生的严重隐患，还威胁着各地旅游者健康，及时更新临床诊疗共识，对该病的精准防治具有重要意义。
病原学与流行病学
一、病原学
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恙虫病的病原体为恙虫病东方体，归类于立克次体科的东方体属，呈球形或球杆状，大小（0.3～0.5）μm×（0.5～1.5）μm，专性细胞内寄生，革兰染色阴性。恙虫病东方体抵抗力弱，有自然失活、裂解倾向，不易保存，即使在液氮中也仅存活１年左右；对各种消毒方法敏感，如在0.5％苯酚溶液中或加热至56，10min即死亡；对氯霉素、四环素类和红霉素类抗菌药均比较敏感，但能耐受青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素。
二、流行病学特点
恙虫病主要流行于亚洲太平洋地区，尤其东南亚多见。我国自2006年开始重新实施病例网络报告以来，中国恙虫病发病率逐年上升，且分布范围逐渐扩大，目前中国大陆除了上海市和宁夏回族自治区外，30个省级行政区均有本地病例记录，以东南沿海地区多发。恙虫病一年四季均可发病，南方疫源地主要流行于夏季，北纬25°以南的广东地区全年均有流行。北方疫源地主要流行于秋冬季，流行季节与当地优势种群恙螨的最适活动时间密切相关。
啮齿动物是恙虫病的主要传染源。城镇以家鼠为主，农村以社鼠、黄毛鼠为主。兔、猪、猫等也能感染。恙螨被恙虫病东方体感染后，可经卵传给后代，也可成为传染源。
恙螨是恙虫病的唯一传播媒介。地里纤恙螨、小板纤恙螨，是我国最为重要的两大媒介恙螨，也是世界上许多国家和地区恙虫病的主要传播媒介。携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬人类可造成传播。人对恙虫病东方体普遍易感，流行地区居民多经感染而获得免疫，因此以散发病例为主。田间劳作农民、野外作业人员（伐木、筑路工人、地质勘探人员等）、野外训练部队及旅行者等受恙螨侵袭机会较多，更容易发生感染。
临床特征
一、发热及全身中毒症状
恙虫病的潜伏期是４～21ｄ，多数患者在被恙螨叮咬后７～10ｄ出现症状。一般起病急，体温可于１～2ｄ内上升至39～41，最高可达42；多为弛张热型，也可持续发热或不规则热型，发热时间多在７～21ｄ，中位数时间为14.4ｄ；多伴有畏寒、寒战、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐、颜面潮红、眼结膜充血、畏光、失眠等。病程第２周时病情常加重，可出现表情淡漠、重听、谵妄、甚至抽搐或昏迷、颈强直等神经系统症状；也可表现为心率增快、心律失常、心音减弱等心肌炎症状；还可出现咳嗽、胸痛等肺炎症状。少数患者可有广泛出血现象，如鼻出血、胃肠道出血等。危重病例出现严重的多器官损害，心、肝、肾及循环衰竭，还可发生弥散性血管内凝血。病情平稳者在病程第３周后，体温渐降至正常，症状减轻至消失，并逐渐康复。如果延误诊治，患者在第３周后持续加重，并可能在第３～４周死亡。
二、焦痂与溃疡
焦痂与溃疡是恙螨叮咬后局部组织坏死形成的特异性体征，是临床诊断恙虫病的重要线索，可见于70％～100％的患者，多数患者仅有１个，偶见2～3个。恙螨幼虫具有趋汗味特点，因不同性别存在差异，男女焦痂部位有所不同，男性主要分布在会阴部和腹股沟区，而女性多分布在乳房和腋窝区。焦痂外观呈圆形或椭圆形，直径3～15mm，焦黑色，边缘稍隆起，周围有红晕，不痛不痒，无渗液。焦皮脱落后，中央凹陷形成溃疡，基底部呈现淡红色肉芽创面。焦痂偶可不典型，缺少典型黑色外壳。
三、淋巴结肿大
淋巴结肿大，多见于焦痂附近，常明显肿大并伴疼痛和压痛，游离且无黏连，可移动。四、皮疹皮疹，可见于病程第2～8ｄ，一般为4～6ｄ，少数病例可于发病时即出现皮疹或迟至第14ｄ出疹，发生率35.3％～100％不等。
四、肝脾肿大
肝肿大占10％～30％，脾肿大占30％～50％，质软，表面平滑，无触压痛。肝脏是恙虫病最常见受损器官，肝功能受损发生率高达74.2％，儿童发生率较成人高，为77％～96.7％。
五、并发症
并发症有支气管肺炎、脑炎或脑膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性静脉炎、肝肾功能损害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕妇可发生流产。死亡病例多发生于病程的第３周前后。
诊断与鉴别诊断
一、诊断要点
依据流行病学史、临床表现和实验室结果进行综合诊断。在恙虫病流行区、流行季节（夏秋季居多）时，凡是有不明原因突发高热或淋巴结肿大者，应仔细询问病史，考虑恙虫病可能，体检应仔细查看患者皮肤是否有焦痂或溃疡，关注是否存在皮疹、局部淋巴结肿大及肝脾肿大等体征。
二、诊断流程
1.
