病毒肺炎的综合治疗（八版）
2024-10-18 12:09阅读：
新冠状病毒肺炎的综合治疗
到目前为止，特别有效的抗病毒药很少。现代医学还没有非常有效的抗肺炎病毒药。各种病毒性肺炎的治疗大体相同。
冠状病毒肺炎治疗仍以针对不同病理生理环节，对证处理为主，即针对发热、肺损伤、休克、DIC和MOD等不同病理生理环节，对证（包括对症）处理。防止病程进展，提前预处理，对抗、阻止重症患者进入休克、多器官功能衰竭期是关键。被动应对的治疗，疗效较差。
新冠状病毒肺炎比普通病毒肺炎治疗困难，以综合疗法为主，做好“二早一隔”（即早发现病人、早治疗，及就地有条件的单位隔离治疗），把好防治“五关”（肺损伤、休克、DIC、多器官功能衰竭、感染）。防治湿肺、肺泡积液或肺水肿，是拯救生命的重中之重。
一、根据病情严重程度确定治疗场所
1．疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室，也仍应做好相互隔离。
2．危重型病例应尽早收ICU治疗。
二、一般治疗
参考出血热，分五期治疗。应早发现、早休息、早治疗和就地隔离治疗。密切观察生命体征，进行相应综合治疗。
有明显出血者应输新鲜血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子；血小板数明显减少者，应输血小板；对合并有弥散性血管内凝血者，可用肝素等抗凝药物治疗。心功能不全者应用强心药物；肾性少尿者，可按急性肾衰竭处理，限制输入液量，应用利尿剂，保持电解质和酸碱平衡，必要时采取透析疗法；肝功能受损者可给予保肝治疗。重症患者可酌情应用抗生素预防感染。
（一）发热期
发热期可用物理降温、解热镇痛药或肾上腺皮质激素等，防止病程进展为肺损伤期。发生低血压休克时应补充血容量，常用的有低分子右旋糖酐、补液、血浆、蛋白等。多器官功能损伤期，按多脏器功
能损伤治疗。如有肝细胞损伤，按急性肝炎治疗。如有少尿可用利尿剂（如速尿等）静脉注射。多尿时应补充足够液体和电解质（钾盐），以口服为主。进入恢复期后注意防止并发症，加强营养，逐步恢复活动。
对症和并发症治疗包括以下方面。
1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、氧饱和度等。
2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学。
3.根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管，面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗，无创或有创机械通气等。
4.抗病毒治疗：目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）。
协和医院推荐：阿比朵尔。
用法用量：口服。成人一次2粒(0.2克)，一日3次，服用5日。
文献资料：阿比朵尔是一种抗病毒药物，由前苏联药物化学研究中心研制开发，主要适应症是A类、B类流感病毒引起的流行性感冒，同时对其他一些呼吸道病毒感染可能也有抗病毒活性。在俄联邦，阿比朵尔可用于2岁以上儿童的流感治疗。我国尚无相关儿童临床研究数据。不良事件发生率约为6.2%，主要表现为恶心、腹泻、头昏和血清转氨酶增高。
禁忌：对本品过敏者禁用。
注意事项：尚不明确。
国家推荐：洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2 粒，每日2
次，或可加用利巴韦林静脉注射（成人每次500mg，每日2
次）。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。磷酸氯喹（18～65
岁成人。体重大于 50 公斤者，每次 500 mg、每日 2 次，疗程 7 天；体重小于 50 公斤者，第一、二天每次 500
mg、每日 2 次，第三至第七天每次 500 mg、每日 1 次）。
注意上述药物的不良反应、禁忌症（如患有心脏疾病者禁用氯喹）以及与其他药物的相互作用等问题。在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用
3
种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情告知。
5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。
6.中药分型治疗（详见第十一章中医治疗）：按中医九证（气虚、血虚、阳虚、阴虚、湿、燥火热毒、气郁等型），选择口服中药汤剂、中成药。也可按伤寒的温病处理：“温病、热病无汗者，宜大青龙汤；时无汗、时有汗者，宜桂枝二越婢一汤；有汗者，宜桂枝合白虎汤。内热者，防风通圣散。”
