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犬猫癫痫（二）：诊断流程

2019-04-08 15:16阅读：

http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/1639477231

本文转载自微信公众号：FelixLam，作者：林贤康


根据癫痫发作的病因、诊断的难易程度、以及磁共振检查的普及性，犬猫癫痫的诊断主要分为四大步骤，分别是病史调查、反应性发作的排查、结构性癫痫的排查、以及最后的特发性癫痫诊断。今天的文章就和大家讨论有关犬猫癫痫诊断的内容。


一、病史调查的重要性
癫痫疾病有一个特殊之处，就是很多时候在就诊的时候是看不到动物发作的，动物的发作情况往往只存在于主人的病史描述之中，临床医生可能连小视频都看不到（主人常常太紧张忘记拍），而且动物本身又不会说话，
因此详细准确的问诊在癫痫疾病的诊断中是十分重要的。



主人在就诊时往往会使用很通俗的语句来描述他们的动物的症状，比如“抽搐”、“倒在地上抽”、“全身都在震”、“站不起来”、“发羊癫疯”之类的，而且主人常常会把不是癫痫的其他类型疾病也误认为是癫痫。因此首先，临床医生应对动物的发作表现进行详细的问诊，在自己脑海中描绘出动物当时的动作，来确认主人所说的抽搐到底是不是癫痫发作。


常会被主人误认为是癫痫的疾病：
  • 颈部疼痛
  • 晕厥/心力衰竭
  • 前庭疾病
  • 重症肌无力
  • 肌肉震颤
  • 过度运动导致的无力或颤抖
  • 犬瘟神经后遗症
... ...
在确定是癫痫发作后，接下来要做的就是对癫痫病史进行详细的问诊与病史调查。在问诊时我们需要着重关注品种因素、年龄因素、以及发作过程的表现等因素。品种因素正如前文所说，在特发性癫痫方面，经研究证实或高度怀疑有癫痫基因倾向的品种有：比格犬、比利时牧羊犬、伯恩山犬、边牧、腊肠犬、大丹犬、英国史宾格犬、芬兰猎犬、德牧犬、金毛犬、爱尔兰狼犬、荷兰毛狮犬、拉布拉多犬、Lagotto Romagnolo、喜乐蒂犬、标准贵宾犬、维希拉猎犬。而在猫中，目前暂时未有研究证实存在癫痫的品种基因倾向性。此外，如果主人能对狗狗或猫猫的家族史有一定了解，不妨询问一下狗/猫妈妈或爸爸是否也有癫痫病史，以及是否有近亲繁殖的可能性等等。


年龄因素
年龄因素有助于我们大致判断最有可能的癫痫类型。可以参考一下下面的表格。这张表格出自09年的一篇文献，当时的Symptomatic 症状性癫痫对应后来的IVETF结构性癫痫（2015年发表）。


犬猫癫痫（二）：诊断流程



SE代表有持续性癫痫的，nSE代表无持续性癫痫的。
引自 Zimmermann, R., et al. 'Status Epilepticus and Epileptic Seizures in Dogs.'Journal of Veterinary Internal Medicine 23.5 (2009): 970-976.


可以看到，不同年龄段所出现的癫痫类型会有所区别。
• 特发性癫痫的首次发作通常会出现在6月龄~6岁的年龄段内；
• 结构性癫痫在各个年龄段内均有发作，但主要集中在老年动物中，而且老年动物会更常见持续性癫痫。此外结构性癫痫也常见于幼年动物，这通常都是先天性畸形所导致的，比如脑积水。
• 反应性癫痫发作在各个年龄段都有发生，这是因为各个年龄段都存在某些比较常发的可诱发癫痫的疾病。


发作的表现
在诊断时我们还需要对癫痫发作的四期：发作前期、发作期、发作后期、以及发作间期进行问诊，从而了解动物癫痫发作时的整体状态。当然我们不能直接问主人动物在发作前后有什么表现，应该旁敲侧击地用问题去引导主人描述发作状态，举些例子：

