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如何成为一名合格的内科住院医师

2025-11-16 06:31阅读：

http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/1408709414

在医院内科担任住院医师，是一项极具挑战性的工作。不仅需要迅速掌握各项工作流程，还需了解诸多成文或不成文的规定。作为高年资医师，我在这一过程中遭遇过不少难题，一直期望能将自身的经验与体会分享给新来的同事，让他们不再重蹈我们的覆辙。因此，写下这篇短文，希望能对低年资住院医师有所助益。 一、内科住院医师的自我定位 内科住院医师该如何定位呢？我建议大家不妨放低姿态，这样内心会更为踏实（心理满足程度= 实际收获 / 心理预期）。这并非是阿Q精神，而是社会现实所致。无论何种职业，都存在入门问题。住院医师就如同“初级工”，无论是厨师还是律师，从“初级工”成长为“高级工”大约需要5 - 10年甚至更久，这与我们的成长周期颇为相似。医生的成长期或许更长。不信？想想《实习医生格蕾》第一卷中，外科主任对新来的住院医师说：“你们是实习生，你们无足轻重，你们处于食物链的最底层。”由此可见，在这方面国外和我们并无差异，在医院工作，不讲资历是不现实的。 住院医师的工作繁重且琐碎，但态度必须端正，要对自己严格要求！首先，要遵守工作时间。按照常规，每天早晨必须在交班前15分钟到达病房并查看一遍病人。然而，如今有些低年住院医师进病房的时间比高年医师还晚，这是极不正常的。要是比上级医师还晚进病房，那可真是羞愧！其次，不要挑剔，没有什么“脏、乱、差”的事情是我们不能做或不该做的。许多高年资医生都曾被病人喷过血，都曾为病人倒过尿，有的甚至不止一次地一手搀扶着站不稳的老爷爷，另一只手拿着杯子帮他留尿。不愿给打印机换色带？其实这和安装一套血滤管路有着异曲同工之妙，还能培养细致、耐心的工作作风。谁说换色带就没有技术含量呢？接收病人更不能挑三拣四。上级医师让你接收危重病人，是因为他（她）信任你，而且你能得到更多锻炼。有心学习的住院医师往往会主动要求接收重病人，这就如同“见世面”，见的世面越多，成长就越快，这是一条规律；更何况成功救治危重病人所带来的成就感是无与伦比的！反之，如果上级医师一直不让你接收危重病人或VIP病人，千万别觉得自己占了便宜，相反，很可能你的能力受到了质疑，你需要自我反省了。最后，要快乐地工作！工作中确实时常会遇到不如意的事，但保持心情愉悦并传递给身边的人，你将受益匪浅。不要对前途悲观，更不要怨天尤人，我们的职业是具有成长性的。医生并非吃青春饭，做好临床
工作，努力提升本领，将来必定会有回报。 二、如何与护士相处 护士是我们日常工作中接触最为频繁的群体，与她们友好相处，许多问题便能迎刃而解。 1. 医嘱 处理医嘱一定要准确、迅速，这不仅体现工作作风，也是医护合作的重要环节。有经验的护士能在3天内对所有新来的住院医师作出基本评价，依据就是开医嘱的水平。病房都有规定的取药时间，一般上午、下午各一次。上午查完房后，要尽快开具医嘱，若来不及，至少也要开出重要的药物，如贵重药、化疗药、抗生素等。下午新病人入院，若有特殊药物也应尽早开具。为节省时间，可以先询问病人的既往史并快速浏览门急诊病历，开出长期医嘱和化验单，这样既方便护士，也方便自己。周末通常只有上午半天可以取药，而一般病房特殊药物都没有储备量，开医嘱前最好询问一下值班护士。如果确实需要，向护士说明必要性（以示尊重），请她到药房取药；不要为了一袋口服补盐液就让护士小姐跑一趟（别人的时间也很宝贵），因为还有很多其他选择。应当牢记口服和静脉药物的Bid、Tid、Q8h、Q12h的具体含义。 2. 医护配合 国外教育住院医和医学生时常会说这样一句话：“善待护士——她们也会善待你。不善待护士——她们会让你的生活变成一场悲剧。”