协和张羽：治疗子宫内膜异位症的唯散宁（地诺孕素2mg）上市
2019-12-19 00:20阅读：
北京协和医院-妇科-副主任医师 张羽
2018年12月20日，国家药品监督管理局批准德国进口药物
唯散宁®（2mg地诺孕素片）用于治疗子宫内膜异位症。
2019年5月，我周末看诊的百子湾和美妇儿医院药房已经进药。
截至本文发稿（2019年12月18日），北京协和医院药房还没有进药，不能用医保卡开药，有药后会及时告知病友。
子宫内膜异位症是育龄期女性的常见病，保守估计每十位育龄女性中，就有一位可能遭受该病困扰。
子宫内膜异位症相关的疼痛复杂多样，多数病人表现为进行性加重的痛经，也可能发病初期就表现为非经期疼痛，疼痛可能发生在经前，也可能发生在经后或者排卵期，严重者几乎每天都有疼痛发作。深部性交痛影响性生活，还可能在性生活后持续数日。此外，经期腹泻、肛门坠胀感（痛）也让病人痛苦不堪。诊室里病人经常向我描述，整个盆腔坠胀，就像压了一个千斤重的铁球，恨不得将整个人坠到地上去。
疼痛还可能牵扯到大腿后侧、臀部、腰骶部、大腿根、腹股沟等区域，病人行动无力，身体虚弱，精神疲惫，还可能出现焦虑甚至抑郁，影响女性的社会生活、职场发展、家庭和人际关系。
尽管子宫内膜异位症的发病率高，但公众对疾病的认知度却很低，是延误诊断的重要原因之一。
很多病人不知道痛经是病，直到痛得满地打滚，直到月经以外的时间也开始疼痛，直到性交痛影响夫妻关系甚至离婚、直到排便痛、大便困难甚至便血，直到月经量异常增多整日头晕眼花心慌乏力甚至晕倒在地抢救输血，直到结婚多年生不出孩子才就诊。有数据显示，病人首次出现症状到获得医生的诊断治疗，平均延误时间在7-12年。
此外，专注子宫内膜异位症研究的妇产科专科医生严重不足，很多病人疼痛多年得不到正确诊断，或者被误诊为慢性盆腔炎，长期使用抗生素输液打针中药灌肠等等，医疗花费巨大却不见疗效，求医经历漫长而痛苦。
即使子宫内膜异位症得以正确诊断，如果不能将疾病真相和治疗信息准确传达给病人，不足以让病人产生信任并排除顾虑接受治疗，或者不能很好地解释和处理治疗过程中随时可能出现的副反应，也很难获得良好的治疗效果。
子宫内膜异位症是一种让人头痛的疾病，没有医生的支持，病人很难坚持长期治疗和定期复诊，结果经常是吃药有效，不吃药还疼，病人容易失去信心。
即使专门从事这方面研究的专科医生，在诊疗过程中也面临诸多困难：
1，疾病的发病机制不清楚；
2，除非切除子宫和双侧卵巢，这是一种在育龄期无法治愈的疾病；
3，这是妇产科领域的一种慢性疾病，需要长期管理和随诊。这是一场无法歼灭敌人的持久战，治疗的目的不是治好，而是缓解疼痛症状，改善生活质量，保护生育功能，预防癌变，必要时通过人工辅助生殖技术帮助不孕症病人怀孕。
4，药物治疗并不总是十分有效，停药后症状容易复发。
5，手术很难彻底切除病灶，术后仍有一部分病人无法获得疼痛缓解，仍需长期药物治疗，即使疼痛缓解，为了预防复发，仍需长期的药物治疗。
6，没有一种最好的药物，只有一种最适合的治疗方案。100个病人就可能有100种情形，医生需要结合病人的年龄、症状、生育需求、既往治疗经历、卵巢储备功能以及个人喜好等等，为病人制定一对一的个体化的治疗方案，并对未来和病人做深入讨论和长远规划，需要极大的耐心和充分的诊疗时间。
子宫内膜异位症是慢病，需要使用有效并安全的药物，持续治疗到绝经或者计划怀孕。2019年5月，我参加在加拿大举行的第5届SEUD会议，该治疗指南被反复强调，这也是我在门诊，在新浪微博@协和张羽
在微信公共号@协和张羽 整天叨叨的事儿。
除非彻底切除子宫和双侧卵巢，子宫内膜异位症是育龄期无法治愈的慢性疾病，不是吃几天药就能治好，也不是豁出去做一次手术就能去根儿，一旦被诊断子宫内膜异位症，就像中老年人被诊断原发性高血压或者2型糖尿病一样，需要坚持治疗和长期随诊，合理安排生育计划和生育间隔，并将健康的生活方式（包括情绪、作息、饮食、运动和体重管理）进行到底。
