孕妇营养素补充剂的选用原则
2014-07-15 17:01阅读：
孕妇营养素补充剂的选用原则
（南京医科大学公共卫生学院 汪之顼）
孕期膳食营养的重要性已被广泛重视，但许多人在如何安排孕期膳食，如何确保孕期营养方面仍然面临不少的困扰。孕期妇女如何选择和使用营养素补充剂当属其一。
对这个问题，我们首先需要讨论什么是营养素补充剂和为什么要选择营养素补充剂，之后明晰营养素补充剂的选用原则。
一、孕期营养需要的特点
为支持胚胎和附属组织器官生长以及维持良好保妊娠生理环境，孕期能量和各种营养素的需要量都比非孕期有明显的增加。但总体来说，孕期营养素需要量增加幅度高于能量需要量增加的幅度，这也就意味着孕期需要调整膳食结构，比非孕期要多食用高营养素密度食物。如果简单地通过增加食物摄入量来增加营养素摄入，很容易造成能量摄入过多，导致体重的过多增长。平衡膳食是孕期营养保障的主要途径，也是最安全、经济的营养途径，应是孕期优先追求的营养保障方式。合理的膳食安排也完全可以满足孕期营养的各种需要，但某些营养素如钙、铁、维生素A、DHA等的充分摄入可能面临较大挑战。如果由于主客观原因，不能或难以落实良好的平衡膳食，选择适当的营养补充剂，弥补膳食中某些可能摄入不足的营养素，也不失为一种简便、有效、甚至是必要的营养补充方式。
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二、膳食营养素摄入量的目标
那么如何判断膳食中哪些营养素的摄入量是足够的，哪些是可能不足和欠缺的？对这个问题，我们需要了解膳食营养素摄入的目标。这对把握营养素补充剂的使用是很有帮助的。对比这样的目标，在对日常饮食进行或粗略、或精细的膳食评估后，是否需要营养素补充剂、选择什么样的营养素补充剂，也就不成问题了。
人体每天都需要从膳食中获得一定量的各种必须营养成分。如果长期摄入某种营养素不足就有发生该营养素缺乏症的危险；当通过膳食、补充剂或药物等途径长期大量摄入某种营养素时就可能产生一定的毒副作用。那么，摄入多少营养素才是适宜的呢？实际上，由于消化、吸收、代谢、排泄、生理状况等情况差异，每个人对某种营养素的需要量有高、有低，并不完全一样，是存在差别的。从群体的角度看，人群中的所有人对某种营养素的需要量呈现正态分布（如图1）。基于营养需要的这种规律，营养学上建立了一套“膳食营养素参考摄入量(dietary
reference intakes, DRIs)”来指导合理膳食（见图2）。
在DRI体系中，整个人群中全部个体的营养素需要量的平均值，称为营养素的平均需要量(EAR)。按照正态分布的规律，在EAR水平上，将摄入量水平再提高2个标准差，摄入量达到RNI水平。RNI水平将超过人群中97.5%以上个体的营养素需要量水平，一般就将这个水平作为营养素摄入量的推荐水平，这是预防营养缺乏的最基本水平。摄入到这一水平，绝大部分人的营养需要都会得到满足，但这是一个底线水平。当然，从指导个体膳食的角度，良好膳食中的营养素最好超过这个水平，再有进一步的适当提高，才达到更好的状态。
然而，营养素的摄入量也不是越多越好，过量摄入营养素也会出现中毒的风险。为了避免营养素的过量摄入，营养学上根据相关安全性资料，研究制定了一个安全水平上线：可耐受最高摄入量(tolerable
upper intake level,
UL)。UL的意义是，基于目前已有的研究资料，这一摄入水平一般是安全的，对人群中的几乎所有个体大概都不会存在健康损害。当然，超过这个量也未必一定出现伤害，但风险开始出现，且随着摄入量超过UL并进一步增加时，损害健康的危险性随之增大。因此可见，营养素的摄入量，无论是来自膳食的，还是补充剂的，合计的摄入量应该在RNI水平到UL水平之间，这就是膳食营养素摄入量的目标。
