谈谈孩子的腹泻李杭洲

2016-12-22 19:42阅读：

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大家晚上好，今天继续谈一谈孩子的腹泻问题。进入冬季，上呼吸道感染（感冒、发烧）处于一个高发的态势；同时，孩子上吐下泻这一类病症也处于高发的态势（例如：诺如病毒）。腹泻本来应该在夏季比较多发，为什么在冬季会引起高发的态势？因为这是一种接触传播的感染性疾病。比如诺如病毒，它基本上好发于学龄的儿童，就是比较密切接触的。又因为孩子肠道功能发育不完善，对外界的适应性不强，容易受到病毒感染，受感染之后，表现的症状就比较突出。而诺如病毒是一个自限性的疾病，西医针对这个病毒没有什么特效药。一般去医院后，医生会告诉家长，注意不要让孩子脱水，或者给孩子开些口服的补液盐，然后就让家长带着孩子回家了。经过一段时间，大概七天，孩子的身体自己有一个自愈性，自己就好了。所以，妈妈们不要一看到孩子出现腹泻就慌张，给孩子过度治疗，实属没有必要！这个病不治它也会好，治了反而会干扰孩子正常的反应，所以过度治疗反倒坏了。但并不是放任自流，中医上还是有很多办法来对症治疗，今天就以这个为引题，来谈一谈孩子的腹泻。
孩子的腹泻，分多种类型，可由多种原因导致。就像咱们在《谈谈孩子的外感》中讲的发烧，发烧只是一个症状，也是可以由多种复杂原因造成的，有内因，有外因。腹泻也是这样子的。根据感染性和非感染性分类，腹泻主要分为两类：感染型腹泻和非感染型腹泻。

谈谈孩子的腹泻 <wbr> <wbr>李杭洲

第一类：感染型腹泻，主要包括以下三方面：1、由病毒引起的，比如诺如病毒、轮状病毒（主要在秋季引起腹泻），还有病毒性痢疾。2、由细菌引起的，比如感染了大肠杆菌（餐馆查的主要指标是大肠杆菌），大肠杆菌侵入人类胃肠道引起腹泻；3、寄生虫引起的，比如阿米巴痢疾，一般发生在热带比较多，也属于感染型腹泻。
第二类：非感染型的腹泻，主要包括以下三类：1、婴儿的消化道不完善。孩子刚出生，两个月到六个月，吃完妈妈的奶之后，出现便次增多（有的时候1天拉大便6-10次），但是不伴有发烧，也不伴有精神萎靡，精神很好，只是拉大便次数多，这个时候一定要注意不要去过度治疗。这很可能因为母亲乳汁中脂肪含量比较高，孩子吃了以后，会造成消化吸收不好。孩子的消化道在不断的完善中，孩子是“两有余三不足”，心肝有余，肺脾肾不足，脾不足，包括消化系统不完善，这种情况不属于病态，而是属于生理性的。在这个过程中，不要给孩子吃抗生素，不要去制止它强制它。可能这个时候妈妈们给孩子喝蒙脱石散，使他止泻，这个也是不应该的，应该找出它的原因。妈妈们在哺乳的过程当中，可以采取多次哺乳，每次时间短一点，后面那一段奶水不要给孩子吃的方式。因为乳汁在喂孩子的过程中，前一段水液比较充足，后一段脂肪颗粒比较多，所以后一段可以挤出去，不要给孩子吃。避免因脂肪颗粒过多，孩子不吸收，从而引起的泄泻。这种泄泻，如果去医院检查，在临床上检查大便，一般不会有问题，它只是脂肪颗粒比较多，一般不会有其他的菌球，即使有其它的菌球，也不会高，这是属于生理性的。2、脾胃虚弱。孩子在小时候，有肠胃道的问题没有调整过来，在孩子后来的成长过程中，比如2岁~ 6岁这个期间段，有时候一着凉就会引起腹泻，一般不伴有发烧，可能会伴有阵发的肚子痛，这是由他的肠胃功能失调引起的，这是属于脾胃虚弱这一类型的。