预防宣教应建立在牙医自身概念正确的基础上【牙科展望】采访全文
2013-03-23 17:45阅读：
【牙科展望】患者和部分术者经常忽视口腔基础预防在牙科治疗中的作用，您也在“民营发展论坛”上反复强调“定期洁治”的重要性。除“洁治”外，民营口腔诊所还需开展哪些基础预防项目？从哪些方面提高患者医从性？
【徐维宁院长(以下简称徐院长)】国人没有必要追求欧美人牙齿的“白”，但是必须注重牙齿的清洁，牙齿需要“没有色素、没有烟渍、没有菌斑、没有牙结石、没有牙龈炎症”，这是一个“干净”的概念。而这种概念即使在上海这样的中国一线城市也没有形成，很多人都会将其原因归结为“教育没有做好、政府关注度不够”等等。我认为，牙齿清洁概念没有形成，主要因素在于医生，医生自身的概念依然没有形成。我每次在讲演时，都会提出这样的问题：各位牙医最近6个月洁过牙的，
请举手；最近一周内向患者解释何为菌斑、牙结石的，请举手，现场举手医生的比例居然非常非常小，这说明我们的预防宣教还只是停留在表面文章。
“爱牙日”十几年来的主题一直是基础预防，但实质上，没有任何的进展。从字面上来看，称“洁牙”为“洗牙”，也是在轻视基础预防治疗，很容易让人联想到洗脸、洗脚、洗澡。“洁牙卫生师”直到现在，还没有一个名副其实的名字，没有真正的名分。相关部门甚至都没有纠正过“洗牙”这一名称。对于医生而言，没有一种紧迫感、没有一种动力来推广牙齿清洁。我相信我们的患者，只要真正了解了菌斑的危害，就会按照医嘱去做。我们需要告知患者：“牙齿清洁如同做大扫除，除每天自己都要清理卫生外，每6个月还要请清洁公司帮忙彻底清扫；实际上，我们牙
医和洁牙师就是这个清洁公司，清洁患者6个月内没有清理到的地方，而每天日常的清洁必须由患者自己来完成。清洁公司的一次清理不是可以保半年、一年甚至终生，重要的是患者自身的日常清洁和定期维护。”
医生没有向患者说明这一情况，患者怎么会了解？
当然，中国老百姓的概念与发达国家相比，还是有一定的差距。国外之所以将牙齿清洁这一预防服务摆在重要位置，是因为客户群体有这一需求。当需求不存在时，服务再好也没有用。我不否认口腔宣教应该是政府层面和教育层面上完成的工作，但是从中国实情出发，从牙医的层面上来说，我们没有过多的行动来推动政府立法，或让教育机构将牙齿清洁放在必修课中。我们可以做到的是将概念告知每一位拜访你的患者，无论民营牙医还是公立医院医生，都要如此。公立医院医生每天都接待几十个患者，如果每天对每位患者都传播这一概念，影响力将是巨大的。而民营牙医，要精心呵护每个患者，就更要让你的患者了解牙齿清洁的概念。
如果牙医没有正确理解基础预防并向患者宣教，那么所谓的“爱牙日”主题将永远是一纸空文。此外，牙医既要言传，也要身教，自己也要定期进行洁治。这是对基础预防专业的尊重，也是对患者的尊重。
另一方面，基础预防治疗还应包括儿童的“氟保护”、“窝沟封闭”，甚至包括不同种类的牙刷、牙线、冲牙机的合理使用，这些清洁工具其实商机丰富，只是没有人在推动。很多牙医忽视基础预防，其中最重要的原因就是认为经济利润低，看到了“种植牙”这个“西瓜”，却不知道“预防治疗”这个“芝麻”也是很香的。洁牙是对口腔情况的宏观评估，因而“全景片”是有必要拍摄的。同时，千万不要认为“咨询”都是送给患者的，这没有体现出医生价值，医生也不会认真对患者整体情况进行评估，因此“咨询时间”是必须算诊疗成本的。这样计算下来，“预防治疗”的单位时间费用不会比“种植”来的低。