在DRI体系中，还有一个营养素摄入量概念为适宜摄入量(AI)。比如在婴幼儿群体，开展营养需要量研究比较困难，很难得到平均需要量的数据，因而也难以确定RNI。这种情况下，就选择健康和营养状况良好的人群，观察他们通过膳食摄入的营养素的水平，此水平就是一个值得参考的摄入量水平。例如纯母乳喂养的足月产健康婴儿，其营养素全部来自母乳，母乳中供给的各种营养素量就是0-6月龄婴儿的AI值。AI值虽然不能反映出机体对营养素的最低需要的情况，但至少它是一个可以确保良好营养的水平，对指导膳食也具有重要参考价值。对没有制订RNI的营养素，良好膳食中的摄入量应该在AI值水平与UL水平之间。
图1
人群中所有个体对营养素需要量的正态分布
图2
膳食营养素参考摄入量(DRIs)体系
（图中绿色所示的摄入量范围是良好膳食中营养素理想摄入水平，红色所示为存在风险的摄入量范围）
人体对能量的需要又与营养素的需要不尽相同。营养素摄入量可在达到预防营养缺乏的RNI水平之后，可以进一步适当提高，以追求更为充盈的营养，只要不超过UL水平，都是可以接受的。但是人体对能量的需要却没有如此的允许范围，人体摄入能量既不能少，也不能多。能量摄入不足会造成机体消瘦并影响生理功能和劳动能力，能量摄入过量会使肥胖风险增加。在人群中，如图3所示，由于存在能量需要的个体差异，伴随着能量摄入量的增加，在能量摄入不足的风险逐渐下降的同时，能量过剩的风险开始增加。所以，从群体的能量推荐摄入量水平就等于该人群的能量平均需要量。这一推荐摄入水平，也就是我们经常看到的推荐量参考值，对整个群体来讲是合适的，但是对于其中的某一随机个体来讲，摄入不足和摄入过多的概率各占50%。因此，在对个体的膳食指导中，推荐的能量摄入水平仅作为一个总体参考数据，非常有效的个体化评价点是观察体体重变化（或孕期增重的速率）。
图3 膳食能量摄入量与不足和过量风险的关系
（图中绿色所示的范围是理想的能量摄入水平，红色所示为存在风险的摄入量范围）
不同年龄、生理状况的各种人群的平均能量需要量和各种营养素的RNI以及UL数据，可以通过访问中国营养学会网站来了解(
http://www.cnsoc.org/cn/disciplinary.asp?s=4&nid=23),
经过重新修订的2013年版数据也即将于下个月(2014年6月)发布。我国于2013年1月1日开始正式施行了《预包装食品营养标签通则》(GB28050－2011)标准，要求各种包装食品必须标注能量和主要营养素的含量，每一份额食品中含量达到营养素参考值(NRV)的百分比。这是重要的参考信息，应重视利用，进口食品也是如此。这种营养标签规定已经是国际通行做法，只是各国的说法可能不一样，比如中国接受WHO建议称为NRV，有些国家可能成为DV(每日量)或DRV(膳食参考量)。NRV的数据一般参考上文提到的RNI确定，或者直接使用RNI数据。
三.
营养素补充剂和类型
营养素补充剂又称为又叫膳食补充剂，顾名思义，是指为弥补膳食中营养素摄入不足而专门设计生产的一种特殊食品（或接受药品管理的制剂营养制剂），一般是以一种或数种或很多种人工化学合成的或从天然动植物中提取的营养素为原料而加工制成。而实际上，目前常用的营养素补充剂已经突破了营养学的营养素范围，许多尚没有被视作营养素的成分，也已经成为营养素补充剂的补充物，包括各种植物化学物质如大豆异黄酮、类胡萝卜素等，甚至益生菌类成分。
我们目前面对的营养素补充剂有四种形式来源：普通食品、特殊膳食、保健食品和药物制剂。这些来源形式的本质区别是政府监管方式的不同，对补充营养素的目标并没有必然的区别；但在消费过程中可能要受到不同的影响。
普通食品最接近日常消费，如强化了各种营养素的配方奶粉（孕妇奶粉）、强化了维生素A的烹调油、强化了铁的酱油等等；狭义地讲普通食品不能算营养补充剂，但很多营养食品发挥的作用和营养补充剂一样的。特殊膳食和保健食品是政府监管日益严格的食品种类，之所以需要严格监管，是允许它以非常见食品的形式出现。如片剂、胶囊剂、冲剂、口服液等都是药品的常见形式，而不是普通食品应该出现的形式。以这类形式加工的特殊食品对消费者而言，很容易与药品混淆。也有一些营养素补充剂是以药品的生产、销售获得批准，由于监管更严格，品种相对较少。
无论哪一种监管形式下的营养补充剂，按照营养补充的内容可以分类如下：
