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打疫苗后仍因狂犬病死亡,只因没做这件事……

2017-07-21 00:13阅读:
​6月20日下午,龙某意外被狗咬伤,当天下午就前往医院急诊科治疗并及时注射了狂犬疫苗,此后又按医嘱注射了3针疫苗,本来该在7月18日注射最后一针疫苗的,但到了7月13日,她感觉左腿发麻,后脊椎有点酸,同时出现尿频尿急症状。17日去医院被初步诊断为狂犬病,18日凌晨因狂犬病、呼吸衰竭抢救无效死亡。
龙某的门诊病历写着“处理:二级暴露:1、清创;2、5U 肌肉注射立即;3、头面部手会阴部免疫低下,注射狂犬病人用免疫球蛋白20 IU/kg。”但是后来有医生从医院了解到,其实龙某并没有注射免疫球蛋白。龙某的死亡是不是因为没有注射免疫球蛋白导致的,要经过相关程序进行调查研究后才能得出结论,但我国的《狂犬病预防控制技术指南》说,国内很多暴露后免疫失败病例,就是因为没有联合使用被动免疫制剂或使用方法不当造成的。
我国1981年和1982年先后报告两起狂犬病动物伤多人的事件,暴露者共58人,重伤者中只注射疫苗的3人都发病死亡了,而及时使用疫苗联合马抗狂犬病血清治疗的26人都存活。2010年报告的一起狂犬咬伤多人面部事件中,只注射疫苗的暴露者发病死亡,而其余暴露者采用联合被动免疫制剂治疗后都存活。所以正确使用被动免疫制剂是非常重要的!
狂犬病被动免疫制剂跟狂犬病疫苗是两种不同的东西,目前国际上狂犬病被动免疫制剂可分为马源免疫球蛋白、马源纯化F(ab')2片段制品和人源免疫球蛋白三种,前两种在我国习惯上沿用“马抗狂犬病血清”的名称。
狂犬病疫苗注射后需要1~2周才能诱导产生抗体,被动免疫制剂的主要作用就是在疫苗诱导产生有效抗体之前,在暴露部位立即提供所需的中和抗体。被动免疫制剂可以迅速起作用,但作用持续时间短暂,而且只能在伤口局部产生抗体,不能使外周循环中的中和抗体水平增高,所以用了被动免疫制剂也要按疫苗免疫程序注射疫苗。
打疫苗后仍因狂犬病死亡,只因没做这件事……
​图片来源:狂犬病预防控制技术指南(2016版)
对于免疫功能严重低下或长期大量使用免疫
抑制剂的暴露者,即使是Ⅱ级暴露,也应联合使用被动免疫制剂。如果条件允许的话,免疫功能低下者在接种后2~4周,应该检测狂犬病毒中和抗体反应,以评估是否需要进行额外的疫苗接种。
发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤都属于Ⅲ级暴露,因为这些部位的神经丰富。
Ⅲ级暴露中的“贯穿”表示至少已经伤及真皮层和血管,临床表现为肉眼可见出血或皮下组织。
被可疑动物抓咬后,如果肉眼难以判断皮肤是否有破损时,可以用酒精擦拭暴露处,如果有疼痛感,就表面皮肤存在破损,但这个方法只适用于致伤当时测试使用。
皮肤皲裂和抓挠等导致的微小皮肤破损如果被可疑动物舔舐的话,也属于Ⅲ级暴露。
除了疫苗和被动免疫制剂以外,对伤口进行冲洗和消毒也很重要,世界卫生组织建议对Ⅱ级暴露和Ⅲ级暴露,要立即或尽快用肥皂水/洗涤液和大量清水冲洗所有咬伤和抓伤处(条件允许的话应该用有一定压力的流动清水交替冲洗所有伤口,每处伤口约15分钟)。条件具备的话还应该使用含碘制剂或类似的局部杀病毒制剂涂抹伤口,比如稀碘伏(0.025%~0.05%)、苯扎氯铵(0.005%~0.01%)或其他具有病毒灭活能力的皮肤黏膜消毒剂。被动免疫制剂应该在伤口清洗后立刻开始注射。
没及时注射被动免疫制剂的Ⅲ级暴露者,在第一针疫苗注射后7天内仍应考虑注射被动免疫制剂;而在第一针疫苗注射7天后,身体已经产生较高水平的抗体(主动免疫应答),这时候再注射被动免疫制剂就意义不大了。
被动免疫制剂要严格按照体重来计算剂量,一次性足量使用,如果所用总剂量不足以浸润注射全部伤口的话,可以用生理盐水稀释至足够供所有伤口使用的量,并使之有效地渗透伤口部位。
伤口处理和被动免疫制剂的注射都是技术活,建议尽量到大一些的医疗机构去。可以到当地的疾控中心网站查找有犬伤门诊的医疗机构。
作者:朱剑笛
联系方式:jandyzhu@outlook.com
参考资料:
1. 女子被狗咬伤后打四针疫苗 仍狂犬病发作身亡. http://news.sina.com.cn/c/2017-07-19/doc-ifyiaewh9686263.shtml
2. 中国疾控中心. 狂犬病预防控制技术指南(2016版).
3. 狂犬病疫苗世卫组织立场文件.

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