患者医从性必须靠医教来完成，我提倡医生与患者应按照“相识、相知、相信、相帮”的原则顺序进行治疗。我一直认为治疗相互的，是医生给予患者治疗的同时，患者也在自疗。患者医从性不好，医患矛盾就增加，很大一部分原因是“相互信任”没有做好。如果医患缺少最基本的信任，那么治疗就不要去做了。
【牙科展望】如何看待“洁治”后的喷砂、打磨、抛光等后续操作？很多诊所在洁治后，没有对必须进行龈下刮治的患者进行操作，甚至没有龈下刮治的治疗项目。请您谈一谈选择龈下刮治的时机。
【徐院长】我认为，洁治必须有五个基本程序：
(1)
超声去除牙结石，尽可能震动集中于附着物上，尽可能不要接触牙体的表面。
(2)
喷砂是为去除菌斑和软垢，并可深入浅牙龈袋，喷砂颗粒极细，可以避免超声洁牙器具的直接划痕。去除菌斑比去除牙结石更重要，牙医必须向患者说明“菌斑是直接导致炎症和龋齿的原因”。
(3)
超声与喷砂后，多多少少在牙面上会有一些划痕，需用专业的橡皮轮和抛光膏进行抛光。医生同样要向患者进行解释。
(4)
涂漆，氟保护，预防龋患，降低敏感。
(5)
教育患者，向患者传递牙齿清洁的概念。有些患者数十年没有看过牙医，突然间牙痛来治疗，向牙医抱怨治疗费贵。我会告知患者现在是在偿还几十年不看牙医欠下的债。实际上，这也是医教的问题，要让患者知道预防的重要性。
龈下刮治必须是基础治疗完成一周时间后，在牙周病诊断成立下才能进行的，必须由牙周专科医生完成。如果牙周袋没有到达临界值，是不可以进行龈下治疗的，会破坏上皮附着结构，人为造成了牙周袋的形成。洁治需要6个月进行一次，而龈下刮治视情况而定。我在临床上发现，一些不必要的龈下刮治是属过度医疗的。
【牙科展望】上海交通大学口腔医学院去年开始与DDS齿科进行合作，对临床医学生进行诊所实习，国内尚属先例，目前取得了哪些成效呢？
【徐院长】上海交通大学口腔医学院与DDS在教学上有着尝试性的合作，这是一种国外模式在国内的尝试性应用。在上海口腔医学会的多场会议上，邱蔚六院士、张志愿院长和周曾同会长曾多次强调，民营口腔有很多资源可以利用，包括教学和经验，有利于医学生在知识和技能上与国际接轨。我毕业于上二医，对母校个人情感很深，非常愿意与口腔院校进行合作。而口腔医学生会在诊所实习中也第一层面上了解开业医生的工作模式，在概念上获得更新，而概念上的更新将会影响年轻医生的从业方向。
医学生现今依然严重忽略基础预防，我参加过上海交通大学口腔医学院举办的病例讨评活动，最后选出7个学生作为点评，但90%的学生在制定治疗计划中，都没有提到基础预防，甚至基础预防专业的研究生也没有这一概念，现场回答不出“何为菌斑”。这是我们值得关注的问题。学生们存在着“冒进”思想，想用高精尖的设备、技术治疗病患，体现自己的实力，如用CBCT拔除阻生牙、用正畸牵引阻生牙，却忽略了基础预防。
【牙科展望】CBCT、水激光、椅旁CAD/CAM等先进设备的引进需要大量成本，而显微根管、种植手术等技术的学习也需要临床医生进行长时间的进修。很多医院和诊所也是以这些先进技术和设备作为广告进行宣传。在治疗时，诊所必然会考虑到设备和技术成本回归的问题，有时不免会发生过度医疗的情况，民营口腔诊所应该如何把握好“度”？