1、营养强化食品类：选定某种常见的、消费广的食品为载体，加入营养素。孕妇奶粉是一个典型的例子，在普通奶粉中去替换部分脂肪，添加各种维生素和矿物质以及其他营养成分。加碘食盐在普通食盐中强化碘化物，以补充碘的摄入量。铁强化酱油在是酱油里添加铁剂，使普通人通过吃酱油获得铁。这类食物不但可以补充目标营养素，可能往往伴随着能量的摄入，需要作为日常膳食的部分内容对待。
2、能量营养素（蛋白质、脂肪酸和碳水化合物）补充类：蛋白粉和鱼油属于典型的例子。日常饮食中蛋白质摄入不足者，或高消耗性疾病患者需要专门补充蛋白质，但日常饮食较好的孕妇补充蛋白质需要特别谨慎。鱼油或藻油的补充目的是DHA，对于日常饮食中尤其是海产的鱼虾贝消费量不足者（每周不足350克可食部），合理补充是有益的。
3、单一或数种维生素或矿物质补充剂：已补充某一种或少数几种营养素为目的，如钙片、钙维生素D片、铁剂、维生素AD制剂。这些营养素没有能量，或携带一点植物油做溶剂，但数量很有限，对总能量影响不大。鱼肝油是个很好的例子，由于生产历史和药典规定的影响，虽然名称为鱼肝油，但实际上是将工业合成的维生素A和D溶于玉米油等植物油而成，基本不是以鱼肝为原料的鱼肝油，也没有DHA在其中。
4、复合的多种维生素或矿物质补充剂：越来越多的营养素补充剂将很多种（一般四种以上乃至数十种）维生素或矿物质复合在一个补充剂品种内，每种营养素的补充剂量以RNI为参考，一般不会超过UL水平。
5、包含能量营养素和维生素、矿物质的营养包：作为更为简单、全面的临床补充解决方案，营养包针对目标人群或个体，将容易缺乏的营养素设计在一套补充剂品种内，以期实现全面补充。一般含矿物质和水溶性维生素的水溶性片剂，含长链多不饱和脂肪酸（如DHA或α-亚麻酸）和脂溶性维生素的油剂胶囊等。
四.
营养素补充剂选用原则
如何哪一种营养素补充剂，其选用必须在考虑膳食状况的前提下确定，可遵循以下原则：
1、合理安排的平衡膳食有可能完全满足孕期营养的各种需要，营养补充剂并不是非用不可的选择。但合理选择营养补充剂确实有助于减少膳食面临的营养挑战，如推荐孕期钙摄入量1000mg，单纯依靠膳食则需要500ml以上的牛奶，这些奶量有可能会增加能量摄入过量的风险，适量选择钙补充剂有助于缓解奶制品方面的矛盾。孕期维生素D虽然可以通过增加太阳光照射来解决，但适量补充维生素D有利于减轻晒太阳的迫切性。
2、如果日常饮食安排良好，食物品种丰富，食量充足，宜选择不伴随大量能量的补充剂，如复合维生素和矿物质补充剂，或DHA胶囊；少选基于食物强化的品种或将其作为日常饮食的内容。面临孕期过度增重压力的孕妇，不宜再盲目引用孕妇奶粉。
3、如果日常饮食安排不佳，食物品种单调，如孕期继续工作的职业女性；或者食欲不佳或食量不够，则宜优先选择营养强化全面的孕妇奶粉。以食物为基质的营养补充往往吸收效果更好，也易于做到全面补充。
4、关注多个品种补充时的剂量叠加。复合补充比单独补充更好。复合补充既有利于全面补充，也易于避免多种补充时营养素剂量叠加的风险。同时使用多种营养补充剂时，需要计算营养素补充的总剂量不要超过UL水平。
参考文献
1. 葛可佑主编. 营养百科全书. 北京:
人民卫生出版社, 2004: 31-50.
2. 中国营养分会妇幼分会.
中国孕期、哺乳期妇女和0~6岁儿童膳食指南. 北京: 人民卫生出版社, 2008:7-39.
3. 中国营养学会.
中国居民膳食营养素参考摄入量(Chinese DRIs). 北京: 中国轻工业出版社, 2000:261-280.
4. 中华人民共和国卫生部. 食品安全国家标准:
预包装食品营养标签通则(GB28050－2011). 中国标准出版社, 2011.
5. Shils ME, Shike M, Ross
AC. Modern nutrition in health and disease, 10th edition.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins,
2006:351-371.
本文原发于《妇幼营养学术前沿》杂志，2014年6月（第2期）。
