大卫：DRG付费与DIP付费比较研究
2022-04-29 22:10阅读：
1988年，中国便开始进行DRG研究；2016年，《医疗保险杂志》在昆明和北京、沈阳、太原、南京、广州6个城市组织开展了探索研究；2019年，国家医保局在全国范围内组织30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点。目前这30个试点城市全部开展了实际付费工作。
在组织开展DRG付费试点的同时，国家医保局从2020年开始，还在全国的71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，这就是我们常说的DIP付费试点。DIP改变了以往我们给具体的医疗机构设定总额指标的工作方式，实行区域医保基金总额控制，住院按病种分值进行付费。目前71个DIP试点城市已经全部完全了预分组工作，并于去年内实现了实际付费。
据国家医保局医药服务管理司司长黄华波在2021年6月7日国务院政策例行吹风会上介绍，全国目前开展DRG、DIP试点的省市大概超过了200个。
历经三十余年，从前期探索，到顶层设计、模拟运行，再到实地操作，
DRG和DIP付费改革终成大势。与此同时，有关DRG和DIP的许多问题仍然萦绕在人们心中。譬如，有了DRG，为何还需要DIP？这两者有何相同和不同的地方？下面，我就给大家作个初步的介绍，主要讲三个方面的问题：一是基本的概念、理念；二是DRG与DIP付费的异同；三是DRG付费、DIP付费优势比较。
一、基本的概念、理念
（一）关于DRG付费
DRG （Diagnosis
RelatedGroups）是一种以疾病诊断和手术操作为主要分类轴的病例分类体系。它主要根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症等因素，按照临床过程相近、资源消耗相近、医疗费用相近的原则，把各种病例划分为有限的组别（通常在600－1000
个之间），然后决定应该给医院多少补偿。
DRG中的每个组别，都有既定的、清晰的边界，因而每一个DRG组都可以给定一个反映其特征的参数（即权重），来表示各个特定的组别在整个病例分类体系中的相对于其他组别的临床技术难度和资源消耗程度。从支付的角度看，DRG权重即为病组的“相对价格”。
在实施DRG付费时，除了明确每个DRG的权重之外，还要确定“费率”，也即单位医疗服务产出的价格，从数值上表示，它是DRG权重的价格。DRG费率的测算过程，一般由医保经办机构先确定当年DRG覆盖病例医疗费用的总预算，然后基于历史数据预测当年DRG覆盖病例的总权重数，而后再用总预算比上总权重数得出费率。费率确定后，某个住院病例的价格就是这个病例所在DRG的权重与费率的乘积。
必须明确的是：DRG分组由粗到细，按照MDC（主要诊断）－ADRG（核心疾病诊断相关分组）－DRGs的三层逻辑来分组。“多病一组”或“多操作一组”，组内差异较大。每个组别包含了主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等，同时被赋予了难度系数和相对权重，即医保付费单元。
必须强调的是：DRG须以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，结合手术操作将其不断细化，按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合。
2016年来，全国各地开展DRG付费改革的积极性不断高涨，各种DRG分组器版本频出，为“一统江湖”，防止各地自行其是，2019年10月，国家医疗保障局研发出标准的DRG分组方案——国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS－DRG）。CHS－DRG将疾病分成了26个主要诊断大类、376个核心DRG和618个细分组DRGs。在实际操作过程中，允许各地有所不同。具体以CHS－DRG为主，以实际情况为辅，可以根据各地患者的个体差异最终细分为600－800个DRGs，以满足统一标准下的差异化需求。
DRG分组，体现了对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，有利于发挥医保支付的激励约束作用。
但从统计学的角度来看，若要实施DRG，则需要做到信息来源上统一格式、医疗资源消耗上统一度量、疾病编码上统一水准、统计学方法上统一标准，此外，还要在支付标准的制定和临床诊疗规范的建立等方面做到统一。面对这样的要求，我国目前许多地方都难以办到，这才有了DIP付费试点的全面推行。
（二）关于DIP付费
DIP（BigData Diagnosis-Intervention
Packet）付费，按照江浙一带的说法，叫基于大数据的病种分值付费，是在单病种付费的基础上，运用大数据技术发现疾病与诊疗之间的内在规律与关联关系，再根据数据特征对比较稳定的住院病种进行分类，并将区域内每一种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗的均值进行比对，形成DIP分值后，再结合分值支付标准及区域内所有医疗机构的总分值，对医院进行补偿的一种付费方式。