这些话说起来容易，但是深深植入病人的脑海不容易，能够引导其就医行为，就更不容易了。
任何工作只要坚持足够的时间，就会看到效果，所谓“日拱一卒，功不唐捐”。单就“生孩子不能治病，生完孩子还要接着看病”这件事儿，我已经逐渐看到科普小文和门诊唠叨反复叮嘱的价值。这些年，已经不断有在医生帮助下顺利怀孕生子的子宫内膜异位症病人在产后及时返诊。
这是今年6月复诊的病友，在门诊治疗后顺利怀孕分娩，产后复潮，赶紧挂号来诊。我和她讨论了合理的生育次数和生育间隔以及这期间的避孕方式和治疗方案。大家看，粉丝病友关注妇产科医生的微博，互相鼓励，一起健康饮食，健身运动，产后身材恢复得多好。
这个月初，我接诊了一位非常年轻的病人，印象深刻。
她还没结婚，但是痛经严重，做B超发现一侧卵巢巧克力囊肿5cm，当地做了腹腔镜手术，手术后医生让打针，病人特别听话，亮丙瑞林打了3针。
她是我的粉丝，一直跟我学习子宫内膜异位症的科普知识，知道这是一种慢病，需要长期管理，也知道巧囊复发率高，于是仗着胆子和手术医生讨论，希望有后续的维持治疗，预防复发。
医生说不用，让她回家该干啥干啥。
病人问，复发了怎么办，医生说复发了有什么办法，再做手术。
病人还是不放心，又在同一个城市，还是一个不小的城市，具体我就不说哪个城市了，接连看了好几位医生，有医生让她结婚生孩子，可是她很年轻，还没男朋友，咋可能急忙慌地就找人生娃呢？另外几个医生都说，手术做完了，针也打了，就行了，你还要干啥？
病人想既然医生都这么说，那就继续观察吧。
然后，不到一年，巧囊复发了，又长到5cm，而且疼痛症状复发，来月经又和手术前一样痛，医生让她再做手术。病人想，切了再长，长了再切，切完了好一阵子，复发了又疼，这什么时候是头呢？才下定决定来北京看病。
对于做过一次手术的卵巢，再次手术一定要非常慎重，卵巢比鹌鹑蛋大不了多少，切几次就没了，它掌控着女性生殖内分泌激素的分泌和每月一次的排卵，对育龄期女性就像眼睛一样宝贵。
我给她做了药物治疗规划，希望控制囊肿的生长，保护卵巢功能，同时缓解疼痛症状，改善生活质量。如果吃药打针不行，还可以配合囊肿的穿刺硬化治疗，总之，不到万不得已，不做二次手术。
外科手术刀是双刃剑，子宫内膜异位症破坏卵巢，手术刀也破坏卵巢的完整性和储备功能，作为手术医生，一定要管好自己的手术刀：
1，只给最需要的病人做手术。我门诊经常有2-3cm的巧囊病人，非常年轻，没结婚也没生育，而且没有痛经症状，在当地看几位医生，都是一开口就让做手术，这种囊肿是可以药物控制的；
2，在最合适的时机给病人做手术，例如囊肿巨大、内部结构复杂、反复破裂感染、药物治疗无效、生长迅速、肿瘤标记物异常升高、合并不孕症、疼痛控制不满意等等，这个手术时机还要结合病人的年龄、结婚生育计划，绝不是一经诊断就开刀，看到巧囊就开刀。
3，最多只做一次手术，手术后的长期管理和手术过程一样重要，否则术后复发率逐年升高，手术后5年累积复发率可能高达50%。
4，子宫内膜异位症手术是良性疾病中难度最大的，复杂病例的手术难度不亚于恶性肿瘤，一定是有金刚钻再揽瓷器活。刚上手腹腔镜的年轻医生从简单手术做起，子宫内膜异位症不要轻易做，做不好对不起病人的信任和托付，还破坏人家的卵巢功能，看到盆腔深部浸润型的子宫内膜异位症你又不敢动，给人留肚子里了，结果做完手术病人还跟手术前一样疼，术后再不管理病人，巧囊又面临很快复发，病人太惨，所以不好的手术还不如不手术。
虽然子宫内膜异位症的发病机制不清，但是有一点基本明确，它是一种激素依赖性疾病，因此激素治疗有效。很多病人对激素类药物充满恐惧，第一反应就是抗拒，一说到激素，就是长胖和长癌，实则不然。
目前，全世界正规西医妇产科治疗子宫内膜异位症使用的几乎都是激素类药物，包括打针（GnRH-a类药物）、复方口服避孕药、曼月乐、皮下埋植剂以及最新上市的地诺孕素等，安全性和耐受性都不错。
在门诊，我告诉病人子宫内膜异位症诊断明确，下一步首选药物治疗时，病人接茬儿最多的一句话就是：大夫，药物有副作用吗？影响生育吗？
