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心系危急重症治验一则

2024-10-18 04:49阅读：

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心系危急重症治验一则
摘自2024-10-17中国中医药报
王安军 彭秋分 贵州中医药大学
笔者从事中医辨证论治理论研究、《伤寒论》教学、临床工作15年，临床所遇病患多为轻证，偶遇疑难杂症，危急重症者极少，今有缘救治一例心系危急重症患者，现将诊治全程总结记录如下，供同道参考。
彭某，男，76岁，2024年3月13日就诊。主诉：发现肺动脉栓塞7天。3月7日活动后胸闷、气紧，咳嗽、咳痰，发热，体温最高38.1，双下肢中度凹陷性水肿，遂入住县级医院。入院诊断：肺栓塞；低氧血症；冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，心功能级）；心律失常（房颤并三度房室传导阻滞）；肺炎；高血压3级（极高危组）；左下肺背段病灶：炎症？其他？因血氧饱和低，当天转入重症监护室，予经气管插管、抗感染、抗凝、镇静、化痰、吸痰、利尿、通便等对症治疗。因患者意识昏迷，家属放弃继续治疗，3月13日出院回家。患者昏睡状态，其家属愿意尝试中医治疗以尽最后努力，由患者孙女代行脉诊、代述病情，求治于余。
患者10余年前无明显诱因出现反复下肢水肿，2024年2月16日入住省级医院进行治疗。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，心功能级）；心律失常（房颤并三度房室传导阻滞）；慢性心力衰竭；高血压三级（极高危组）。治疗上予永久起搏器置入、抗凝、营养心肌、利尿以减轻心脏负荷、维持水电解质平衡等，症状好转后出院，出院时双肺呼吸音粗，偶有闻及早搏，双下肢轻度凹陷性水肿，余基本正常。长期服用稳心颗粒等药物对症治疗，但病情常有反复。
刻下：患者意识昏迷，精神急躁、神志不清，躯干四肢温暖，双下肢轻度凹陷性水肿。舌红，苔少，脉
偏数有力。
辨证：气虚血瘀证。
治法：急则治其标，泻肺祛痰利水，活血化瘀止痛，扶正行气安神。
方用葶苈大枣泻肺汤合血府逐瘀汤加减：党参15g，生白术30g，生黄芪15g，醋柴胡9g，炒枳壳15g，生白芍15g，桃仁12g，红花6g，百合30g，桔梗15g，牛膝15g，葶苈子12g，大枣18g，杏仁15g。2剂，日1剂，水煎服。当日晚间服药1次。
3月14日中午二诊：患者心神不安，饮食稍有恢复，口淡无味，头痛稍缓解，血氧96%~98%，大便4次，第1次成形，后3次为稀便。舌质淡白，苔薄白，脉象和缓。
3月14日下午三诊：患者意识逐渐恢复，能主动跟来访客人交谈一到两句话，精神好转，饮食好转，说话有力，拉稀水样大便1次。舌脉基本同前。守上方去葶苈子、生白术，加炒白术30g、焦三仙各15g。2剂，日1剂，水煎服。
3月15日下午四诊：患者进一步好转，“之前不能抬头，现在能稍微抬头，也能安然入睡，头痛缓解”，前额痛，双下肢不肿，精神稍显不安，服药后未再腹泻，饮食可，二便可，血氧97%。舌质淡白，苔白，脉沉缓。
3月16日下午五诊：患者精神稍有恢复，能自行站立行走几步，前额痛，饮食可，二便可，血氧99%。舌质偏白，苔白，舌中部微有裂纹，寸脉无力，尺脉沉。守上方去白芍，加赤芍15g、川芎15g、葱白5根，取通窍活血汤之意。1剂，日1剂，水煎服。
3月17日六诊：患者前额头痛缓解，精神可，饮食可。嘱守上方继服中药1周。
3月22日，患者被接到县城继续调养。患者肺栓塞好转后，反复因气促、下肢水肿、低钾血症于当地医院治疗，予抗感染、利尿、补钾等，症状可缓解。