3、受了惊吓。比如白天听到了大的响声，或听到了大动静，比如摔碎东西，大人的大吼……这类声音，孩子受到惊吓后，也会引起腹泻，这一类也可以见到发烧，但不属于感染性的发烧。因为动到了肝，肝主惊，惊动肝风了，肝的势力一强，即把它激起来之后，就犯脾。中医上讲“肝木克脾，肝乘脾土”。这种孩子常伴有晚上睡卧不宁、翻身等，大便里一般伴有青色（胆汁的颜色），这是单独的一类，不属于感染型的，也不是生理型的，可以属于情志致病的一种（孩子情志病不多见，惊吓属于一种）。所以，总结一下非感染型的腹泻分为生理和病理，病理属于脾虚。这类因惊吓引起的腹泻，属于肝木乘脾这一类型的。再者，一定要分仔细是感染性还是非感染性的，在治疗上是有不同的。
感染型的腹泻分为病毒、细菌和寄生虫。治疗时，不要轻易的用抗生素。治疗病毒没有特效药，压根儿就没有治病毒的药，病毒有自限性。即使是细菌性感染，一般也不要给孩子轻易的用抗生素。为什么呢？因为孩子的肠胃功能不完善，而且肠道菌群还没有建立和平衡，如果用上抗生素，基本上会造成孩子肠道菌群的失调，有时候会损害他的神经，到了发育的年龄，会影响他的发育，这都是不好的。另外，抗生素是偏寒性的，会造成孩子肠胃道的虚寒，比如会造成肠道淋巴结增生，会经常腹痛。所以孩子腹泻，虽然吃了抗生素之后，这个邪伏下来了，但会造成孩子长时间的腹痛，从小时候就腹痛，一检查，肠部的淋巴系膜上的淋巴结增生（B超可以查出来）。这就是过用寒凉的药物造成的，寒凉药物中，抗生素是一个大的种类。因而，在小儿的腹泻过程中，认清它的病因之后，采用中医的治疗方法反倒比较可行，也是比较安全的。在治疗过程当中，应该以中医为主，西医为辅。西医为辅辅在哪里？辅在补液这一块（比如：口服补液盐）。前面讲过，泄泻要防止孩子的脱水，比如感染性的上吐下泻，脱水是非常厉害的，脱水会引起电解质紊乱，之后会导致孩子体液的丢失，体液丢失之后，就会引起酸碱平衡度的紊乱，造成酸中毒，这种情况会引起孩子的昏迷和休克，有时会导致生命的危险，这是需要大家一定要注意的。另外，妈妈们要做好积极的防御措施，在家里常备一些口服的补液盐（医院大夫开的那种），也可以在家里面自制补液盐，制作方法：用半汤勺的食盐（精细的食盐）、两汤勺的白糖、半升水，混合在一起。孩子腹泻的时候，如果上吐下泻比较厉害，就应该给他辅助一些这类的补液盐，可以很好的防止因为孩子体液丢失过多而产生的危险性。在严重脱水的情况下，也可以采用输液的这种方式。不是说一定要用抗生素治疗，但是西医的补液能及时纠正酸中毒，补充体液，扶助人体营养（正气），这是非常可取的。但一般的腹泻没有这种剧烈程度的反应，上吐下泻不是很严重，这种情况就应该按照如下的分型去采用最初步的用药，基本上都可以治愈。比如，轮状病毒，我原来在刚接触临床的时候，也觉得它非常严重。在学校学习理论的时候，基本上是不接触的，这个病毒是在儿科学的临床教材中才提到的。毕业之后第一次接触临床，就接诊一个小患者，孩子快一岁了，当时是秋天，孩子感染了轮状病毒，上吐下泻，胃口极度不好，体重已经减了很多，看起来很瘦弱，还在低烧的过程当中，发病3-4天，还没有完全好。这时候采用中医治疗，开了一些中成药，孩子吃完药之后胃口好了，烧也退了，见效挺快的。中医可以很好的去调节人体的气机和寒热虚实的平衡，可以避免人体的正气因受到过度的干扰，而受到伤害或者损耗，因而能够迅速使孩子的肠胃道功能恢复。原来一个正常的进程是七天，采用中医治疗之后，可能会缩短为两三天就把病势截住，从而向好的方向发展。那么他到底完全好了吗？它可能病毒还是病毒，还在体内，但症状不表现出来了，这时候就需要人体的正气一点一点的去给他恢复，但是症状已经没有了，不上吐下泻了，不会引起危险性了，这时候就体现出中医的优势。所以在西医没有办法的时候，可以用中医来治疗这方面。