这并非夸大其词。住院医师经常需要护士的协助。遇到困难时，应该对护士说“请”。不应对她们摆架子，大家只是分工不同而已。清晨交班前的短短一个小时，大家都很忙碌，如果护士忙不过来，为什么不能帮她们记录出入量、买个早点呢？将心比心，互相帮助，工作就会变得愉快。医护配合中，还需要大家多留意工作中的细节。例如做完心包引流后，主动告知护士小姐引流的压力和引流物的性状、数量，方便她们记录，下次她们也会乐意帮助你。选择口服或静脉给药时，如果没有输液通路，优先考虑口服或肌注，为了用退热药而单独建立一条静脉通路显然不值得。 危重病人更能凸显医护配合的重要性。假设护士向你汇报某个泵入多巴胺的病人血压偏低，恰当的做法是到床旁查看病人、自行调整泵速，血压稳定后告知护士目前的多巴胺剂量和血压。再回到办公室（别觉得自己干的是护士的工作，实际上这样你能更快了解病人对多巴胺的反应，还更节省时间，说不定半小时就能完成）。愚蠢的做法是到病床旁查看病人，然后回来让护士调整多巴胺剂量（难不成我们的手就只会写病历？）。最糟糕的做法是坐在那里不动，也不去病床旁查看病人，只是口头指挥护士增加多巴胺剂量，每隔10分钟向你汇报一次。这样不仅浪费时间，还对病人不利。光动口不动手是干不好临床工作的。大家都是在同一个战壕里并肩作战的战友，应该相互体谅。 3．掌握护理技术 一句话，护士会做的我们都应当会做。我们都曾为病人翻过身、拍过背、换过药、吸过痰、配置过输液泵、贴过电极片、撕过蝶形胶布。看别人做10遍不如自己做1遍，只有通过实践才能真正掌握操作技术。别小瞧这些活儿，会不会干差别很大，眼高手低绝对不可取！举个例子，会吸痰的住院医师就知道万一负压泵故障该怎么办（检查负压瓶的活塞！）。如果不会吸痰，你就不会了解这些细节，万一遇到气管插管时需要吸痰而负压又没有的情况，你肯定会手忙脚乱，轻则被上级医师看不起，重则可能直接害死病人，这可是真实发生过的事情！再举个例子，一个静脉泵持续报警，护士调试了半个小时都没有效果，只好换一个泵，还是报警，上一班医师看了半天也不明白原因。实际上静脉泵的报警标志“OCC”已经给出了提示，OCC是occlusion的意思，说明输液管路堵塞。再一看恍然大悟，原来输液三通是关闭的，这种情况换十个泵也同样会报警。还有一些实用但常被忽视的问题：对于使用机械通气的病人，除了关注呼吸机条件外，还要留意插管型号（同样的压力支持，7#和8#插管的气道阻力明显不同）；呼吸机高压报警，潮气量下降，一定要看看管路的集液器是否已经装满，是否堵塞了管路；静脉泵入药物重要的不是泵入速度（多少ml/hr是没有意义的），而是实际泵入剂量，护士会把浓度写在泵管上，你需要自己计算一下。 4．相互鼓励，相互关心 无论是医师还是护士，抢救危重病人都会很辛苦，值夜班尤其如此。相互的肯定和鼓励会让对方倍感欣慰，医护配合也会更融洽。记得我在重医一院神经内科进修的时候，刚开始学习气管插管总是不成功，失败了好几次，郁闷极了。护士们都想方设法鼓励我，让我感觉非常温暖。如果你收治了一个传染病病人，第二天交班时应告知所有人，抽血或输液时做好自我防护，护士小姐们会心存感激的。有一点值得提醒，不管遇到多么棘手的医患问题，绝不能在病人面前相互指责或埋怨。在任何时候，面对病人我们都代表着整个医院，我们必须团结一心。如果确实需要讨论甚至争论，请到办公室去并关上门（对内交流学习，一致对外应对）。 三、如何配合上级医师 上级医师是病房工作的实际负责人，是所有诊疗方案的直接决策者，他们肩负着很大的责任和压力。但同时我们也应该明白上级医师和住院医生是“一根绳上的蚂蚱”。 1．查房 要认真听取上级医师的查房意见，不管病人是自己负责的还是其他医师负责的。查房时做一些相对紧急的事情，只要是工作需要，上级一般不会有意见，国外也是如此，大家都能理解。但对于新病人和危重病人必须认真倾听，这不仅有助于尽快熟悉病情，也有助于了解上级医师的意图，值班时万一病情发生变化心里能有底。