（二）肺损伤期
发热时，可用物理降温、解热镇痛药、肾上腺皮质激素等，减少肺损伤，防止病程进展为低血压休克。发生低血压时应补充血容量，常用的有低分子右旋糖酐、血浆、蛋白等。
有多器官功能损伤征兆时，按多脏器功能损伤处理。如有肝细胞损伤，按急性病毒性肝炎治疗。如有少尿可用利尿剂（如呋塞米等）静脉注射。多尿时应补充足够液体和电解质（钾盐），以口服为主。
（一）抗病毒治疗
起病的一周内，抗病毒治疗可能有效，超过一周，抗病毒治疗效果较差。除非有抗冠状病毒的特效药。抗病毒药与发热期相同。
（二）纠正缺氧
采取有效措施尽快提高PaO2。一般需高浓度给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。有条件可采用氢氧混合吸气（H2/02：66.6%/33.3%）治疗。
（三）水电解质平衡与液体管理
为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺脏处于相对“干”的状态。在血压稳定和保证脏器组织灌注前提下，液体出入量宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。关于补液性质尚存在争议，由于毛细血管通透性增加，胶体物质可渗透至肺间质，所以在早期，除非有低蛋白血症，不宜输注胶体液。最好输新鲜血；输库存1周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重病情。
肺部出现湿性啰音或啰音增强时，就应警惕出现湿肺或肺水肿。紧急情况下，可静脉推注速尿20mg,口服较大量的乳果糖口服液，或口服润肠通便中药。
（四）机械通气
尽管机械通气的指征尚无统一标准，多数学者认为应尽早进行机械通气。轻度ARDS患者可试用无创正压通气（NIPPV），无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。机械通气的目的是维持充分的通气和氧合，以支持脏器功能。由于ARDS肺病变具有“不均一性”和“湿肺”或“小肺”的特点，当采用较大潮气量通气时，气体容易进入顺应性较好、位于非重力依赖区的肺泡，使这些肺泡过度扩张，造成肺泡上皮和血管内皮损伤，加重肺损伤；而萎陷的肺泡在通气过程中仍处于萎陷状态，在局部扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生剪切力，也可引起严重肺损伤。因此机械通气的关键在于：复张萎陷的肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤。目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括合适水平的PEEP和小潮气量。
1.PEEP的调节适当水平的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡再开放，防止肺泡随呼吸周期反复开闭，使呼气末肺容量增加，并可减轻肺损伤和肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合和肺顺应性的目的。但PEEP可增加胸内正压，减少回心血量，并有加重肺损伤的潜在危险。因此在应用PEEP时应注意：对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足；同时不能过量，以免加重肺水肿。从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平为8~18cmH2O。
2.小潮气量机械通气采用小潮气量，即6~8ml/kg，旨在将吸气平台压控制在30~35cmH2O以下，防止肺泡过度扩张。为保证小潮气量，可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH7.25~7.30），即允许性高碳酸血症。合并代谢性酸中毒时需适当补碱。
迄今为止，对患者机械通气时如何选择通气模式尚无统一标准。压力控制通气可以保证气道吸气压不超过预设水平，避免呼吸机相关肺损伤，因而较容量控制通气更常用。其他可选的通气模式包括双相气道正压通气、反比通气、压力释放通气等，并可联用肺复张法、俯卧位通气等进一步改善氧合。
3．挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应当进行1
2小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合( ECMO)。
（五）营养支持与监护
