厘清罪与非罪边界：医保骗保行政违法行为与刑事犯罪的界定与实践辨析
2026-01-23 17:03阅读：
李长明，北京资深律师，专注刑事辩护39年。
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作者：虞伟华
医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全规范使用直接关系到广大群众的切身利益，关乎医疗保障制度的健康可持续发展，更关乎社会公平正义与和谐稳定。在医保基金监管实践中，精准区分医保骗保行政违法行为与医保诈骗刑事犯罪，是规范执法司法行为、实现精准追责的前提，也是平衡医保基金安全守护与市场主体、参保人员合法权益保障的关键所在。二者虽均涉及医保基金使用违规，但在行为性质、危害程度、法律责任等方面存在本质差异，尤其在表现形式上的区分，是准确适用法律、落实“行政归行政、刑事归刑事”监管原则的重要基础。
从法律规制体系来看，我国已形成以《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等行政法规为核心的行政监管规范，与以《刑法》及相关司法适用规则为核心的刑事制裁规范相辅相成的医保基金保护体系。两类规范针对不同危害程度的医保骗保行为，设定了差异化的规制路径和责任承担方式，其核心区分在于行为的社会危害性是否达到刑事犯罪标准，是否符合刑法明确规定的犯罪构成要件。
医保骗保行政违法行为，是指各类主体在医保基金使用过程中，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险法》等行政法规，造成医保基金损失或实施骗取医保基金行为，但社会危害性尚未达到刑事犯罪标准的行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，这类行为按实施主体可分为定点医药机构行政违法行为、个人行政违法行为等；按行为性质可分为造成医疗保障基金损失的违法行为和骗取医疗保障基金的违法行为，其表现形式多为局部违规、轻微失信或操作不当，主观恶性较小，或虽有骗取意图但情节轻微、影响有限。
就定点医药机构而言，其医保骗保行政违法行为主要表现为：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等。这类行为的核心特征是诊疗行为本身通常具有一定真实性，违规多发生在收费、诊疗规范执行或医保结算环节，并非以系统性欺骗、长期大量侵占医保基金为目的。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条规定，对这类行为，医疗保障行政部门可依法采取责令改正、约谈负责人、责令退回基金、罚款、暂停相关责任部门医药服务、解除服务协议等行政处罚措施，有执业资格的，还可由有关主管部门依法吊销执业资格。
就个人而言，其医保骗保行政违法行为主要表现为：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；以骗取医疗保障基金为目的，实施上述行为之一造成基金损失，或使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，或通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出等。这类行为多因个人对医保政策不熟悉、侥幸心理或轻微投机意图引发，情节相对轻微，未形成规模化、职业化骗保模式。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，对这类行为，医疗保障行政部门可依法采取责令改正、责令退回基金、暂停医疗费用联网结算、罚款等行政处罚措施。
与医保骗保行政违法行为不同，医保诈骗刑事犯罪是指各类主体以非法占有为目的，采取欺骗手段，骗取医疗保障基金，数额较大，符合刑法诈骗罪等犯罪构成要件的行为。这类行为具有强烈的主观恶意和系统性欺骗特征，行为人的核心目的是通过虚构事实、隐瞒真相的方式，长期、大量侵占医保基金以牟取非法利益，其行为已对医保基金安全构成严重威胁，对医疗保障秩序造成破坏性影响，社会危害性达到了需要刑事制裁的程度。
从实践表现来看，定点医药机构的医保诈骗行为，通常以虚假诊疗为核心手段，通过系统性伪造医疗服务场景、虚构诊疗行为，实现骗取医保基金敛财牟利的目的，具有明显的组织性、规模化特征。其典型表现为脱离真实诊疗需求，人为制造虚假的就医、诊疗、用药记录，将本不属于医保支付范围的费用纳入医保结算；或通过夸大病情、虚构病症、伪造病历、检查报告、处方单据等资料，虚构诊疗项目和用药清单，通过医保联网结算系统骗取医保基金；或与参保人员、药贩子串通，伪造诊疗记录和处方，开具远超临床需求的药品，为药品转卖提供便利并违规结算医保基金，形成完整的骗保链条。这类行为已超出行政违规的范畴，属于系统性、有组织的诈骗犯罪，应依法追究刑事责任。
个人的医保诈骗行为，通常表现为以虚假就医、购药为手段，通过骗取医保基金支付的药品、医疗服务转卖变现，牟取非法利益，具有明显的投机性、职业化特征。其典型表现为故意虚构病情、伪造就医资料，冒名使用他人医疗保障凭证就医购药；或利用自身参保资格，超量开药、重复开药，将骗取的医保目录内高价药品、紧俏药品转卖给非法收药人员赚取差价；或专门收集老年群体、残疾人、慢特病患者等参保人员的医疗保障凭证，在未取得真实授权的情况下，批量冒名就医购药、套取药品后转卖牟利，形成职业化骗保模式。需要注意的是，参保人员个人账户按照有关规定为配偶、父母、子女等近亲属支付个人负担的医疗费用或药品费用，不属于冒名就医、购药范畴，不应认定为违法犯罪行为。
准确区分医保骗保行政违法行为与医保诈骗刑事犯罪，核心在于把握三个关键维度：一是主观方面是否具有非法占有医保基金的目的，且该目的是否明确、强烈，是否以长期牟利为核心导向；二是客观方面是否实施了系统性、规模化的欺骗行为，是否存在虚构诊疗服务、伪造关键资料等全链条造假情形，而非局部违规或轻微操作不当；三是危害后果方面，骗取的医保基金数额是否较大，是否对医保基金安全、医疗保障秩序造成严重破坏，社会危害性是否达到刑事犯罪的追诉标准。
从监管执法实践来看，精准界定两类行为的性质，对于规范监管执法、实现宽严相济、守护医保基金安全具有重要意义。对于真实诊疗基础上的收费违规、诊疗规范执行不到位、短期轻微冒名使用凭证等行政违法行为，应严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等行政法规，通过行政处罚、信用惩戒等行政手段予以规制和纠正，充分发挥行政监管的日常性、预防性作用；对于虚构诊疗场景、系统性造假、职业化转卖药品等严重骗保行为，若达到数额较大标准，符合刑法诈骗罪构成要件的，应依法追究刑事责任，严厉打击此类严重危害医保基金安全的犯罪行为。
同时，在医保基金监管工作中，应坚持行政监管与刑事制裁有序衔接、各司其职的原则，既要通过完善行政监管体系，细化违法情形认定标准、强化行政处罚力度、健全行业信用惩戒机制，实现对一般医保违规行为的源头治理和日常规范；也要严格遵循罪刑法定、证据裁判、疑罪从无等刑法基本原则，精准适用刑事法律规范，准确认定医保诈骗犯罪的构成要件，确保刑事打击范围适当、定罪量刑准确，避免罪与非罪混淆。
综上，医保骗保行政违法行为与医保诈骗刑事犯罪并非简单的情节轻重之分，而是具有本质区别的两类行为，其表现形式、主观恶性、危害后果和法律责任均存在明确界限。唯有精准把握这种界限，严格依据法律规定区分两类行为的性质，规范适用行政规制与刑事制裁手段，才能既有效守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医疗保障基金安全与医疗保障秩序，又依法保障定点医药机构、参保人员的合法权益，实现法律效果、社会效果的有机统一。