• 发作的频率怎么样？是越来越频繁还是比较有规律？
• 发作的持续时间、是否会越来越长
• 发作前动物有无异常表现？会不会两眼无神？呆滞？嚎叫？焦虑？
• 发作时是突然全身抽搐还是先小抽搐后大抽搐？
• 发作后需要多久才能恢复到和平时一样？有什么表现？
• 不发作的时候是不是任何症状都没有？
• ... ...
那我们问这些问题有什么用呢？
• 首先，对动物发作频率进行了解有助于我们未来对药物控制的效果进行判断
• 发作间期持续存在神经症状或其他系统性症状的话往往预示着可能存在大脑结构性疾病或其他系统疾病
• 反之，发作间期无任何神经症状可能提示为特发性癫痫，但这个规律并不绝对。


二、反应性发作的排查
根据IVETF定义，反应性(癫痫)发作是非大脑因素所导致的大脑功能的紊乱，此时的大脑是正常的，只是因外界因素而出现暂时性的功能紊乱。由于癫痫是一个很重要的疾病，需要长期甚至终生的积极治疗，因此我们在“指控”大脑存在癫痫疾病之前，必须要先将能导致大脑出现反应性发作的因素排查一遍。
在反应性发作的筛查中，我们至少需要做血常规、血清生化检查、以及尿液检查（某些指南说需要尿检，某些则没提到）。并根据临床症状、病史描述、以及指标的变化来建立鉴别诊断列表，并判断需不需要做进一步的诊断性检查。例如：
针对肝性脑病：禁食与餐后胆汁酸、禁食血氨、腹部超声
针对甲状腺：TT4、fT4、TSH
针对血糖：果糖胺、血糖曲线、和/或血糖:胰岛素比
针对肌肉疾病：CK、乳酸
针对电解质：血气、离子钙
其他... ...
如果经过上面的诊断检查流程，我们已经能够找到一个可能的代谢性疾病方向了，那么接下来的诊断流程就可以从针对癫痫的诊断转向针对代谢性疾病的诊断了。
常见的可诱发癫痫发作的代谢性疾病包括：低血糖、缺氧、高体温、高渗血症/高粘滞血症、高钠或低钠血症、高钙或低钙血症、肝性脑病、尿毒性脑病、猫甲亢等等；而常见的中毒性因素则包括：有机磷、铅、乙二醇、聚乙醛、士的宁等。
那这些疾病因素的发病率如何呢？大家可以看看下面这篇文章：
犬猫癫痫（二）：诊断流程
反应性(癫痫)发作主要是代谢性或中毒性因素所导致的。在这篇文章中，研究人员回顾了德国汉诺威兽医学院（TiHo Hannover）四年间的877个犬癫痫病例，其中有11%（96/877）的为代谢性或中毒性病因所导致的反应性发作。


犬猫癫痫（二）：诊断流程


在这97个病例中，低血糖事件和中毒加起来一共占了70.8%，是最主要的两个反应性发作病因。而大家可能最熟悉的肝性脑病（如门体静脉分流或肝衰）只占了9.4%（9/96）。


犬猫癫痫（二）：诊断流程


在低血糖事件中，胰岛素瘤、疑似胰岛素瘤与其他肿瘤源性低血糖占了很大的比例。实际上，肿瘤也是导致恶性低血糖最常见的病因之一。


犬猫癫痫（二）：诊断流程


在中毒性因素中，比较常见包括有机磷与氨基甲酸酯中毒、聚乙醛中毒、以及疑似霉菌中毒。


犬猫癫痫（二）：诊断流程


另外一项研究显示，因外源性中毒而导致的反应性癫痫的犬，在就诊时出现持续性癫痫（＞5分钟）的几率要高得多。尤其是第一次发作的时候；研究统计，中毒因素导致持续性癫痫的风险是特发性癫痫或结构性癫痫的2.7倍。因此，如果病例是因为突发持续性癫痫发作而就诊的（以前从未癫痫发作过），应考虑是否有中毒的可能性。