机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养，不仅可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠黏膜，防止肠道菌群异位。动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器的功能，以便及时调整治疗方案。
（六）其他治疗
糖皮质激素、表面活性物质、鱼油和吸入一氧化氮等的治疗价值尚不确定。
多数有经验的老医师认为，肾上腺皮质激素（激素）治疗
激素具有抗炎和保护血管壁的作用，并能稳定溶酶体膜、降低体温中枢对内源性致热原的敏感性等。早期应用，对降热、减轻中毒症状、缩短病程均有一定效果。用法：氢化可的松100～200mg加入葡萄糖液作静脉滴注，每日1次。也可用地塞米松等。地塞米松10~20mg静脉滴注，疗程3～4日。
对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，国家标准推荐，短期内（3~5
日）使用糖皮质激素，注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。
免疫药物治疗：用以调节病人的免疫功能。实验室检测 IL-6 水平升高者，可试用托珠单抗治疗。首次剂量4～8 mg/kg,
推荐剂量为 400 mg、0.9% 生理盐水稀释至 100 ml，输注时间大于 1 小时；首次用药疗效不佳者，可在 12
小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为 2 次，单次最大剂量不超过 800
mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。
环磷酰胺
为免疫抑制剂，主要抑制体液免疫反应。早期应用，可减少抗体产生和免疫复合物形成，从而减轻病情，晚期应用则效果差。用法：环磷酰胺300mg溶于生理盐水30ml，静脉注射，每日1次，疗程3～4日。
植物血凝素（PHA）
为免疫增强剂，能增强T细胞功能，促进淋巴母细胞转化。用法：PHA20mg溶于葡萄糖液静脉滴注，每日1次，疗程3～4日。
其他免疫药物有阿糖胞苷、转移因子、小牛胸腺素、聚肌胞、羟基氯奎（抗病毒）等，均有一定效果。
康复期血浆治疗：适用于病情进展较快、肺损伤较重患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第一版）》
血液净化治疗：血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断「细胞因子风暴」，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。
儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖腹产为首选。
中医药治疗按中医九证（气虚、血虚、阳虚、阴虚、湿、燥火热毒、气郁等型），酌情选择口服中药汤剂、中成药。
高热处理：稽留热时，使用大柴胡汤加减。弛张热时，使用小柴胡汤加减。“湿”的治疗极其重要。重点加用燥湿、润肠通便的中药，以减少湿肺、肺泡积液或肺水肿。
（详见第十一章中医治疗）。
预警指标
（一）成人
1.
呼吸频率加快，肺部啰音加重，或要借助辅助呼吸，怀疑肺功能不全者。
2．外周血淋巴细胞进行性下降；
3. 外周血炎症因子如
IL-6、C-反应蛋白进行性上升；
4.
乳酸进行性升高；生肺内病变在短期内迅速进展。
5．出现休克代偿期症状，或多器官功能受损表现。
（二）儿童
1.
呼吸频率增快；
2.
精神反应差、嗜睡；
3.
乳酸进行性升高；
4.
影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；
5. 3
月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等），有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）。
（三）低血压休克、的治疗
1．治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行心、肝、肾等重要器官功能支持。中止病程，防止进入下一病理生理周期。
2．呼吸支持。
(1)氧疗：重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。
(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1~2h）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。
