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微调锐化现有医改政策，逐步建立健康承包责任制

2013-11-21 07:53阅读：

http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/1746350391

摘要：在医改中政策的引导作用是决定性的，政策设计是解决目前中国医疗体制问题的根本。目前在我国政策最大的问题是错误的医疗行业激励机制导致医疗机构和民众的利益取向不一致，应该都统一到民众的健康上来，而医疗机构目前最关注的却是治病挣钱。政策设计必须以人的趋利避害的本性为出发点，通过经济杠杆使得医疗机构和民众都一门心思地往以尽量低的合理成本达到保障健康的目标努力。本文探讨如何通过对现有政策调整，其一能提高医保资金投入的针对性，使越受民众欢迎的医疗机构获得越多的投入，优胜劣汰；其二能建立良好的医疗行业激励机制，使得技术越好、越能省钱、患者越满意的医疗机构获得越高的收入，将医疗机构的利益取向引导到竭力维护患者健康上来。此外，实现医院的公益性必须靠医保资金的支持。

医改的长期目标应当是：⑴建立“健康承包责任制”，使医疗机构第一目标从“盼人来治病”转向“盼人没有病”。⑵建立目标正确、规范有序、竞争激烈的医疗市场。通过市场管控不断促进医疗服务，控制医疗成本，消灭恶意逐利。
医改的短期目标应当是：利用现有政策，逐步调整，避免动荡，主要解决医疗行业激励机制问题，将保障人民健康的努力和医务人员的收益挂上钩，使医疗机构全面走上正路。
被保人选择定点医院，相应的医保资金拨付到定点医院，由其尽力维护被保人的健康，这就是“健康承包责任制”。被保人可自由选定定点医院，医保资金跟着被保人走，医院想要获得医保资金就必须去赢得被保人的认可和定点，这就是目标正确的医疗市场。
医疗改革应当推行医疗服务市场化，市场化是确保持续竞争的最佳手段，市场化是为了破除垄断、促进竞争，而不是鼓励盲目逐利。必须在健康、高效、可持续发展的医疗市场下有序竞争，医疗行业才能不断进步，民众才有可能得到越来越好的健康保障服务。
医
院的公益性要靠医保资金的支持来实现。
医疗市场由服务供方（医疗机构）、服务需方（患者）和第三方支付者（政府医保）组成，如何正确建立“健康承包责任制”，使得供需方都一门心思地往以尽量低的合理成本达到保障人民健康的目标努力，是医改设计成功与否的关键之一。
目前医患关系矛盾较多，最根本的原因是医院和患者利益取向不一致。医院只有给患者治病才能挣钱，而如果患者一直很健康不得病，医院并不能得到多大的经济利益，这样医院的利益取向必然偏离行业的真正目标——维护患者的健康。如果引导建成医生越拼命维护患者健康、越给患者省钱自身就挣钱越多的机制，医患之间就很容易建立信任关系，医患关系不和谐的最主要因素就不复存在。而具备机制使得医生竞相维护患者的健康，医患主动控制不良费用支出的医疗市场就是健康、高效、可持续发展的医疗市场。建成这样的医疗市场是医改成功的主要标志之一。
在医改中政策的引导作用是决定性的。目前的政策如总额预付（类似于预算，起费用控制作用）等是正确的改革方向，已经打好基础。通过微调锐化，结合医保定点（类似于预算列项）政策微调，就可以很好地发挥引导作用，促使医疗机构争相提供好的服务，争相减少不必要的医疗费用支出，彻底改变目前医疗行业的乱象。此外，政策还必须考虑对历史遗存问题进行拨乱反正，以保证医疗机构的平稳过渡。以北京为例：
一、政策微调锐化措施
1. 患者方面
患者方面不进行大的改变，只须强化定点管理，限制就诊医院，目前可以随意到定点专科医院、定点中医医院以及A类医院就医的政策应当进行调整。
例如可规定每人定点社区医院、二级医院、三级医院各一家，可以少定或不定某一级别的医院，但同级医院只可定点一家，否则医院对定点患者的责任心会减弱，既不好形成竞争也不好分配总额预付款（如果建立医联体的现行政策能顺利实施，则可简化为患者直接定点一家医联体）。患者可自由选择定点，不满意可改定其他医疗机构。