三、结构性癫痫的排查
在病史调查方面，结构性癫痫往往会伴随持续性的神经学症状（但不绝对）；如果我们在上面的反应性(癫痫)发作排查流程中未排除了代谢性或中毒性因素，或者存在相关因素、但无法解释动物持续存在的神经症状时（比如同时存在低血糖与长期转圈病史），接下来就需要进行结构性癫痫的排查了。


神经学检查
和其他所有神经学疾病一样，结构性癫痫也需要进行神经学检查

  • 结构性癫痫动物在不发作的时候常常会有持续性的神经学症状，神经学检查定位通常都位于前脑。
  • 不过发作间期没有神经学症状并不代表不存在大脑结构性疾病，某些发生在嗅球、额叶与梨状叶的病变可能不会出现任何神经学症状，但仍会诱发癫痫发作。
  • 在下面这项研究中，有23%（34/146）的结构性癫痫患犬在发作间期没有神经学异常
犬猫癫痫（二）：诊断流程
高级影像学检查
在脑部疾病的诊断中，MRI（磁共振成像）对脑部软组织的成像要更优于CT（计算机断层扫描）。因为CT是利用X线成像的，因此其成像原理遵循的是组织的密度，即X线透明度，因此CT对于软组织的细微差别敏感性不高。而MRI则是利用质子自旋特性来进行成像的，对软组织（水）的敏感性更强。MRI能更细致地鉴别大脑的灰质与白质结构、脑回与脑沟形态、脑脊液分布情况，对组织水肿、出血、肿瘤等更敏感，是犬猫癫痫的首选影像学检查。
犬猫癫痫（二）：诊断流程

左CT 脑部算法，右MRI T2加权。请注意观察脑实质与丘脑的成像效果对比
颅内肿瘤
犬猫癫痫（二）：诊断流程
该癫痫患犬为苏格兰牧羊犬，MRI诊断为嗅球肿瘤，手术切除后顺利出院（左为MRI T2加权正中矢状位）

  • 癫痫是颅内肿瘤最常见的主诉症状。颅内肿瘤也是犬猫最常见的结构性癫痫病因之一。
  • 犬最常见的颅内肿瘤为脑膜瘤、星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤；而猫最常见的颅内肿瘤为脑膜瘤、淋巴瘤。
  • 额叶、顶叶位置的肿瘤最容易诱发癫痫。但不是所有的肿瘤都会诱发癫痫。
先天性/退行性疾病
犬猫癫痫（二）：诊断流程

英国短毛猫，12月龄，公，从小走路步态不稳，就诊两天前开始癫痫发作，MRI确诊为脑积水。左为T2加权横断位，右为T2加权正中矢状位

  • 在犬猫中可导致癫痫的先天性发育不良包括：脑积水、脑穿通畸形、枕骨蛛网膜憩室、胼胝体发育不全等。
  • 有报道称，溶酶体贮积病也可导致猫的癫痫
  • 脑室腹膜引流术是脑积水的最佳治疗方法。内科治疗往往效果不佳，甘露醇等脱水药物只能脱正常脑组织的水，并不能减少脑脊液生成、或吸收脑脊液。

    传染性/非传染性炎症 犬猫癫痫（二）：诊断流程
    因癫痫就诊的3岁萨摩犬，MRI诊断为嗅球-额叶-颞叶免疫介导性脑炎，图为额叶T2加权横断位
      • 脑膜脑炎最常见的传染性病因包括：传染性腹膜炎、弓形虫、隐孢子虫属。不过其他的一些真菌或细菌病因也有可能会出现。而非传染性病因主要为免疫介导性、或不明原因性。
      • 在诊断脑膜脑炎方面，脑脊液分析可能比MRI更敏感，不过脑脊液分析不具特异性（不一定就是脑炎），且无法定位，需要在进行了磁共振的基础上进行。
      • 在猫中，干性猫传腹常常会导致脊髓炎或脑膜脑脊髓炎，但是猫传腹的癫痫发病率比较低；如果出现了癫痫，可能提示前脑有很严重的感染，因此预后不良。
      • 传染性脑膜脑炎的治疗主要目标在于其传染性病因，通常会给予抗炎治疗以降低继发性中枢神经系统炎症。
      • 原因不明的脑膜脑炎的治疗涉及免疫抑制治疗，其临床反应不确定。
      • 长期预后取决于动物对治疗的反应。