【徐院长】先进设备和产品，我们应该认同其优越性，但我对盲目、好高骛远地引进CAD/CAM和CBCT等高端设备是持保守态度的。厂商总是以“多少患者使用这个设备，就可以收回成本”向诊所进行推销和诱导，但从我的角度来看，是要以客观的数字来决定是否引用高端设备的。例如，需要做种植的患者占多少，需要做全瓷冠的患者占多少，需要做根管治疗的患者占多少。在诊所中，特别是全科诊所(从法律角度上讲，中国还没有专科诊所)，一定要正确评估患者比例，何种治疗是最主要的。如果全科诊所，80%患者都没有进行过洁治，这正常吗？相反，全科诊所里80%患者都种植牙，这正常吗？非种植专科的医生，应该把适合进行种植的患者转诊至专科医生那里。全科诊所中，基础预防、龋齿填充、常规齿槽外科才是主要治疗项目。
为了成本回归，很多诊所都以高端设备作为宣传，而忽略了医生的价值。难道说中国老百姓都要用高端设备治疗吗？老百姓都能承担起高端治疗项目的费用。
这又涉及到政府层面和行业规范层面上的一系列问题。相对于医改，政府可能不会意识到口腔科学是如此复杂的。而我们行业内，应该已经意识到这个问题了。但是很糟糕，这其中牵扯到经济利益。各生产厂商很善于商业操作和推广，想方设法让医生大量使用他们的产品，建立不可割舍的利益关系。经济利益从某一角度上来讲，决定了我们行业的走向，这种情况不只在中国，在欧美国家也是存在的，如果再缺乏相关法律的制约，更容易导致为商业利益铤而走险，这是我们行业内普遍应该关注和自律的地方。
【牙科展望】民营口腔诊所在制定项目价格时，应考虑哪些因素，您的建议是什么？
【徐院长】我认为，治疗价格是医生的价值体现，它应由医生的技术价值、团队提供的服务价值、所用材料的价值等因素共同组成；价格是价值的真实体现，是被服务群体的社会认知和接受，只有被接受实施了，价值才能真正实现。因此价格的制定又要根据社会的市场需求而定，诊所的定价取决于医生的能力匹配，取决于你服务的群体定位。
治疗项目收费应由病人消费指数PCI而定，此指数为每次就诊人均支付的治疗费用，代表着某一群体的经济消费能力。＜200元为年收入1-3万的20%群体；200元为年收入3-15万的50%群体；500元为年收入15-100万的20%群体；800元为年收入100-300万的7%群体；＞1500元为年收入300-1000万的3%群体。
如果各群体对医生的价值都一致首肯的情况下，服务提供的价格差异将决定不同层面群体的定价差异。
【牙科展望】在中国，厂商与医生之间有着千丝万缕的联系。您认为牙科厂商与民营口腔诊所之间的关系应该是怎样的？从哪些方面合作，才能使口腔诊所与厂商获得双赢？
【徐院长】现今，没有以医生为本，医生必须独立，相信医生自身对“医德”十分了解，对于医生而言，口碑更为重要，很少有良医愿意让厂商商业利益“绑架”，否则医生有可能会成为商业利益的某一代言环节，这也是要谨慎的。
政府应该对厂商有所制约，不能让厂商“绑架”医生。医生必须有自己的价值观，客观评估各种品牌产品。不同品牌有不同品牌的优势，不同产品有不同治疗阶段的优势，医生应在他的平台上平等运用不同品牌产品，有机结合，扬长避短，这是一种“良性制约”。患者是医生的“制约方”，医生应让患者有知晓权，让患者了解不同品牌产品的特点，建议患者用某种产品进行治疗或让患者选择适合自己的产品。从而，厂商、医生和患者之间形成一种良性循环和相互制约。厂商不能垄断市场和医生，医生也不能垄断自己的专业，要让不同好产品在医生价值观上得以均衡的体现。
