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从有招到无招，从牵拉到无牵拉

2017-01-28 20:56阅读：

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从有招到无招，从牵拉到无牵拉
作者：王翔
神经外科牵开器的使用和发展，伴随整个神经外科的发展史。最早的牵开装置是在古希腊希波克拉底时期（Hippocrates），用于在开颅时对头皮和硬膜的牵拉。其后逐渐应用到脑组织，特别是脑深部组织。脑牵开器的使用目的是为了显露病变，维持手术操作的稳定性，解放外科医生的手，同时随着牵开器的进步可以在一定程度上可以降低牵拉损伤。
从有招到无招，从牵拉到无牵拉
图.早期的牵拉装置
神经外科之父，英国人VictorHorsley(1857–1916)以及美国神经外科的开创先驱WillIanKeen(1837–1932)改进了牵拉器，将平面的脑压板（spatula）改进为有凹面的匙状脑压板，这种改进可以降低脑所受压力。这种脑压板也沿用至今。
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图. 匙状脑压板
1905年，奥地利人Franz Weitlaner(1872–1944)发明了第一个脑自动牵开器(self-retaining retractor) （图）
从有招到无招，从牵拉到无牵拉
脑自动牵开器根据固定端的位置分为四种：颅骨固定（10年前还在使用，但有可能造成额外的损伤）；头皮固定（稳定性存在问题，使用很少）；手术床固定（因为方便，现在仍在使用）；头架固定（现在主流）。脑自动牵开器替代术者双手持续把持脑牵开器，使术者双手得到解脱，完成更关键操作，脑自动牵开器成为重要的显微神经外科手术器械。
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图. 颅骨固定牵开器
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图. 头皮固定牵开器
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图. 现在主流的头架自动牵开器，（八爪鱼）

神经外科手术器械的发明创造来自于临床的需要，这在脑牵开器上体现得很突出，也体现神经外科医师先辈们的聪明才智。
但是经过多年临床实践发现，过度依赖脑自动牵开器或者使用不当的话，有可能导致以下的手术并发症：1）一定的发生脑内血肿及脑挫伤的机会；2）牵拉导致的术后脑水肿；3）直接挤压脑皮层和皮层下组织，导致局部脑血流灌注降低，造成缺血性脑损伤。4）因脑自动牵开器遮挡还会造成手术盲区，是肿瘤残留的一个原因。另外脑自动牵开器使用不当还可能直接损伤神经与血管，增加术后并发症。
因此近年来，基于以上原因，无牵拉神经外科手术技术在逐步悄然兴起。Spetzler和Sanai分析223例脑血管病变和颅底病变开颅术，包括眶颧入路、额部入路、乙状窦后入路、半球间入路和小脑幕下入路等，其中90％以上应用无牵拉技术开取代脑自动牵开器，降低因持续使用脑自动牵开器导致脑损伤风险。我国的赵继宗院士也强调无牵拉手术是可以在绝大多数神经外科手术中实现的（除了血管吻合以外）。
我们是从2014年开始应用无牵拉的神经外科手术技术的。使用该技术的初衷是因为，在早期的脑深部肿瘤手术后，在已全力保护正常脑组织的情况下，患者仍有神经功能废损。我们推测发生神经功能废损的根源与使用脑自动牵开器有关，在无意识的情况下造成的牵拉损伤，而深部的牵拉损伤造成的危害往往比脑表面的牵拉伤要严重很多。
在应用该技术的几年内，有以下体会：第一，不使用固定牵开器；第二，深部结构（如胼胝体、穹窿、大脑内静脉及丘脑）的不牵拉比浅部脑组织的不牵拉更重要；第三，手术中仅需要合理的显露，不能为了充分的显露产生过度的牵拉；第四，永远清楚术中牵拉的结构及其功能，并刻意保护之。
无牵拉是一种技术，更是一种理念，当然也是一种习惯。当你习惯了不使用脑自动牵开器以后，一切自然水到渠成。无牵拉神经外科手术的初步成果已发表在2017年1月的《中国微侵袭神经外科杂志》上，可供大家检阅，批评指正。（王翔，刘艳辉，毛庆. 采用直切口和无持续牵拉技术经胼胝体第三脑室入路切除肿瘤. 中国微侵袭神经外科杂志，2017,22(1):18-20.）华西胶质瘤中心也正在全国范围内大力宣传这种有利于脑保护的手术技术。
神雕侠侣中，杨过练习独孤九剑，从重剑开始，然后是木剑，最后可以不依赖兵器，摘树枝为剑。高手对峙，也强调无招胜有招。脑牵开器的发明创造是科学技术的进步，到了一定的程度，又要回归到无脑牵开器的境界，也是对科学规律认识的一个循环。

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