再次强调交班之前的15分钟去查看病人，这一点非常重要。假设病人突然拒绝某项检查或治疗，突然决定今天出院，或者突然病情变化，而你却不知情，等上级医师查房时才发现，就会非常被动。交班时夜班护士和医师汇报的情况，上级医师都会听在耳里、记在心里，回头问你，如果一问三不知，上级医师一定会对你“另眼相看”。 有能力的住院医师可以自己汇报病历、分析病情、拟定处理方案，提请上级医师裁决，总之一定要有自己的见解。不要让上级医师询问诸如：WBC下降到多少，血钾补到多少这样“低级”的问题。查房前“预估”到上级医师可能会关心的问题，主动回答，节省他们翻阅化验结果的时间，这样就能提高查房效率。查房效率提高了，才能腾出更多的时间处理各项工作。每次查房新病人时应该以讲故事的方式“讲述病历”，病史是自己询问的，病历是自己书写的，简短复述一遍并不困难，而且有很多好处：（1）既然是讲故事，就不用像背书一样把病例重新念一遍（能节省50%的时间）；（2）会给上级医师留下好印象；（3）再复习一遍病史，能更熟悉新病人的情况；（4）可以锻炼总结病例特点的能力。现在条件好了，大家都打印一张入院记录放在口袋里，但切记不要照着念（除非你想让其他人打瞌睡）。查房是住院医师由“初级工”向“高级工”转变的契机。查房时主动提出问题和想法，为上级医师出谋划策，看看他们是如何思考的，从中可以学到很多东西。如果只是把病历夹送到上级医师手里，认真记录他们的指示，并逐一落实，这种做法就比较消极，只能当个不错的“初级工”；如果连病历都准备不好，一问三不知，执行查房意见丢三落四，那就连“初级工”都没做好。有这么一种说法：在病人数量和病情相仿的情况下，住院医师的水平大致与他们占用上级医师查房的时间成反比。 2. 加急 内科病人病情严重且变化迅速，检查常常无法及时满足需求，该怎么办呢？加急！这已成为我们的一块心病。说实话，住院医师有诸多难处需要上级医师体谅，但上级医师毕竟承担着主要的医疗责任，我们也理应义不容辞地为他们排忧解难。记得我实习的时候，医院没有外勤人员，所有急查标本都由学生自己送、自己取，不到一个月，我几乎跑遍了各个检验部门。现在回想起来，虽有些“不堪回首”，但也有好处，就是熟悉了各项检查流程，从此知道解决问题该找谁。加急检查来之不易，各个环节都要处理到位，务必不厌其细！假设你向上级医师汇报说检查已安排加急，那么你应该已经解决了以下问题：（1）何时做？何时出报告？（2）在哪里做？（3）谁答应安排的？做检查时还需要找谁？（4）检查本身有什么要求？还需要做什么准备？要是好不容易约了胃镜检查，病人却吃了饭，那多让人沮丧啊！建立良好的人际关系也十分重要！对别人的帮助要表示感谢，遭到拒绝也别介意，可以请其他人协调，千万不要当面闹僵，大家都在一个医院，难道以后就不见面了吗？工作久了，大家可能都会有体会，有时“人情”比“病情”更管用。 3. 求同存异 内科人才众多，竞争激烈，给予住院医师的机会有限，能在竞争中脱颖而出的，都具备相当的能力。当然，上级医生的意见也未必总是正确。面对原则问题，如果上级医师的想法和我们不一致，该怎么办呢？毫无疑问，我们应该不折不扣地执行上级医师的指示；但我们毕竟在临床一线工作，最直接了解病情，因此更应勇于发表自己的意见，只要有理有据，上级医师一定会考虑我们的建议。要牢记一切从病人出发才是临床工作的根本，既然我们是一个团队，就要相互配合，每个人都贡献自己的全部力量，为病人谋求最大的利益。 四、值班 值班时的很多问题需要具体情况具体分析。没有任何一本书能涵盖值班时所有可能遇到的问题，关键是要掌握临床决策的方法。好的方法是：牢记原则（下班后也别忘了读书）＋把握整体病情（需要一定的经验）＋合理的经验性处理（必须在临床实践中提高）。举例来说，如何判断80/50的血压对病人是否足够？应了解：（1）平时的基础血压（160/90mmHg和90/60mmHg的意义明显不同）；（2）心率；（3）尿量、神志和皮温。这三点虽然不够全面，但简单易行，大多数情况下足以应对。 