中国临床营养现状

2011-07-30 12:55阅读：

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我国现代临床营养支持始于1960年代，长于1980年代，成于2000年代。半个世纪以来，我国临床营养事业从无到有，从有到多，从多到好，从普及到提高，从推广到规范，取得了一系列骄人的成绩，突出表现为：
1.由轻到重：越来越多的临床工作者认识到营养的重要性，认识到患者营养状态及营养支持对患者临床结局的重要影响，由轻视营养支持向重视营养支持转变，营养支持的观念空前提高；
2.由外到内：肠外营养自诞生之日起就被视为高级营养支持方式而风靡一时，临床医务人员以能够开展肠外营养为荣耀。但是，在大量使用过程中人们逐渐发现了肠外营养的一些弊端。同时，人们对肠道的重要性有更加清楚的认识。于是，目前临床营养支持的方式已经由肠外营养崇拜向重视肠内营养转变；
3.由高到低：深静脉、高营养曾经是教科书的教义，是临床营养支持的金科玉律，主张高热卡营养支持。但是，人们在实际工作中发现，高热量不仅造成浪费，而且加重机体的代谢负荷，反而不利患者的康复。所以，目前营养支持的热卡量由强调高热卡（≥35Kcal/kg/d）向允许性低热卡转变；
4.由深到浅：脂肪乳剂的发明改变了葡萄糖一统天下的格局，糖、脂肪双能源概念的提出与应用避免了单纯应用高渗糖的弊端，全营养液渗透压的这种变化使肠外营养支持的途径由深静脉向浅静脉转变，由中心静脉插管向外周静脉置管转变；
5.由少到多：无论肠外营养、还是肠内营养，营养支持可供选择的产品由少到多，空前丰富，更好地满足了患者的不同需要；营养产品的功能也由单一的营养支持发展到提供营养、调节免疫与治疗疾病兼备。
6.由单到混：早年的肠外营养以单瓶输注为主。在营养支持的实践中，人们观察了单瓶输注的局限性，体验了混合输注的优越性，并发明了多腔袋，于是肠外营养输注的方式由单瓶输注、多瓶输注、向全合一（all-in-one, AIO

）输注转变；
7.由晚到早：营养支持的时机由晚向早转变。手术后肠内营养的时机由传统的等待肛门排气向手术后早期（4-6小时）转变，强调早期肠内营养。早期肠内营养的主要目的在于维持肠道功能，肠道喂养越早，应激反应越小。对营养不良的患者，入院早期（3天内）营养支持（包括肠外、肠内）与延迟（1周）营养支持相比，患者临床结局改善更加明显；
8.由大到小：我国早期的临床营养支持仅仅局限于北京、上海、南京等地几家大型教学医院，但是目前已经形成燎原之势，可谓遍地开花。临床营养支持的应用与实施由大城市、大医院走向小城镇、小医院；
9.由分到合：曾几何时，我们在宣传营养支持时总是对立地对待肠外营养、肠内营养，相互对抗，内外不和。目前，我们已经认识到：肠外营养与肠内营养是相互依赖的互补体。由强调肠外营养、强调肠内营养向联合肠内、肠外营养转变；由强调独立应用TPN（全肠外营养）、TEN（全肠内营养）转向PPN（部分肠外营养）＋PEN（部分肠内营养）的联合应用。
10.由后到前：临床营养支持曾经被视为可有可无的东西，随着认识的提高，临床营养科已经由隶属于医院后勤部门的辅助科室变为临床核心科室，营养支持成为临床治疗的重要组成，营养由营养支持向营养治疗转变，临床营养也由医院的台后走向台前。

尽管如此，我国临床营养支持事业仍然面临严重的挑战，困难重重，问题多多，主要表现在如下五个方面：
1.发展不平衡：我国临床营养事业呈现出明显的地区差异、城乡差异、科室差异。总体上说东部地区好于西部地区，城市好于乡镇。同一所医院内部，外科、ICU好于其它科室。
2.行为不规范：从营养支持对象的选择、营养支持处方的开立、营养液的配制、营养支持的实施、营养支持的监测、营养支持疗效的评价等一系列行为与过程都有待进一步规范。作为评价患者营养状况的基本参数如BMI、身高在绝大多数医院均无记录。
3.标准不统一：营养科建制、人员配备、隶属关系，营养支持对象的选择、营养支持的疗程、医疗保险对营养支持的覆盖范围等多方面缺乏一个省市、乃至全国统一的标准。
4.应用不合理：我国临床营养支持现状的一个特点是应用不足与应用过度并存。营养支持的实施受医生知识水平及主观意识影响较大，与患者的社会经济状况密切相关。没有更好地体现患者的实际需要。
5.认识不充分：仍然有相当多的医疗管理部门、临床医务人员对临床营养支持的重要性认识不足。医学营养教育没有得到医学院校的应有的重视。

为了解决上述客观存在的问题，使我国临床营养支持事业在健康、合理、规范的轨道上迅猛发展，笔者认为应该落实四个“强化”：
1.强化营养教育：医学院校的所有专业都应该开设临床营养课，增加临床营养课程的课时数量，将临床营养作为单独的课程进行教学，从而提高医学生的营养基础知识。这是解决问题的首要措施。
2.强化指南学习：在蒋朱明教授的带领下，中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家编写了我们自己的临床营养指南，我们应该大力推介，认真学习，在实际工作中应该强调学指南、用指南。
3.强化路径执行：我国卫生部正在组织专家编写不同疾病的临床路径，营养支持也应该如此。营养支持的应用应该提高到与抗生素使用同样的地位，从而进行规范管理。认真制订营养支持的临床路径与各种操作规范，并在实际工作中严格依法执行。
4.强化营养研究：我国临床营养支持受欧、美、日影响较大，总体上是跟在他们后面走，缺乏自己的成果。尽管临床实际使用量很大、很多，但是，我们从中提炼出来的有用数据与资料却很小、很少。因此，在规范、合理应用的同时，加强临床营养研究势在必行，意义重大。

后记：本文是应《广东医学》杂志编辑部邀请编写的一篇述评，并非纯粹的专业学术论文，为个人之拙见，不求认同，但欢迎批评与讨论。博文写成后自己反复阅读，进行了多次修改，今天（8月7日）再次修改。

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