(3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4~8ml/kg）和低吸气压力（平台压<30cmH20）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇静及肌松剂。
(4)挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应当进行12h以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。
3．循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。
4．维持水电质平衡。
5．激素治疗：激素治疗在重症病毒性疾病中具有十分重要的作用。根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，短期
(3~5d)使用糖皮质激素，甲泼尼龙1～2mg/（kg·d）。如果病情需要，可在首次应用2~3d后，再间断、少量应用。
6．其他治疗措施。
（1）血必净治疗多不规范，详见第十一章中医治疗。可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，为预防继发细菌感染，有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗。
（2）4d特异性IgM增高，1周后明显，IgG
1周增高，15d达高峰。细胞免疫与冠状病毒感染的峰期重合。免疫反应是疾病的极重要一环。使用激素和免疫抑制剂，是值得讨论和研究的问题。
（3）患者常存在焦虑、恐惧情绪，应加强心理疏导。
（4）康复者血浆治疗：适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复血浆临床治疗方案（试行第二版）》。
7．中医治疗：重症肺炎可表现为厥阴病或少阴病、营分证、血分证等。一般而言，重症肺炎多属于古人的“不治”或“难治”范畴，不适合单纯中医治疗（详见第十一章中医治疗）。
（1）冷休克：可用参附注射液，禁用参麦注射液。
（2）暖休克：可用参麦注射液，禁用参附注射液。
（四）DIC、多器官功能衰竭期（重型、危重型）的治疗
（一）主要措施
1.消除或减轻炎性风暴，治疗DIC。
2.改善和维持组织充分氧合
3.保护肝、肾功能
4. 营养支持及代谢调理
5. 合理应用抗生素。
6. 抗氧化剂、自由基清除剂的应用
7. 特异性治疗
（二）治疗方法
1.呼吸系统：
（1）保持气道通畅
（2）吸氧
（3）呼吸机支持疗法
（4）防治肺水肿
2. 循环系统
维持正常的循环功能，是保证组织血液灌注，恢复各器官功能的基础。
（1）维持有效循环血容量
（2）应用血管活性药物
（3）其它循环功能支持疗法
3. 肝脏
在恢复血容量，保证肝脏血液供应的基础上，加强支持疗法。
（1）供给维生素
（2）补充热量
（3）补充新鲜血浆、白蛋白或支链氨基酸，利于保护肝脏和促进肝细胞合成蛋白。
4.肾脏
注重体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡，在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等补充。
（1）使用利尿药。
（2）避免应用对肾脏有损害的药物。
（3）透析疗法。
重症患者可选择连续性肾替代治疗 (continuous renal replacement
therapy,CRRT)。其指征包括：高钾血症；酸中毒；肺水肿或水负荷过重；多器官功能不全时的液体管理。
5.血液系统
对于因为血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血，可输浓缩血小板或新鲜冰冻血浆。纤维蛋白原下降<1g/L时，应补充纤维蛋白原。
（1）
肝素治疗。
肝素应用的指征包括：DIC诊断明确，包括原发病或病因不能控制或去除时，在后者作为DIC的对症治疗；如已证实发生DIC而准备去除病因时，为防止术中或术后促凝物质进入血循环而加重DIC，也可短期适当使用；当准备应用纤维蛋白溶解抑制剂或补充凝血物质时，如有促凝物质已在血液中发挥作用，也应先用肝素，后给纤溶抑制剂、输血及纤维蛋白原等。
肝素治疗失败的因素包括：用药指征不当，尤其是诊断不甚明确；用药时间过晚，病情已成为不可逆性；体内的AT耗竭，使肝素不能发挥正常的作用；剂量掌握不当；酸中毒未纠正，使肝素丧失活性。
（2）
抗血小板凝集药物治疗。