患普通疾病在定点医院之外就医必须经定点医院批准，在其它医院发生的费用由该医院进行审核确认，从该医院的医保总额预付款中扣除相应金额；不合理的费用该医院可拒付，由就诊医院自费承担；医院之间发生争议的可提交上级仲裁，发挥行业内的监督作用。急症仍然可以先在就近医院急诊就诊，但费用必须事后由定点医院进行审核确认，处理过程同上。
2. 医院方面
对医院，改变总额预付额度确定方式。目前的总额预付指标的测算主要以历史工作量为基础，这不太合理。应当以服务人群人数为测算给付基础。主要根据定点该医院的患者人数和合理的人均拨付额度确定给医院的总额预付额度。定点人数越少总额预付额度就越少，这样医院之间就会展开竞争，争相赢得患者的认可和定点，从而赢得更多的总额预付额度；医院会努力确保定点人群的健康，减少花费从而赢得更多结余获利。这会引导医院通过预防等各种手段减少人群疾病的发生，对确保健康、降低费用支出都有利。
在同一患者的几家定点医院中合理分配拨付额度（此项工程有一定难度），拉开患者自费额度差距，引导患者到社区和二级医院就诊。
对专科医院进行专项扶植，如传染病医院、精神病医院用专项资金扶植，对肿瘤医院可设立新险种如大病险扶植，对口腔医院设立口腔医疗保险（美国的口腔医保就是单独交保费的）扶植，妥善处理好专病专科医院的生存发展问题。
二、效果预测分析
1. 解决超支
给医院的总额预付额度主要由定点人数决定。根据人均缴费和财政情况确定人均拨付额度，以医保资金的“入”确定医保总额预付的“支”，避免超支。超支部分的医保机构和医院的负担比例应使医院无利可图甚至略有亏损，使得医院竭力去避免超支情况，而不是像目前的“按比例支付”使得医院仍然有利可图，缺乏控制支出的动力。这样可避免医保被医院牵着鼻子走，尤其避免医院人为制造患者多次就医以提高诊疗次数倒逼医保提高额度的可能。
2. 解决推诿患者
在由定点人数决定医院总额预付额度、而在其它医院发生的费用也从定点医院额度中扣除的情况下，医院不会推诿病人。如果把患者推到其他医院，额度照样扣除，往外推就没有任何好处。而且因推诿造成患者不满意，会导致患者更改定点医院，这会造成医院的预付额度减少。这样的政策会使医院尽量用好的服务去争取定点患者，以尽量低的人均费用支出为自己赢得更多的“结余”盈余。
而目前在医院总额预付额达线之后就会出现推诿患者的暗流，因为收治其他医院转来的患者会造成自己总额的超支；而推走则对自身有利，因为对自身的总额预付额没有影响。
3. 其他指标改善效果
无须考核医院的群众满意度，患者选择定点医院的倾向就可以直接考核，患者不满意定点量就少，定点量少医院的收入就会直接下降。医院会主动抓真正的患者满意度，主动去争取患者定点。
无须考核医院的拒付比例，总额的天花板决定了医院越合理地治疗患者，越给患者省钱，自身的“结余”收益就越高，而支出越多则收益越少，不合理的费用支出不会给医院带来收益，医院会主动大力抓合理诊疗。医院还必须保证治疗效果，否则患者不满意造成定点量下降会直接导致医院收入减少（这方面还可以发挥卫生管理部门的作用，例如对医院进行评价排名，增加患者的知情选择权）。
无须考核医院的服务量，在定点患者数量决定总额预付额度的前提下，医院的服务质量和治疗效果成为医院获利的决定因素。医院服务量并不是越大越好，而是患者越健康越少来医院对医院就越好，一次能解决问题绝不会让患者来两次，一块钱能解决问题的绝不会花两块钱，钱花多了患者吃亏医院也吃亏。
无须考核医院的次均费用，医院会尽量地合理省钱，多花钱对医院来说就少收入（现在的“次均费用”其实应加上“人次人头比”进行考核才合理，否则医院人为地增加患者的就诊次数，次均费用是下来了，但总费用支出一点也未减少，而且患者跑医院次数更多，更加不便)。
无须考核医院的药占比，通过医药分开取消以药补医，医院会主动控制药费支出争取更多收益。