这种付费方式，主要针对的是单病种付费存在病种覆盖范围有限、不易推广等问题，而利用大数据技术对单病种付费方式进行升级换代之后形成的一种的付费方式。与DRG一样，精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例也不宜纳入DIP付费。
推行DIP付费，能够客观反映疾病严重程度、治疗复杂程度、资源消耗水平和临床行为规范。特别是相比于原先对每个医院实行总额限制，升级为在区域内对所有定点医疗机构进行总额控制，能够有效提高医院的服务积极性，让医院放开手脚干活儿；能够促进医院之间根据各自的特长、比较优势、专科发展方向形成专业的分工和良性竞争，从而形成科学合理的分级诊疗模式和分工协作的资源布局。
但DIP付费机制能否发挥作用的一大前提是医疗机构能够优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬。当医疗机构不能主动缩减规模甚至退出市场时，也即市场呈现出“优不胜，劣不汰”的局面时，付费机制就难以发挥作用。同样，如果医疗机构内的薪酬安排不能打破
“论资排辈、平均主义、吃大锅饭”的现象，新的医保付费方式也难以有效发挥作用。
为什么这样讲？因为实施DIP付费，对于相同的病种，不同级别医院获得的分值是一样的。相比之下，低级别医院的人工等各方面的成本更低，利润更高，比高级别医院更有竞争优势。在新的竞争格局下，一些原来既追求疑难杂症和专科治疗，又借助自身病床多、医务人员多承接常见病、多发病治疗的大医院，便有可能会因为成本问题面临部分业务被市场淘汰的局面。举例来说，三甲医院规模大、业务覆盖广，按照同病同价的标准，因为缺乏成本优势，便有可能在一些常见病、多发病及普通门诊上被专科医院及一、二级医疗机构挤出市场。
但在具体的实施过程中，人员分流根本不可能成为公立三甲医院的选项。在这种情况下，他们会以自身技术高、服务质量好为由要求同样的服务获得更高的医保付费，即使在这些科目中不同机构的服务质量并无显著差异，而医保管理部门和其他医院又不可能答应他们的要求。因此，推行DIP付费，从长期来看，最大的阻力主要来自于公立三甲医院。这也是上海在三甲医院推行DRG付费、在二级以下医院推行DIP付费的主要原因。
二、DRG与DIP付费的异同
（一）相同的地方
第一，改革思路方面
DRG、DIP本质都是一种疾病组合技术：都是以出院患者信息为基础，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体体征如年龄、并发症和伴随病等影响因素，将疾病复杂程度及费用相似的病例进行归类，并对归类后的病种或病组设置不同的支付标准（即分值或权重），从而实现对不同资源消耗、不同难易程度的医疗服务进行精准支付。
第二，制度设计层面
一是改革的目标相同：都是以实现医、保、患三方共赢为目标，即通过提高医保基金保障绩效，提升医保科学化、精细化、规范化管理服务水平，确保医保基金安全可持续；发挥“经济杠杠”作用，调节卫生资源配置总规模、结构，引导医疗机构管控成本，推进医疗费用和医疗质量双控制；让患者享受适宜的医疗服务，减轻疾病经济负担。
二是适用范围相同：都是定点医疗机构的住院付费结算，未涉及收费端（定点医疗机构对病人的收费）的改革，收费端仍实行按项目收费结算。
第三，实施技术层面
一是实施条件和数据要求基本相同。均要求统一基础代码，使用统一、规范的《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD－10医保V1.0版）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD－9－CM3医保V1.0版）》；历史数据中采用的国标版、临床版代码，要完成与医保版疾病分类与代码、手术编码的映射与转换，以保证标准一致和结果可比。
略有不同的是，DRG的实施条件和数据要求较高。比如DRG实施的基础条件包括信息系统、病案质量及人员管理等多方面，要求试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年完整、规范、标准化的医保结算数据；具备安装DRG分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRG分组器互联互通，以保证数据传输的及时性、完整性和准确性。
相比之下，DIP实施的基础条件相对简单。主要集中在医保结算清单质量、组织管理等方面，要求试点城市具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础条件，并在此基础上开展医保结算清单、医保费用明细表等质控；基于国家DIP分组标准，医保信息系统可在少量改造的情况下实现与DIP系统的兼容，主要改造软件系统的数据接口。