治疗时，还是首先要分型，分型的关键是辨证。上几次课提到的外感、感冒和肺炎，都是贯穿了这样一种思想——即分寒热虚实的进行辨证。中医有八纲——阴阳寒热，表里虚实。表里，表是表症，里是里症，里症就是内症杂病；表症就是外感。

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（一）感染型的腹泻属于外感一类。
在这个过程当中需要针对发烧治疗。这一课可以与《孩子发烧父母怎么办》中讲的结合着学习运用。主要还是要讲究辨证，辨证要有客观指标，即脉证和舌苔。脉需要大夫长年积累，然后才会把握；而舌头，是妈妈们可以去把握的。孩子的舌头淡，舌苔薄白，腹痛，同时又上吐下泻，这种情况就偏于寒。感染同样一种病毒，为什么有的孩子是寒，有的孩子是热呢？这与孩子的体质有一定关系。
1、虚寒型的。
虚寒基本上偏源于身体，这类孩子肠胃功能比较虚弱虚寒，发病的时候，他就会产生一种虚寒之象，同时泄泻和呕吐也伤人体的阳气，因而他就会有偏寒的这种状态。针对偏寒这一类的腹泻，不管是感染型的还是不感染型的，都要以寒来对待。这个寒大家不能一下子就想到附子理中，上一次在答疑过程中，一个妈妈就给孩子服用了附子理中，让我很纳闷，这个孩子的症状是：没有泄泻，没有下痢，没有指征，只是四肢发凉，为什么要给孩子用附子理中呢？这位妈妈当时表述，要护孩子的脾胃。这个思想是错误的!当然，这也不是这个妈妈的责任，是接诊这个孩子的大夫提倡的，让孩子去服附子理中，一看就是理论不太扎实。针对虚寒（即感染性的腹泻），偏于寒性的腹泻应该用什么药呢？向大家推荐特别好的中成药——“藿香正气口服液”（不含酒精的那一种）。为什么是液体呢？液体孩子容易接受。当然这个剂型还有胶囊，也有滴丸，但孩子一般不容易接受。藿香正气口服液味道比较好，但是要强调“藿香正气口服液”不要含酒精的那一种，酒精刺激性很大，孩子也不容易接受。用太极牌的“藿香正气口服液”，基本上能够治疗很多偏于寒性的腹泻（即感染性腹泻）。如果孩子腹痛，可以加一点香连片，香连片也有中成药可以去选择。这两个药可以结合着用，用量方面，“藿香正气口服液”三岁以下1/3支、三岁到七岁半支、七岁以上一支，“香连片”三岁以下一片、三岁到七岁两片、七岁以上三片。这两个药配合使用，对于大部分的感染性腹泻，基本上都能达到一个很好的治疗效果。藿香正气的作用，主要偏于和胃化湿。一般的书上都说，去暑剂是“藿香正气口服液”，其实不是的，它是针对夏天暑季，吃了过多寒冷的瓜果或凉饮之后，造成了脾胃的虚寒，产生上吐下泄的这个症状，可以用“藿香正气口服液”。感染型腹泻也可以用，因为中医并不是分病毒或细菌的类型，而是辨体质的寒热，把体质的寒热调好了，细菌和病毒就会屈服，就制止了发病。把人体的正气给培护起来，人体的正气稳定了，邪气自然就退了。
2、湿热型的。