    创伤性脑损伤
    犬猫癫痫（二）：诊断流程

    这是一只车祸的贵宾，出现了额叶血肿，并继发出现癫痫。左为嗅球T2加权横断位，右为T2矢状位
    • 在创伤性脑损伤（TBI）中，原发性脑损伤、继发性脑损伤都有可能会诱发癫痫发作；
    • 如果动物在创伤事件发生后，持续存在甚至终身存在癫痫发作，则称为创伤后癫痫。创伤后癫痫的风险因素包括：
    • 严重的组织损伤、压迫性颅骨骨折、血肿、穿透性伤、以及创伤后24小时内出现了癫痫等。
    • 创伤后癫痫可诱发高体温、低氧血症、脑水肿。从而升高颅内压，使动物预后恶化，应积极治疗。
    
脑血管疾病
    犬猫癫痫（二）：诊断流程

    8月龄母猫，他院麻醉意外心脏骤停后转诊，可见大范围的细胞毒性脑水肿与延髓水肿。两张图均为T2加权横断位影像。
    • 脑血管疾病是犬猫癫痫中的不太常见的病因；
    • 常为继发性梗死或出血所导致，如车祸、创伤、高血压、麻醉意外等；
    • 脑血管灌注不良通常会导致急性的临床症状。


    四、特发性癫痫的诊断
    回顾一下定义：特发性癫痫不是特指一种疾病，而是一群非结构性癫痫疾病的合集，IVETF将基因性癫痫、隐源性癫痫、不明原因癫痫统称为特发性癫痫。
    犬猫癫痫（二）：诊断流程

    在IVETF的犬癫痫诊断流程指南中，IVETF给特发性癫痫设定了三个特发性癫痫诊断的置信水平梯度（Confidence Level）。
    Tier I Confidence Level
    第一置信水平梯度
    达到以下标准的话，可以比较确定是特发性癫痫：
    • 在＞24小时的时间内有≥2次癫痫突然发作；
    • 在6月龄~6岁间出现首次癫痫发作；
    • 在发作间期，体格检查与神经学检查无异常
    • 在最小数据库血检与尿检中未见异常，其余可能需要排查的诊断检查也未见异常；
    • 如果有家族特发性癫痫病史的话可以进一步支持特发性癫痫的诊断

    Tier II Confidence Level
    第二置信水平梯度
    在满足第一梯度的情况下，如果达到以下标准，可以非常确定是特发性癫痫：
    • 胆汁酸、磁共振成像、脑脊液检查无异常。

    Tier III Confidence Level
    第三置信水平梯度
    在满足第一第二梯度的情况下，如果达到以下标准，可以完全确诊特发性癫痫：
    • 通过脑电图检查确定了发作期或发作间期的脑电波异常。

    简单来说，特发性癫痫是一个排除性诊断。如果癫痫动物没有任何的发作间期神经学异常、且排除了代谢性或中毒的反应性发作因素、MRI/CSF确定了没有任何器质性病变，就可以最终排除诊断为特发性癫痫了。
    在IVETF的犬癫痫诊断流程指南中，IVETF给特发性癫痫设定了三个特发性癫痫诊断的置信水平梯度（Confidence Level）。


    小贴士
    在临床上大家可能很容易会犯一个错误，就是在血液检查未见异常后，不做磁共振，直接开始抗癫痫药物治疗或进行治疗试验（比如直接开吃癫安舒）。
    但是要注意的是，很多脑部结构性疾病可能只有癫痫一个症状，而没有其他的神经学症状，或神经学症状不明显。比如较小的嗅球肿瘤、较局限的额叶脑炎、轻度至中度的脑积水等等（比如上面那只患有脑炎的3岁萨摩，他就是只有癫痫症状的）。
    如果因为跳过磁共振直接开始用药物治疗，耽误了这些脑部疾病的诊断和治疗时机，不但有可能无法控制住癫痫，还有可能会贻误病情持续恶化噢！

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