北京医改政策对话
2013-09-16 08:30阅读：
本文写于2013年年初，很不幸，现在国内药房托管的星星之火到处往外冒，而燎原之势需要政策来及时扭转。我国的医保部门相比国外力量很弱小，指望医疗部门自我约束是不可能的。如何在现有国情下使医疗部门愿意控制医药费用支出？政策很重要。政策设计者的智慧更重要。
北京医改政策对话
问：你知道目前北京医改涉及供方的重要政策有哪些？
答：我认为北京医改涉及提供医疗服务方的重要政策有2条，“医药分开”和“总额预付”。医药分开是以设立医事服务费和取消药品加成的形式出现，没有设立药事服务费；总额预付目前来看不是按就医人次来给付，而是类似于“年度预算”的形式来给付。
这2条政策的主要目的有2个：遏制医疗费用的过快上涨，还原医务人员的劳动价值。
但设立医事服务费而不设立药事服务费这样的方案有缺陷。
问：为何说“医事服务费”方案有缺陷？国外不都是这样医药分开的吗？
答：还原医务人员的劳动价值这个大的方向非常正确，但是中国有非常突出的特色问题——医药购销领域的高药价大处方利益链。
利益链是我国药品加成政策的特色产物，利益链上有地方政府（税收）、药品生产厂家（产值）、药商（销售）、医院（药品收入）、医务人员（回扣），整条利益链因药品高售价而受益，尤其是药商和不良医务人员。
在国内设计医改方案的时候必须首先考虑好如何去逐步解决这个问题，如何解决好这个问题。否则必然导致“遏制医疗费用的过快上涨”的目标无法实现。
问：以“医事服务费”的形式改革，药品零差价销售，医院卖药挣不到一分钱，这条利益链不就自然断裂了吗？
答：医院本来就是这个利益链中无足轻重的角色，更多的时候是被利用的工具。药品流通领域的从业者已经积累了相当大的能量，会想办法继续延续这条利益链从中继续获利，而医疗从业人员也有这样的获利企图去竭力延续这条利益链。医院挣不到钱，但只要医疗从业人员仍然能拿回扣，这条利益链的生命力就依然强大，而控制大处方和高药价的企图就会落空。
问：这个我有应对的政策——总额预付，2条政策双管齐下，医院卖药不挣钱，医保的额度又有限，医院就会主动想办法去控制药费收入和药价，对不对？
答：医院院长们会有其他想法和对策。既然医院在涉药事务上没有任何受益，他们就会急不可耐地将其彻底脱手。他们会如何操作呢？举个例子吧，采取与有医保报销零售药店的企业合作的模式，将医院药房变成零售药店的终端，就可以规避这一政策。(也就是“药房托管”的终极模式，在这种模式下，想实现国外医药分开——借鉴日本“医药分开”的经验，将门诊药房与医院剥离，让医生成为纯粹的诊疗师，通过开展诊疗，填写病历，换取相应的收入。而老百姓则可以拿着处方到任何药房拿药，并享受一定的医保待遇。倘若医生收受回扣，则吊销执照。其实是不可能的）对他们来说，可行性和好处有以下几点：
一、政策方面
政策方面没有任何阻力，没有规定医院开方不能到药店买药的，现有政策反而鼓励患者这么做，与国际接轨嘛。
二、对医院来说，大好事，大力推动。
1.可大大节省“总额预付”额度。引入企业后，药品收入不算医院收入，而算企业收入。总额预付方面，由于没有药品收入，那医院可省下50%以上的额度，大蛋糕啊。
2.药占比的问题直接消失，因为医院根本没有药品收入。
3.医院无需费力控制大处方高药价，因为基本上与医院无关，就算去控制，效果和改革前的也差不多。医改部门也不好控制，都到企业药店去买药了，拿不到数据，怎么控制？
4.