上级医师是住院医师的坚强后盾，也承担着考察住院医师的重要工作。通常不到半年时间，上级医师就能对自己的住院医师能力有初步评价。上级医师的评价标准就是看住院医师处理病人的表现。什么时候呼叫上级医师呢？原则只有一条：遇到问题无法处理或处理困难，需要上级医师支援，但还是那句话——必须要有自己的想法。成长较快的住院医师通常到第二年就很少呼叫上级医师了，在突发情况面前，尤其是多种矛盾交织在一起时，需要牢牢抓住主要矛盾，才能快刀斩乱麻地解决问题。这种能力只能在不断的临床实践中提高。整个处理过程有几点值得大家注意：（1）医嘱不仅仅是开药，停禁忌药物、开病危、心电监护、禁食水、绝对卧床等都是非常重要的医嘱，而且危重病人的医嘱一定要及时落实！（2）仔细阅读病历很有用，能让你很快对一个原本陌生的病人形成大致的概念；（3）要权衡各方面因素，确实难以抉择时请示总住院医师，说出自己的想法和顾虑；（4）请上级医师前想好上级医师会问什么样的问题，准备好这些问题的答案，最好把病历和化验结果放在手边。（5）除非是紧急抢救，否则不要吝惜和家属谈话的时间。很多时候即使病情无望，谈话到位了也能得到满意的结果。 值班是了解所有病人病情（包括家庭情况、性格特点、心理预期值等）的绝佳机会。平时不值班，很难有时间与所有病人面对面交流。每次值班都带上“师弟师妹”去巡视整个病房，进入每个房间。如果病人病情较重，就仔细询问症状并查体，心里想着这个病人晚上可能会出现什么情况，需要尽快解决什么问题。如果病情稳定，可以和病人聊聊他们感兴趣的话题，比如诊断、预后、治疗费用以及生活注意事项。这样的巡视每次可能要花1个小时甚至更长时间，但我认为这非常重要，比在办公室里看书或写东西有意义得多。巡视完病房，如果有时间，就坐下来浏览所有的病历，以求大概了解；特殊病例则可仔细研究。 五、值班交班 完整掌握新收病人和危重病人的详细情况是做好交班工作的重要前提。交班前和当班护士沟通是获取交班信息的重要方法，对主诉、现病史、重要的危险因素、重要的阳性和阴性体征、重要的阳性检查结果、主要诊断、处理原则的交班应尽量简明扼要。 六、处理病人 怎样才算很好地处理病人呢？其实看看病人的要求就明白了。病人评价住院医师不外乎两条：医疗水平和服务态度。要建立和谐的医患关系，良好的交流极其重要。甚至可能比医疗水平更为重要。有一个实用的经验：在病情变化前花15分钟与患者及家属谈话，远比病情变化之后花2个小时谈话更有成效。对于病情可能恶化的患者，经验丰富的医师总会未雨绸缪，提前与家属进行沟通。即便面对临终患者，即便不进行有创抢救，我们也应当到床旁看望一下患者，安慰一番家属。此时家属往往极为无助，他们并不清楚该如何应对，看到患者痛苦便会反复找医生，而医生觉得这是病情发展的必然结果，心里想着“还让我看什么呀”，于是矛盾便产生了。实际上，我们多花几分钟时间与家属交流，这样的矛盾完全能够避免。可以预先告知家属患者可能出现的状况、我们将采取的治疗方式、指标在何种范围内可以接受、超过多少就需要处理等等，让他们明白一切情况都在掌控之中。我们为患者所做的一切都要告知家属——至少让他们知道我们没有闲着，大家都尽了全力。 不要忌讳和患者谈论医疗问题，甚至是细节问题。患者来到医院就是为了寻求医治，他（她）比任何人都更关心自身病情，更渴望医师能多和自己交流，然而很多医师却未能充分认识到患者的这一心理需求。下午巡视病房时，搬一把椅子坐在床旁，和患者聊聊天。内容主要围绕个人史和社会史，包括患者来自哪里、从事何种工作、家庭状况，甚至当地的风土人情！不要觉得这是在浪费时间，恰恰相反，患者都是有血有肉的个体，他们有思想、有喜好、有情绪，医师与患者充分交流，患者会感觉自己受到了关注，不仅在心理上能得到极大满足，还会对医师产生由衷的信任。获得患者的信任，是建立良好医患关系的前提。多花些时间进行交流，实在是事半功倍的事情。