潘生丁，400～600mg/d，分3次口服，或将100～200mg置于100ml葡萄糖液体中静脉滴注，每4-6小时重复1次。阿司匹林1．2～1．5g/d，分3次口服。两者合用则需减少剂量。适用于轻型DIC或高度怀疑DIC而未能肯定诊断者。低分子右旋糖酐降低血液粘滞度，抑制血小板聚集，一般用量为500～1000ml静脉滴注，主要用于早期DIC，诊断尚未完全肯定者，也可与潘生丁合用。
（3）
AT-浓缩剂及合成抗凝血酶剂的应用。
静滴肝素10000u/d，同时静脉滴注AT-1500u/d，相当于血浆1500ml的含量。
（4）
补充血小板及凝血因子。凝血因子过低时，应用肝素可加重出血。应当输血（最好鲜血）或补充纤维蛋白原，后者每克制剂可提高血浆纤维蛋白原25mg/dl，纤维蛋白原浓度超过100mg/dl时才有止血作用。
（5）
抗纤溶药物的应用。
在DIC早期，纤溶本身是一种生理性的保护机制，故一般不主张应用抗纤溶药物。早期使用反使病情恶化可能。但在DIC后期继发性纤溶成为出血的主要矛盾时，则可适当应用抗纤溶药物。这类药物应在足量肝素治疗下应用。只有当已无凝血消耗而主要为继发性纤溶继续进行时，方可单独应用抗纤溶药物。常用的药物包括6氨基己酸（6EACA）2-6g/d，静脉滴注，抗纤溶芳酸（对羧基节胺，简称PAMBA）200～400mg/d，或止血环酸（AMCHA）200～500mg/d，用葡萄糖液稀释后缓慢静脉滴注或注射。有人主张血中有大量纤溶酶时可采用抑肽酶，试用剂量为8～10万u，静脉注射，好转后减量，每2小时用1万u。
6．中医药治疗（详见中医治疗）
（五）恢复期治疗
恢复期患者多有气虚表现，阳虚、血虚患者也不少见（详见第十一章中医治疗）。
1．气虚推荐处方：法半夏9g，陈皮10g，党参15g，炙黄芪30g，茯苓15g，藿香10g，砂仁6g（后下）。
2．阳虚推荐方：桂附地黄丸加四物汤。
3．血虚推荐方：八珍汤加减。
中医治疗
新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，目前并没有针对性、经过循证医学验证疗效可靠的治疗药物。中医药主要是按人体的临床表现用药，对证（对症）处理有明显优势。中医中药可调节病毒性肺炎的各个病理生理环节，有利于协助患者度过难关。虽然体外试验药中有不少抗病毒的成分，中药治疗也决不能以抗病毒为主导思想。中医治疗应符合内科治疗原则。病情较重时，不宜单纯使用中草药。在现代医学治疗的同时，辅助中药治疗。
中医药治疗总则：按五期、九证分型治疗，随证加减。
御书《医宗金鉴》瘟疫门中说：“天行厉气瘟疫病，为病挨门合境同，皆由邪自口鼻入，故此传染迅如风，当分表裹阴阳毒，因时取治审重轻，古法皆以攻为急，荆防普济救苦攻。”治疗原则是“发以荆防败毒散，清以普济消毒饮，攻以二圣救苦丹”为最简洁。
一、一般治疗
隔离，症状轻时，出现乏力伴胃肠不适，推荐中成药：藿香正气丸（胶囊丸、水、口服液）。
发热时，推荐中成药：强力感冒片，金花清感颗粒，莲花清瘟胶囊（颗粒），疏风解毒胶囊（颗粒），防风通圣丸（颗粒）。
二、分期分型治疗
可按卫分证或气分证治疗。营分证、血分证已属于重症，不宜使用单纯中医药治疗。应根据体质状态分型治疗。中药治疗应符合内科治疗原则。病情较重时，只能作为辅助治疗，不宜单纯使用中草药。仅根据证候辨证施治，不能满足临床需要。
（一）发热期
按中医九证，选择口服中药汤剂、中成药。
1.火热毒型。
治法：宣肺透表，清热解毒。
方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，银花、连翘、桔梗、荆芥、麻黄、石膏（先煎）、北杏仁、甘草。
中成药：银翘解毒丸（颗粒、片）、莲花清瘟胶囊、银黄颗粒（片）、板蓝根颗粒等。重时可用安宫牛黄丸加至宝丹。
国家标准将其分为中期，定义为疫毒闭肺。推荐处方：杏仁、生石膏、瓜蒌，生大黄（后下）、生炙麻黄、葶苈子、桃仁、白果、槟榔、苍术。
2.痰热型（痰热壅肺）。
治法：清热化痰，止咳平喘。
方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。炙麻黄、石膏（先煎）、瓜蒌皮、黄芩、浙贝母、鱼腥草、苇茎、北杏仁、桔梗、法半夏、甘草。清金化痰汤。黄芩、知母、山栀、桑白皮、茯苓、贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草、麦冬。
痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘者，加葶苈子、风化硝、厚朴；痰热伤津，咳痰不爽，加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。
中成药：鲜竹沥口服液、清开灵颗粒（胶囊、片）、蛇胆川贝液等。
3.湿型（痰浊阻肺）。