二是二者付费的基本原理都是一致的，即：疾病越严重、治疗难度越大、资源消耗程度越高，分值或权重就越高，所获得的支付费用也越高，两者的区别在于疾病分类方式和计算方式的不同。而且相对权重（RW）与分值测算的原理也相同，都是基于历史费用数据，按照病组或病种相对于全口径病组或病种的费用水平，计算病组费率或病种分值。
三是都要针对医疗服务供给方可能采取的不当应对，进行有效的监管和考核。如在支付标准测算中，若支付系数与医疗机构级别强关联，则易导致医疗机构级别越高，分值（权重）越高，支付额度越多，从而存在进一步固化大医院虹吸患者就诊现状的风险。另一方面，无论DRG还是DIP，均存在医疗机构分解住院、高靠分值、推诿病人、低标入院、择机出院、住院成本向门诊转移的风险。
四是都要建立结算机制，制定结算办法和年终清算、以及月度预付等办法。
（二）不同的地方
一是付费设计的立足点不同
DRG采用目标控制法，从医学理论出发，收口于数据分析，每一组都严格遵照从解剖系统，到疾病治疗方式，再到病案个体特征的分层逻辑；坚持“同病同操作”，充分发挥医保支付的激励约束作用，不断激发医疗机构控制成本的内生动力，在保证治疗质量的前提下，优先选择资源消耗低的治疗方法。
DIP则是基于客观的大数据事实，采用现实控制法（即病种“存在即为合理”），利用大数据对不同地区、不同时期、不同医疗机构的行为进行分析和引导，侧重于以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，通过对不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式的导向作用。
二是分组的方式不同
从内涵上看，DIP本质上与DRG一样，作为一种病例组合技术，都是对医疗机构住院病人进行分类，按疾病诊断和操作进行病例分组。两者的分组规则、原理、编码、方向一致，数据来源和标准也一致，分组和付费标准的测算基础、测算方法没有本质的区别（有人甚至说，DIP是DRG的变体）。但在具体工作中，二者的分组还是有明显的不同。
DRG分组由粗到细，按照MDC－ADRG－DRGs的三层逻辑，强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，结合手术操作将其不断细化，按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合，具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点，一般不超过1000组。
DIP分组由细到粗，以三级至一级目录递进的方式建立支付病种表，二级目录约3000组，三级目录共计16000组。强调对临床客观真实数据的统计分析，通过对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类，按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组，具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点。
总体看，DGR、DIP分组都遵循“病例组合思想”、“医疗资源消耗相近、临床诊疗过程相似”这两个分组大原则，不同之处在于，DRG主要依靠临床专家来主观分组，DIP主要依靠医疗大数据来客观分组；DRG分组过程是以治疗方式为轴心，有机叠加主要诊断和其它诊断（并发症），充分考虑了病例的治疗经过和医疗资源消耗程度（即临床实践），而DIP则以主要诊断的亚目或类目为轴心，只考虑主要诊断，由下向上聚类分组。两相比较，DRG更符合临床实践、诊疗过程和医疗资源消耗程度，而DIP的好处是能最大程度涵盖海量病例。
三是基础数据要求不同
无论是DRG还是DIP，两者在分组方案制定、支付标准测算和正式分组结算的数据依据都是医疗保障基金结算清单，数据源相同，但双方对数据质量、信息系统改造以及数据质量改进方式又略有不同。DRG对数据质量、信息系统改造、管理和技术水平要求较高，国际上试点周期一般在3－5年以上。这也从侧面反映出DRG的正式运行需要数据质量“一步到位”。而DIP则可以接受“循序渐进”。
从当前实施DIP付费试点的地方来看，由于历史大数据存在太多的“错误”或“水分”，DIP落地常分成两步走：第一步仅基于主目录，即主诊断+主操作+病例数进行落地，不考虑次要诊断、肿瘤转移、放化疗及离院方式等因素，故对数据质量要求较低。第二步则需加入对第三层辅助目录（即并发症/合并症、肿瘤分化程度、病情严重程度、病情转归变异等情况）的考量，对次要诊断填写要求较高（迄今为止，我还没有看到哪个城市发布了DIP辅助目录库。原因很简单，主要是因为其他诊断数据质量太差太不规范，难以量化成CCI（也即医学顺势指标），而且缺少既懂医疗又懂数据的稀缺型人才）。
因此，信息化水平较差的地区可以率先开展第一步，待基础数据质量得以提升后，再对病种进行细分更新。这样，支付方式改革的进程就不会受到数据质量的制约，这也是一些专家为什么说DIP改革更具普适性、更“接地气”的原因。
但需要注意的是，实施DIP