医院还可以从中获得其他收益，例如——场地租金。药剂科人员的人头费、水电热支出医院完全省了。
三、对企业，这是天大的好事，大力推动
垄断性的销售渠道，论亿的销售额，哪个企业老总不动心？这么大的商机，他们很快就会嗅到。而且他们能量也很大。
四、对药师、医师和患者
1.对药师，药师本来就是“医事服务费”方案中被忽视的角色。药师可能会推动这样的改变，避免出现更恶劣的结果—被医院扫地出门。
2.对医师而言，无所谓，现在暗地里拿回扣的那些人不会受任何影响。
3.对患者，变化也不大，无所谓，反正医保都报销。
从上面的简单推演可以看到，医院涉药部分事实上的整体脱手在可行性方面没有什么问题，阻力基本不存在，而对医院和企业是一个很好的双赢结果，这种在政策引导下的行为几乎不可阻挡。医改部门如何去控制？
这就是“医事服务费”方案最主要的问题—留下隐患，让医院的涉药行为失控。而医改部门短时间内很难控制住接盘的企业，在可见的未来也基本上没指望。这对医改来说则是灾难性的，利益链依然存活让打压高药价和大处方、遏制医疗费用的过快上涨这个目标很难达到，涉药的很多行为控制成本很高或者根本不可控。
大处方怎么监管？不合理用药怎么监管？高药价如何遏制？对企业实行“总额预付”？出台政策制止这种实际脱手？
问：你认为北京医改方案应该如何调整？
答：一. 正视现实、目标明确。
要正视一个现实——高药价大处方利益链的问题的确存在，而且能量还很强大，医改方必须与之做斗争，这个过程是长期的，在不良药商能量耗尽和知难而退之前甭想轻易取胜。要温水煮青蛙，让其在不知不觉中走入死胡同，而不能让其在能量足的时候有机会重构利益链。而医改方取胜的砝码就是医院和医生，只要控制住医院和医师，帮助其回归走正道，尝到甜头，而利益链出口彻底堵死，它最终会完全断裂。
目前医疗服务供方的主力是二三级医院，要确保这些医院和医务人员的行为可控。必须让医院愿意将药品和处方留在医院，从而便于医改部门控制住不良行为，最终打断利益链。
二. 调整的具体方法
1.启用药事服务费。
启用药事服务费的根本目的在于控制医院的处方行为。药事服务费的收取必须采用对患者定额方式，类似医事服务费，处方交费取药了就收取1次，没有处方或不交费取药则不收取。这样药事服务费与药物价格和品种无关，就不会对下一步控制药价和大处方造成干扰。药事服务费与医师的收入不能挂钩，这样可以从政策方面抑制医师开处方的冲动。
但是药事服务费对医院来说就是一笔技术服务收入，医院必然不会放弃这部分蛋糕，就不会把涉药业务直接推给企业，这就有条件进行下一步调控。
2. 降低总额预付标准
通过调查摸底，掌握医院不合理用药和大处方的现况，依据数据逐年大幅降低总额预付标准（或者降低医院药占比指标）。迫使医院花大力气去控制不良费用支出，包括控制高药价和大处方。
医院因为有药事服务费收入，不会轻易把涉药业务推出去；又要完成总额预付指标，而且药费方面又没有任何收益，这样医院就会去主动控制药品支出，有意愿去降低药价、控制不良处方。
问：对医改还有什么其他建议？
答：一、必须在费用标准上多考虑医院的困难
本次“医事服务费”的设置标准是根据前几年的门诊量递增标准推算出来的，这不好，必须考虑到医院门诊量下降的可能，避免给医院造成困难。在费用标准上多体现医师的劳动价值，让医院宽松一点，减少其在改革关口的困难，他们就能对医改多支持一点，对患者也更有利。同时，也能更有利于控制医疗费用过快增长，也更有利于控制不良医疗行为。
二、必须充分发挥药师的作用
药师在促进安全、合理、经济用药方面可以发挥巨大的作用，在帮助医师和患者合理用药和监督医师的处方行为方面更是天然的守门员，其作用是不可替代的。这一点在近两年抗菌药物合理使用管理中就有体现。
应该利用药事服务费敦促各医院充分重视药师的作用，充分发挥药师的作用，更合理地使用药物，控制医疗费用的不合理使用。
三、必须立足于中国的现状逐步改革，必须持续保持医改的可控性。
“天下熙熙，皆为利来；天下攘攘，皆为利往”，逐利性是任何一个社会的自然规律，政策要做的是引导正当逐利而控制不当逐利，尽量实现各尽所能、按劳分配的利益分配原则，方案的引导性必须立足于“利”。
“上有政策，下有对策”,让下级的对策不出格，行为必须可以监管控制，方案的可行性必须建立在“可控”的基础上。
四、避免大锅饭
在目前的社区改革中，就出现了类似大锅饭的现状。医院想从社区调人调不动，因为收入没差多少，但医院的活是社区的好几倍甚至几十倍。例如我们医院门诊药房18个人，每日处方量2400余张；而山区医院，药房7个人，每日门诊处方量最多80张。我院处方量是山区医院的30倍，照人员比例我院药剂科应该配210人，实际上我院药剂科全科都不足40人；而收入，两边同等资历的药师实际上是差不多的，都是6万元左右。
应该打破大锅饭，利用考核，调动人员的工作积极性，充分发挥社区医疗机构在预防、保健、宣传等方面的作用。