治法：燥湿化痰、宣肺止咳、燥湿利水。
方药：二陈汤合三子养亲汤加减，法半夏、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、茯苓、甘草。
临床应用时，常加桔梗、杏仁、枳壳；胸闷脘痞者，可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰；若寒痰较重，痰黏白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛；有胃肠道症状（脾虚证）时，加党参、白术；有寒表现者，加紫苏、荆芥、防风。病情平稳后可服六君子汤加减。
湿盛时，用藿朴夏苓汤加减。藿香、白蔻仁、厚朴、半夏、杏仁、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁。
中成药：祛痰止咳冲剂、蛇胆陈皮口服液、橘红丸（颗粒、胶囊、片）等。
4.阴虚型。
治法：养阴益气、清肺止咳。
方药：生脉散、沙参麦冬汤、竹叶石膏汤、六君子汤等。
主方：沙参、麦冬、党参、五味子、茯苓、白术、陈皮、青蒿、黄芩。
中成药：生脉胶囊、养阴清肺丸等。
5.阳虚寒型。
治法：宣肺止咳散寒。
方药：小青龙汤加减，炙麻黄、干姜、细辛、五味子、杏仁、桔梗、白前、苏叶、紫菀、甘草。
加减：湿重时（白肺）加苍术、草果、厚朴、干姜。胸水时慎加葶苈子、泽泻。
阳虚兼湿（寒湿郁肺）的治疗如下。
国家推荐处方：苍术15g，陈皮10g，厚朴10g，藿香10g，草果6g，生大黄6g，羌活10g，生姜10g。
如病情较重，进入肺损伤、休克期，脉沉细时，禁用汗法（少阴病禁汗、禁吐、禁下）。
6.燥型。
（1）风燥伤肺。
治法：疏风清肺，润燥止咳。
主方：桑杏汤，药用桑叶、豆豉、杏仁、象贝母、南沙参、梨皮、山栀等。
加减：津伤较甚者加麦冬、玉竹。热重者酌加生石膏、知母。痰中夹血加生地、白茅根、侧柏叶。
（2）凉燥伤肺。
治法：疏风清肺，温润止咳。
主方：杏苏散加减，药用苏叶、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草。
加减：恶寒甚、无汗加荆芥、防风。
7.气郁（肝火犯肺）。
治法：清肝泻肺，化痰止咳。
主方用药：黛蛤散合黄芩泻白散，药用青黛、海蛤壳、黄芩、桑白皮、地骨皮、粳米、甘草。
8.加减总则。
（1）病毒性肺炎，从病原角度考虑，疾病初期，清热解毒药可优先使用。实验证明有抗病毒作用的中药有金银花、连翘、野菊花、黄芩等。火旺者加黄芩、山栀、丹皮。表热甚者，加银花、荆芥、防风疏风清热；咽喉疼痛，声音嘎哑，加射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热利咽；痰黄稠，肺热甚者，加黄芩、知母、石膏。
（2）湿——湿肺——肺水肿——胸腔积液，是一个渐进的过程。冠状病毒肺炎的湿热型较多，一般情况下加苍术、藿香，湿重时，加五苓散，或大黄，慎加茯苓、猪苓、泽泻、莱菔子。出现胸水（胸闷气逆）时，慎加葶苈子、瓜萎、牛膝、茯苓、猪苓、泽泻、莱菔子、大黄。
（3）胸痛者，加郁金、三棱、丝瓜络、柴胡。
（4）痰黏难咯，加海浮石、贝母、冬瓜仁、天花粉、麦冬。
（5）伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，加北沙参、百合、麦冬、玉竹、诃子。
（6）肺炎患者常有消化道症状，大便改变。大便干结者加厚朴、枳实、砂仁、陈皮。大便稀溏者，加肉豆蔻、肉桂。食欲不振者，加山楂、神曲、麦芽。
（7）咳嗽甚者，加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化痰止咳；见鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、生地、侧柏叶凉血止血；夏令暑湿加六一散、鲜荷叶清解暑热。
（二）肺损伤期
1．火热毒型。
推荐中成药：莲花清瘟胶囊，或金花清感胶囊，或喜炎平注射剂，还可口服清开灵注射液。
稽留热与弛张热用药不同。
稽留热处方：大柴胡汤加桑杏汤加减。柴胡12g，黄芩、芍药、半夏、枳实各9g，生姜15g，大枣4枚，大黄6g，杏仁9g，桑叶9g，桔梗12g。
弛张热处方：小柴胡汤加桑杏汤加减。柴胡30g，黄芩、人参、半夏、甘草(炙)、生姜(切)各9g，大枣(擘)4枚，杏仁9g，桑叶9g，桔梗12g。
咳甚者，加五味子、干姜温肺止咳。兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实清热理气宽胸；若渴，去半夏，加天花粉止渴生津；若心下悸，小便不利者，加茯苓利水宁心；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝解表。