无须强调实名制就医，非实名制就医意味着医院的收入会因此而减少，医院会主动去控制。
总而言之，医院会主动控制费用支出，提高医疗质量和服务水平，否则都会直接影响医院的收入。
三、其他配套政策
1. 医药分开和医械分开
必须尽快取消所有医疗机构的药品加成和器械加成，明确医院只能用医疗服务赢得收益，其他一切销售物品的收益都是歪门邪道。取缔销售收益造成的损失通过调整医疗服务收费项目和金额来弥补，例如通过设立药事服务费来弥补取消器械加成造成的损失等。
2. 应当合理确定医院各项医疗服务收费项目和金额
在取消药品加成和器械加成的同时，应当合理地制定挂号费、诊疗费、药事服务费、护理费等医疗技术服务收费的项目和金额，分别充分反映医疗、护理、药学、检验等所有医务人员劳动价值，引导医院合理配备相应的专业技术人员并进行绩效考核管理，促进卫生事业发展。
在总额天花板的影响下，提高或增加医疗服务收费不会给医保患者增加负担，因为医院会竭力控制费用支出争取更多的“结余”收益；而设立合理的服务收费项目和金额，能解决医院服务自费患者时的合理收益问题，避免医院因为入不敷出而推诿自费患者。
3. 逐步改变目前“起付线”的政策
起付线的政策目的还是抑制不合理的医疗消费冲动，在相应的改革政策到位之后，可以用确定更合理的报销比例的办法取代之，主要是解决实名制就医和年底突击看病开药的问题。
四、总结
医疗服务市场是为患者服务的，患者必须要有足够的影响力，能决定医疗机构的优胜劣汰，通过交给患者选择权，其实就是交给患者影响医疗机构的收入的能力。在一个患者只能选择一家同级医院，从而给医院带来总额预付额度的情况下，患者的影响力才能充分发挥出来。医疗机构必须重视患者，主动与同级医疗机构展开竞争，竭力维护患者健康、尽力满足患者的健康需求去赢得患者定点，否则就会被患者淘汰，被医疗市场淘汰。
通过设置总额天花板（类似于预算），使得医疗机构必须重视控制医疗费用支出，不再是卖得越多挣得越多，而是花得越少挣得越多，这样医院才会真心实意地去控制费用支出，以尽量少的花费确保定点人群的健康。绝不能推行完全免费的医疗保障，否则患者不会和医保支付方站在一个战壕里，不会对医院控制支出形成全面的压力，反而会使患者站到控制费用支出的对立面，最终会造成支出难以控制。患者个人部分负担是必须的，这也是符合市场经济规律的。只有这样，医院和患者才会去主动控制费用支出，避免医疗成本失控。
在这样的政策指导下，医院会将自己的利益和患者的健康利益和经济利益捆绑到一起：定点到自己医院的患者越多医院获得的总额预付额度越大，医院收益越多；定点到本医院的患者越健康花费越少医院获得的“结余”收益就越多；在患病治疗过程中，医院尽力给患者省钱，患者减少个人负担部分的同时也会减少医保支出，患者减轻负担获得经济利益，医院也因获得更多的“结余”收益同样获得经济利益。医院、医保、患者皆大欢喜，这才是健康、高效的医疗市场。药品器械回扣、高药价、滥用药物、过度医疗、医院盲目扩张而布局不合理等等乱象都会完全丧失存在的基础，必将很快消亡，医患关系普遍紧张的局面也将不复存在。
总的来说，上述建议是充分引入市场因素来管控、引导医疗服务市场建立类似“责任田”的“健康责任制”——患者指定医院保障自身健康，医保定额拨付，医院花费越少挣得越多。符合十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中关于“深化医药卫生体制改革....深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系......加强区域公共卫生服务资源整合。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系......”的指导思想。

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