流行病学史
流行季节，发病前３周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史、草地坐卧史等。
2.
临床表现
2.1 发热
2.2 淋巴结肿大
2.3 皮疹
2.4 特异性焦痂或溃疡
3. 实验室辅助检查
3.1
外斐试验阳性：单份血清OXK效价≥1160；
3.2 IFA
IgM≥12800，或双份血清IFA检测IgM滴度4倍及以上升高；
3.3
针对靶基因56kDa、47kDa、groEL的PCR反应至少２个阳性；
3.4 分离到病原体；
3.5
胶体金免疫层析试验（GICA）中IgM阳性。
三、疑似病例
具备1.和2.1，加2.2、2.3任何一条，且明确排除其他疾病；或无明确流行病学史，在流行季节同时具备2.1、2.2和2.3三项。
四、临床诊断病
例疑似病例加2.4；或同时具备1.、2.1和2.4三项。
五、实验室诊断病例
疑似病例加3.2、3.3、3.4、3.5中的任何一项；或临床诊断病例加3.中的任何一项；或皮疹加三、四和五的任意一项。
六、鉴别诊断
本病应与伤寒、斑疹伤寒、登革热、流行性出血热等疾病相鉴别。
治疗
恙虫病治疗措施包括一般治疗、病因治疗以及对症支持治疗。
一、一般治疗
患者应注意休息，进食易于消化食物，注意口腔卫生，维持水、电解质平衡，减少并发症发生。高热可用物理降温，酌情使用解热药物，但慎用大量发汗的退热药。烦躁不安者可适量使用镇静药物。重症患者应加强观察，及时处置。
二、病因治疗
目前推荐四环素类、大环内酯类、氯霉素和利福平。轻症患者口服抗菌药治疗即可有效，重症患者建议采用肠外途径给药。恙虫病东方体对β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药具有天然耐药性。
三、对症支持
治疗恙虫病合并呼吸、肝、肾功能损害时，常采取抗炎、给氧、保肝降酶以及维持／替代肾功能等治疗。发现呼吸功能衰竭及时使用无创或有创呼吸机辅助呼吸。用人工肝或血液净化方式吸附炎性介质、加快毒素的排泄，可有效促进重症患者的康复。
结语
由于恙虫病早期临床症状不典型，易与其他立克次体、螺旋体、细菌等感染相混淆，同时考虑到多重感染的存在，建议紧密结合实验室检测结果完成最后诊断。近年来，随着分子生物学的发展应用，实时荧光PCR法检测患者血液、焦痂，敏感性、特异性均达到80％以上，二代基因测序技术亦正在成为检测恙虫病的新手段，尤其是对于未发现明显焦痂患者的诊断具有明显优势。治疗方面，首选多西环素口服，重症病例可静脉用药；孕妇或８岁以下儿童可以使用阿奇霉素或罗红霉素；疗程应在发热消退后至少持续3ｄ。同时，注意对耐药病例的观察与总结。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《恙虫病临床诊疗专家共识》（2024）编写〕
（本共识刊登于《中国人兽共患病学报》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2024.2.26