肠道有湿，湿又能化热，这一类也与孩子的体质有关系。针对湿热性体质的孩子（孩子平时吃肉吃得多，火气也大），感染就偏向于湿热类型的腹泻。在这一类的过程当中，不能用藿香正气，可以用“葛根芩连汤”，现在中成药中有“葛根芩连片”和“葛根芩连颗粒”，这些都可以选用。辨证的指征：舌黄，舌苔黄、厚、腻，孩子有时候有拉不爽的情况发生，便臭（不是泄泻的像清水一样的便），这就属于湿热型的，可以用“葛根芩连颗粒”进行针对性治疗。
所以感染型腹泻主要就分为以上两大类，一类是虚寒型的，一类是湿热型的，需要辨证运用不同的药进行治疗。以前说孩子感冒主要以风热为主，那么孩子的肠胃道呢？因为孩子是“两有余，三不足”，脾胃常不足，所以肠胃道偏虚寒的反倒多。上呼吸道偏热的多，消化道一般是偏寒的多。因而，“藿香正气口服液”的应用范围远远要大于“葛根芩连颗粒”的应用范围。用“藿香正气口服液”加上黄连素（即：小檗碱，黄连的提取物），或者加上香连片，基本上能治疗百分之八九十的腹泻。为什么我会有这种心得呢？因为临床上运用的多。我第一次以这个结合给孩子运用，是用在我的小外甥身上，他在4个月的时候，拉肚子，一天拉六七次，含有那种粘液。那两个月正好是暑假，我放假在家休息，带着去医院，把医院的门都踏破了，真正的体验到就医的艰辛。有时候，门诊排好长好长的队，一听说有一个看儿科比较好的大夫，就立马抱着孩子去了。为此我姐姐累成了腰椎间盘突出，随后几年她那种腰疼都是跟这个有关系。因为孩子常夜不睡，只要肚子不舒服就哭闹，就要抱着，是非常熬人的。因而我也特别特别能够体谅在孩子生病的时候，父母的那种焦急的心情。以至于我最后侧向于中医儿科的研究与治疗，也是与我的小外甥从小有这种疾病的经历有关系。当时，西医在治疗的过程中，用的6542（冬眠灵），吃完药孩子就睡觉，6542是西药，治标不治本的。只是不让孩子哭闹有什么用啊！没治他的本，那时候真是抓耳挠腮，痛定思痛，反思自己为什么解决不了他的这个问题，当时也想到了熬一些中药给他吃，但是灌不进去，到了最后，就想到，以理论来指导一下吧。把“藿香正气口服液”和碾碎的黄连素加在针管里，顺着他的嘴注进去，使他吐不出来。喝了一两天之后，他的大便就慢慢成形了，五六天之后，基本上就好了。这使我非常的震撼，也使我坚信小小的中成药，也能治疗孩子几个月的拉肚子。随后，在治疗孩子的过程中，针对那些因为吃了母乳而消化不良的，用“藿香正气口服液”加黄连素这套方案，或者“藿香正气口服液”加上“香连片”，治了很多的孩子，效果都比较好。加香连片更好一些，因为香连片不是提取物，是中成药。感染轮状病毒的孩子，他的发烧也是用这种方案进行治疗的。同理，在诺如病毒高发的这个时期，孩子只要是有虚寒型脾胃不足或是消化不好，胃口也不好的情况，是不是可以用这种方案去治疗呢？我想是可以的，完全是可以的！这个方案针对孩子消化道的感染，还是比较可取的。孩子虚的、偏寒性的占多数，也就是肠胃功能不调的，可以用“藿香正气口服液”加黄连素，或者加“香连片”进行治疗。如果真的是湿热的指标，可以用“葛根芩连片”。这种方案基本上可以解决孩子很多的感染型腹泻，再辅以西医的口服补液盐，或者自制的补液盐，为这种方案保驾护航，一般在家里就可以把孩子的腹泻治疗好。