参考处方（同济方）：青蒿15g，黄芩15g，石膏30g，浙贝母10g，姜半夏10g，陈皮10g，炒苍术10g，茯苓15g，石菖蒲10g，草果10g，槟榔10g，熟大黄9g，炙麻黄9g，桃仁12g，赤芍10g，生甘草6g。
2．阳虚（寒型）重型。
处方1：桂附地黄汤加银翘解毒汤加减。
处方2（同济方）：人参10g，黑顺片10g(先煎)，炙麻黄9g，桂枝9g，炒苦杏仁10g，藿香10g,
薏苡仁15g，白豆蔻6g，厚朴9g，川芎15g，生甘草6g。
成药：藿香正气丸合苏合香丸。
寒兼湿时，国家推荐处方：生麻黄 6 g、生石膏 15 g、杏仁 9 g、羌活 15 g. 葶苈子 15 g、贯众 9
g、地龙 15 g、徐长卿 15 g、藿香 15 g、佩兰 9 g、苍术 15 g、云苓 45 g、生白术 30 g、焦三仙各 9
g、厚朴 15 g、焦槟榔 9 g、煨草果 9 g、生姜 15 g。
服法：每日 1 剂，水煎 600ml，分 3 次服用，早中晚各 1 次，饭前服用。
3．湿型（湿肺、悬饮、痰浊阻肺）。
治法：燥湿化痰、宣肺止咳、燥湿利水。
方药：二陈汤合三子养亲汤加减，法半夏、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、茯苓、甘草。
临床应用时，常加桔梗、杏仁、枳壳，苍术、厚朴；若寒痰较重，痰黏白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、紫苏、荆芥、防风；有胃肠道症状（脾虚证）时，加党参、白术。病情平稳后可服六君子汤加减。
4．注意事项。
肺损伤期，寒甚时，附子等补阳药要尽早用，特别强调在休克代偿期用，常联用补阳药与补血药。早用、重用甘草、夏枯草等细胞膜保护剂。禁用汗法（禁汗、禁吐）。
寒重，加干姜、细辛、紫苏、荆芥、防风。
湿肺，或肺水肺时，用藿朴夏苓汤或五苓散加减。藿香、白蔻仁、厚朴、半夏、杏仁、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、葶苈子、大黄、厚朴、草果、槟榔、大黄。
高热时，可用白虎汤或大柴胡汤加减。参考《医宗金鉴》：“其温病、热病无汗者，宜大青龙汤；时无汗、时有汗者，宜桂枝二越婢一汤；有汗者，宜桂枝合白虎汤。内热者，防风通圣散。表实者，倍麻黄；里实者，倍大黄。”
（三）休克期
因患者此时多在使用无创或有创呼吸机，口服中药不便，推荐鼻饲给药或中药静脉给药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液。一般情况下，鼻饲或口服八珍汤加桂附地黄汤。
重证时使用中药饮片、注射剂的乱象很多，中医师不能正确应用，现代医学专家的应用更糊涂。休克期，古代中医人常把它归类为少阴病、厥阴病、脱阴、脱阳等，多属于“不治”范畴。现代中医教科书也讲解不清，致使现代中医人都想在休克时一试中药饮版的身手。
中药注射剂的副作用已经是大家所关心的问题，应该根据机体全身的代谢，微循环的灌注状态、凝血功能等病理生理状态来使用中药（第十一章）。
有人把重症期归为中医的内闭外脱，并推荐处方：人参15g，黑顺片10g（先煎），山茱蓃15g。可同时服苏合香丸或安宫牛黄丸。
推荐在严格掌握适应证的情况下，使用中成药注射剂。
1．暖休克：生脉注射液。注意：生脉注射液的主要成分是人参、麦冬、五味子等。主要用于气阴两亏，脉虚欲脱、脉欲绝及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等证候中的暖休克者。
2．冷休克：参附注射液。注意：参附注射液是由黑附片、红参等提纯制备而成的中成药注射剂，主要成分是人参皂苷、乌头类生物碱。常用于对各型休克，尤其是感染性休克、失血性休克和心源性休克中的冷休克的治疗。
（四）DIC期与多器官功能损伤期
1．多器官功能受损：胆红素升高者，加茵陈、栀子、黄芩、枳实、大黄。酶升高者，加垂盆草、五味子、败酱草、夏枯草。也可以改为以逍遥散为主方加减。
2．出现DIC：血必净注射液。注意：血必净注射液的主要成分是红花、赤芍、川芎等。在感染诱发的全身炎症反应综合征，多器官功能失常综合征的脏器功能受损，有血瘀表现时，才能用。有出血倾向时，应用风险较大，一般不用为宜。
早期DIC（营分证），可用清营汤加减。
国家推荐处方：生石膏 30～60 g(先煎)、知母 30 g、生地 30～60 g、水牛角 30 g(先煎)、赤芍 30
g、玄参 30 g、连翘 15 g、丹皮 15 g、黄连 6 g、竹叶 12 g、葶苈子 15 g、生甘草 6
g。
服法：每日 1 剂，水煎服，先煎石膏、水牛角后下诸药，每次 100 ml～200 ml，每日 2～4
次，口服或鼻饲。