You never waste a minute at bedside listening to a patient！ 患者或家属呼叫值班医师时，一定要到床旁查看。若自己正在处理文字工作，是立刻停下手头工作与家属一同前往患者床旁，还是让家属先回去，自己打完几行字再去？其实两者所需时间相同，但就是这么一个次序问题，对家属而言，感受却大不相同，甚至会影响对我们的评价。若能在患者面前树立“态度良好的住院医师”形象，患者的依从性就会很好，即便我们不小心出了小差错，患者也能够理解。这样的收获远远超过多打几行字所花费的时间。 入院教育十分重要，要“丑话说在前头”，打消患者和家属不合理的过高心理预期。要告知患者出现哪些情况需通知值班医师，这样既能避免延误治疗，又能避免无谓耽搁值班医师的时间。若有一定的判断能力，在患者刚入院时就告知其住院后的大致诊疗计划，患者及家属就会心中有数，不会盲目等待或整天纠缠。若诊疗计划出现重大变化，一定要再次与家属沟通。 七、和医学生相处 1. 住院医师的重要性 对于医学生，无论他们是否喜欢临床工作，住院医师都负有临床教学的义务。没有学不好的学生，只有不会教的老师。优秀的教师不仅要传道授业解惑，还要传授学习方法，激发学习兴趣。优秀的住院医师不仅是临床知识的讲解者，更是医学生心目中的榜样，能够培养医学生的荣誉感。住院医师对医学生的影响不容小觑，真心希望我们的住院医师都能对教学满怀热情，都能对医学生施加有益的影响。 2. 严格要求，分工合作 对医学生一定要严格要求。他们刚来病房时就要告知：实习医师要书写大病历（每个新入院患者）、值夜班、早上汇报夜班情况、交接新患者、向上级医师汇报病历、书写病程记录和出院记录。住院医师早上巡视完患者后，记下当天需要处理解决的问题，经上级医师查房补充和同意后，可以和医学生一起商议，分配完成这些任务。每人承担一部分，能够极大地提高效率，同时增强医学生的责任感。晚上可以和医学生一起总结当天的工作，不要吝啬表扬，也不要不好意思批评。 做医学生的“老大”并非易事，其中一个重要方面就是合作完成具体工作。住院医不是高级外勤，医学生也不是，但事情总得有人去做，怎么办？——“See one，do one，teach one”，住院医要给实习医机会，培养实习医的能力，工作大家一起做。住院医师以身作则，医学生才会紧密跟随。比如骨穿，住院医去谈话签字，实习医准备物品。操作时让实习医先做（以示鼓励），结束后谁戴手套谁收拾东西，另一个人开化验单、呼叫外勤，最后谁操作谁写记录，轻轻松松就能完成工作。不要把抽血、做心电图、粘贴化验单等工作都交给医学生，自己专门处理文字工作，有时大家换个角色其实也不错（当然绝对不能让医学生代写入院记录）。 3. 自己被问倒了怎么办 不少医学生到了临床以后被罕见病和疑难病吸引，对常见问题却不够重视，而且容易纸上谈兵，这种倾向需要我们去纠正。临床学习是一个循序渐进的过程，住院医应当逐步向医学生展示自己的思路，培养他们的临床思维方法，有了一定的提高后就可以询问他们的想法。在这个过程中，住院医也难免会被问住。其实临床教学中住院医都是新手，经验和学识的欠缺是不可避免的。对于疾病的诊断和鉴别诊断谁都不如书本详尽，也不及临床任课老师知识渊博。面对医学生的问题，有时我也只能满怀愧疚地说：“咱们都得翻翻书。” 对于一些过于冷僻、与临床关联不大的问题，住院医应当建议医学生“先别急着掌握”。对于那些疑难且没有现成答案，但对诊治却极为重要的问题，可以鼓励医学生们自行查阅文献，探寻答案。若有了令人满意的结果，可以让医学生们给我们（甚至包括主治医师）授课，这既是对医学生的一种考查，更能为他们提供展示个人能力的机会，也是激发学习兴趣的良策。 最后，希望我们内科的住院医师们凭借自身努力，借鉴他人经验，少走或不走弯路，迅速成长起来，早日成为医院的骨干力量，为病人解除病痛，为医院增添光彩。

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