但是，在中医上存在一种疫毒痢，现在基本上不多见。症状表现更为突出，孩子的上吐下泻非常剧烈，脱水症状明显，而且会引起脑部感染，遇到这种情况需要非常非常的注意，不能在家里自己处理。这个根季节性和感染性的一个趋势有关系，一般孩子的腹泻，不会是因为这个引起的。另外有一种的可能，但孩子基本上不会得，现在基本上不会得这种病，它是一个剧烈的传染病——霍乱，霍乱也会出现上吐下泻，会死人，霍乱是因为霍乱弧菌感染而引起的，属于甲类传染病，这个提一句就行了，不作过多的探讨。

（二）非感染型的主要是脾虚，孩子从小脾胃没有调整过来。
在治疗过程中，也要分证型，证型也是偏向于虚的多。中医有个剂群——四君子汤剂群，中成药有：“四君子丸”、“六君子丸”、“异功散”、“香砂六君子丸”、“参苓白术丸”，这些都属于四君子汤系列。如何运用呢？孩子舌头是淡的、少苔、平时消化不好、吃饭不多，大便稀（不是泻，泻是一天大概6次到10次，是水样便）、有时候伴有肚子的隐隐作痛、面色萎黄，单纯的胃口不好，胃气不振，这种情况就可以给他用“四君子丸”。“六君子丸”是“四君子丸”加上陈皮和半夏，陈皮可以化痰，半夏也可以化痰止呕。与“四君子丸”相比，“六君子丸”多了健脾化痰的功效，孩子胃口不好时可以使用。孩子的胃口不好、时常的呕吐、大便偏稀伴有腹痛绵绵，可以用“香砂六君子丸”（香是木香，可以行气止痛；砂是砂仁，砂仁可以和胃止呕）。“参苓白术丸”不是儿童剂型，是大人剂型，也可以给孩子运用，为什么呢？孩子如果脾弱了，感冒就会多（因肺脾不足），“参苓白术丸”就是调肺脾之类的。“四君子丸”、“六君子丸”和“香砂六君子丸”只是针对脾胃，而“参苓白术丸”里面含有桔梗（“桔梗上浮兼保肺”，兼有保肺的功能，肺脾同调），在针对脾胃的同时又兼顾肺。孩子因为脾虚，而时不时引起的感冒、流鼻涕，大便稀，可以用“参苓白术丸”治疗，可以健健孩子的脾。“参苓白术丸”的组成中，扁豆、砂仁、山药既可以补脾又可以利湿；桔梗宣肺，再加上人参、白术、茯苓、甘草（四君子汤里面的四君子），可以补孩子的肺脾，孩子的脾胃功能健全了，泻可止，肺气足了，感冒也自然会少了，孩子的抵抗力也会增加。参苓白术丸”也可以治疗孩子因为脾虚而产生的睡卧不宁。睡卧不宁有两种，一种是由脾虚引起的，总想趴着睡，总是扭扭捏捏的；还有一种是闹腾，蹬被子，那是因为孩子有瘀热，可能是由积食引起的，或者是因肝火，这是另外一章，就不能用这个药补脾肺了。今天咱们就不做探讨。
（三）食积性腹泻。
孩子的功能还没发育完全，总是大鱼大肉的吃，有些家长竟然给孩子吃海参，每天一只小海参，这样会造成孩子的内火足，因而造成了积滞性腹泻。为什么呢？因为消化不了，肠道里面是一股湿热之气。这种情况之下必须将消食化积的力量加强。用什么药治疗泄泻比较臭秽这种类型？用“加味保和丸”或者“保和丸”，“保和丸”更好，但“保和丸”现在不容易买到。“保和丸”的组成中有焦三仙（山楂、麦芽、神曲）和莱菔子等，莱菔子是消食导食的好药，我在临床上应用中药开方的时候，也经常运用莱菔子。为什么呢？因为通大便可以利肺气，所以让肠中常清，感冒就少，微邪上受就没有可以依附的了，肺与大肠相表里，就表现在这个地方。这时候一定要给孩子消积滞，保和丸里面的焦三仙加上莱菔子就是这个功效，加上连翘清热，又加上陈皮、半夏和茯苓化痰，整个组方是促进孩子的肺脾之力，又加上消积的功能，还能够行气导滞。因积滞（吃多了）引起的泄泻，症状是：舌红，舌苔黄腻，大便黄、臭秽、稀，这时候清淡饮食，再加上“保和丸”治疗，效果很好。这种状况是实证，不是虚证，不能用“参苓白术丸”。“加味保和丸”是“保和丸”中去掉连翘，加了枳实、枳壳和香附，功效是疏肝理气导滞。孩子有积滞、肚子经常疼、舌苔厚腻、脾气大、情绪波动大、大便臭秽，这些都是由湿热引起的，又加上肝气强，所以要一定要疏肝健脾、疏肝和胃、舒肝消积化食，在这个情况之下，就可以用“加味保和丸”。“保和丸”和“加味保和丸”，虽然只有两字之差，但是它里面的组方差异还是比较大的，可按照上面讲的区别运用。