药物有作用，就一定有副作用，宣扬没有任何副作用的药物，通常也没有作用，或者就是假药。
目前协和使用的治疗方案和全球最重要的几大学术组织临床指南完全接轨，所用药物都是率先被准入制度最严苛的美国FDA批准用于临床，再被中国药监局（CFDA）批准引进上市的，基本都是原研药、进口药。
药物的有效性和安全性经过世界知名药厂投资巨大的基础药理研究和多中心、多种族、大样本人群的临床药理试验验证。在医生的处方和指导下合理用药利大于弊，常见副反应多在可接受范围内，严重副作用相对少见。
另外，病人一定要知道这个道理，可能影响生育的是原发病，是子宫内膜异位症，而不是药物，治疗疾病的药物并不毁损病人的生育能力。虽然多数药物在服用期间医生建议病人避孕，而且一些药物本身还有避孕作用，一旦病人有生育计划，停药后都可以在医生指导下适时进入备孕状态。相反，不好好看病吃药，不定期复查，病情加重，就可能真的影响生育了。
临床最常用的药物治疗分以下几大类：
1，以降低雌激素为主的假绝经疗法，俗称“打针”。
打针（GnRH-a类药物：注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球）治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌症注意事项
2，以抑制排卵兼有避孕作用的复方口服避孕药。
避孕药，妇产科医生的手中利剑，治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌症、痛经、息肉、慢性盆腔痛样样行，服药后在不该来月经的时候出血了咋办？，
协和张羽：复方口服避孕药的安全性，如何选择适合自己的避孕药
3，孕激素治疗（曼月乐、皮下埋植剂、地诺孕素等）。
曼月乐，看这一篇就够了
曼月乐和皮下埋植剂都需要专业医生的放置和取出，曼月乐需要放置在子宫腔内，皮下埋植剂需要埋置到手臂上，
具有一定的侵入和创伤性。
唯散宁每片含2毫克地诺孕素，是一种低有效剂量的口服孕激素，建议从月经期第2-5天开始服用，每日一次，每次一片，每天最好在固定时间（上闹钟，晚饭后或者睡觉前），以水送服，一旦发现漏服，需要及时补服。
多项临床研究表明，唯散宁能有效缓解子宫内膜异位症疼痛，缩小子宫内膜异位症病灶，并显示出良好的安全性和耐受性。
一项包括198例子宫内膜异位症患者为期3个月的全球性研究证实，地诺孕素片相比安慰剂具有优效性。此项安慰剂对照15个月开放性扩展研究表明，治疗期间子宫内膜异位症相关的盆腔痛持续改善。一项在252
例子宫内膜异位症患者进行的采用GnRH -a作为阳性对照的研究中获得的结果证实，唯散宁®在疼痛管理的疗效上与“打针”相当。
在临床试验中，唯散宁®耐受性良好，没有低雌激素相关的潮热出汗症状，也不会导致骨质流失。最常见的副反应是头痛、乳房不适，包括乳房肿胀和乳房疼痛。在使用唯散宁
®治疗的最初几个月，最让病人不安的是不规则出血。
和曼月乐一样，不规则出血是所有孕激素治疗的共同缺陷，几乎无法完全避免。随着服药时间的延长，不规则出血的发生率逐渐下降，多数病人进入闭经状态，疼痛缓解，生活质量得以改善。
个别病人可能发生短时间内大量出血，需要急诊就诊，如果造成贫血，需要停药，改换其他治疗方案。
和曼月乐一样，能够让病人坚持治疗，不擅自停药的最好办法不是变着花样的止血，而是医生的事先告知。告知病人服药初期会有不规则出血，只要不是短时间内大量出血，没有导致贫血，可以坚持服药。随着服药时间的延长，出血多能自动停止，逐渐进入闭经状态，闭经也是药物希望达到的治疗目的，闭经对治疗疾病有利，不会对生育力产生永久性损害，停药后平均2个月月经复潮，可以在医生指导下进入备孕状态。
地诺孕素不是避孕药，服药期间需要停用任何激素避孕方法（如口服避孕药），如需避孕，应使用非激素避孕法（如安全套）。
声明：以上文章撰写用于患者教育和科学普及，不代替诊疗建议，药物需在医生指导并开具处方的前提下使用，文章撰写和产品厂家无商业利益相关。