非感染型腹泻的药在感染型腹泻时可不可以用呢？是可以运用的。感染型发烧，湿热型的，葛根芩连可以针对湿热，但是它不针对积滞，如果孩子有食积，同时又有感染了，是不是可以用“葛根芩莲片”加上“保和丸”（或者加上“加味保和丸”）合用？是可以的。药物是没有定法的，主要是辨清寒热，以寒热虚实为一个主要辨别点，在运用中成药的时候，可以有针对的加减，灵活的进行合方。这里讲的虽然是大纲，但是在大纲的基础上，如何变化灵活的去运用，这是我们需要掌握的。当然这不是短时期内就能够达到的，需要不断的去学习我们的课程，反复的记笔记，之后对照研究，辨虚实寒热，以中医的八纲为一个指导性就可以了。
今天是以孩子的感染型腹泻病（轮状病毒，诺如病毒引起的感染），引起了一系列的讨论。这也是在我看到报道之后而产生的想法，这个课程本来是安排在后面的，今天把它提前了，主要讲一讲，如何去运用药物治疗腹泻，从而达到现在学了就能用上的效果。
课程总结：
1、如果是感染型的腹泻，第一个想到的方案—— “藿香正气口服液”加黄连素，或者孩子伴有腹痛可以加“香连丸”（香连是木香和黄连，木香可以理气止痛，可以和肠）。孩子只要不是偏于食积性的，基本上用这个方法就可以解决。
2、如果是食积型的，运用方案——“葛根芩连片”加“保和丸”。在治疗过程中，药是一方面，饮食也必须要注意，这时候就不能给孩子吃肉，也不能吃甜食，让孩子吃小米粥，小米粥最养孩子的脾胃。本身他是一个感染性，正邪在交争，资助一下资粮就行了，不管好的坏的，不要过度的去用抗生素之类的,全给干扰了，而是要在辅助孩子正气的基础上祛邪气。这和以前讲到的上呼吸道感染是一个道理，把孩子气机通畅的道路打通了，输送资粮的根本性就有了，正气会越来越足，邪气就会越来越衰弱，最终孩子就恢复了。用药两三天，再加上饮食的调整，基本两三天孩子精神就好了，虽然是七天完全好，但孩子两三天已经没有症状，那就是临床治愈了，可以避免去医院后导致二次的感染。
今天主要讲了感染型腹泻、脾虚型腹泻和积食型腹泻，妈妈们可以在临床过程中去运用。针对孩子的惊风，即受惊，这一类腹泻，临床上，运用推拿手法就可以了，可以平肝，可以补脾，还可以运八卦，而且分推阴阳，这些在网络上有，大家可以去看一看，这种腹泻不是太多，但是有时候还是有，这也属于一个类型，大家可以去关注一下。
另外，在《孩子发烧常备柴胡剂》中提到过，用小柴胡的时候，只是偶尔发热，不会兼有泄泻的。但是有一种情况，如果泄泻兼呕了，那是不是可以加小柴胡？同样，可以在藿香正气里面加上小柴胡，这是可以的。小柴胡是否可以加上香连片？也是可以的，主要看孩子的发热类型，如果有往来寒热、呕吐，这个可以运用。但是不作为一个主要的选择，主要还是选择藿香正气，藿香正气有和脾胃、化湿浊、祛寒湿，即调气化湿的这样一种作用，所以孩子腹泻首先要想到“藿香正气口服液”加减。

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