7月12日患者“受凉”后再次出现气促，伴双下肢水肿、发热，最高体温为38，就诊于县级医院，心脏超声提示全心增大，三尖瓣、二尖瓣重度反流，主动脉瓣中度反流，肺动脉扩张并中度肺动脉高压，射血分数66%，诊断为心力衰竭。7月17日入住省级医院。入院时精神尚可，睡眠、饮食欠佳，尿频、尿急，无尿痛，大便无异常，近5个月体重下降约15kg。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，心功能级）；心律失常（房颤并三度房室传导阻滞；肺动脉高压；肺部感染；胸腔积液；型呼吸衰竭。肺部（纵隔）CT平扫三维成像：肺气肿征象；左肺门团块并左肺下叶支气管狭窄、闭塞，远端阻塞性肺炎；双肺多发炎症，双侧胸腔少量积液；左肺上叶尖后段陈旧性病变；纵隔及双肺门肿大淋巴结，考虑转移。入院完善相关检查后，予抗凝、调脂、控制血压心率改善心室重塑、利尿减轻心脏负荷、抗感染、补钾等对症支持治疗。
7月20日，为求尽快恢复，求治于余。刻下：患者只吃稀饭、喝凉水，双下肢凹陷性水肿。舌体胖大晶莹、无血色，舌苔白厚，脉沉弦无力。患者入院前小便呈红茶色、量少，入院后小便清长。
辨证：少阴病肾阳虚水泛证。
治法：温肾健脾利水。
方用真武汤加减：淡附片12g，炒白术24g，茯苓24g，生姜12g，白芍24g，山萸肉16g，党参12g。3剂，颗粒剂，日1剂，分4次服，早中晚饭后和睡前服。7月21日开始服药，下肢水肿逐渐消退，解成形大便1次，饮水量明显减少，精神可，饮食可。 冠心病患者养生茶饮
摘自2025-4-17中国中医药报
廖晓瑜 陈笑银 陈玉珍 广州中医药大学第二附属医院
对于冠心病患者而言，保持健康的饮食习惯至关重要。在遵循清淡饮食、低盐低脂的原则下，确保每日摄入适量的谷物、肉类、瓜果，以维持身体的营养均衡。此外，根据个人体质的不同，还可以精心调配一些养生茶饮，以达到促进健康、辅助治疗的效果。下面，就为大家推荐几款养生茶饮，希望能为您的健康生活增添一份助力，请根据个人情况酌情选择。
心血瘀阻型：丹参茶
适用人群：常感胸部刺痛，固定不移，入夜加重，时作时止，日久不愈者。
功效：活血化瘀，通脉止痛。
做法：将丹参粉9克、绿茶3克放水杯中，冲入半瓶沸水，旋紧瓶塞10分钟后，可代茶不拘时频饮。孕妇、经期者及无瘀血者慎用。
气滞心胸型：佛手玫瑰花茶
适用人群：常感胸闷痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息者。
功效：疏肝理气，活血通络。
做法：将佛手10克、玫瑰花6克放水杯中，冲入半瓶沸水，旋紧瓶塞10分钟后，可代茶不拘时频饮。
痰湿内阻型：茯苓陈皮茶
适用人群：常感胸闷痛如窒，痛引肩背，疲乏，气短，肢体沉重，痰多者。
功效：益气健脾，祛湿化痰。
做法：将茯苓6克、陈皮3克放水杯中，冲入半瓶沸水，旋紧瓶塞10分钟后，可代茶不拘时频饮。
寒凝心脉型：当归桂枝红枣茶
适用人群：猝然心痛，心痛彻背，手足不温，冷汗自出，常因天气骤冷而发病或疼痛加剧。
功效：温通心阳，散寒开痹。
做法：将当归10克、桂枝5克、红枣5克加水1000毫升煎煮，水开后小火煮30分钟，去渣取汁代茶饮，不拘时频饮。
气阴两虚型：双参饮
适用人群：常感胸闷隐痛，时作时止，心烦，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，胸憋闷而刺痛者。
功效：益气养阴。
做法：将西洋参5克、太子参5克放水杯中，冲入半瓶沸水，旋紧瓶塞10分钟后，可代茶不拘时频饮。
心肾阴虚型：双仁饮
适用人群：常感胸闷痛或灼痛，心悸心烦，不寐，盗汗，腰膝酸软，耳鸣者。
功效：滋阴益肾，养心安神。
做法：将柏子仁5克、酸枣仁5克打粉，加枸杞子5克，加水1000毫升煎煮，水开后小火煮30分钟，去渣取汁当茶饮，不拘时频饮。
心肾阳虚型：杜仲茶
适用人群：常感胸闷痛，气短，遇寒加重，腰酸乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白者。
功效：温阳补肾。
做法：将杜仲10克、绿茶3克放水杯中，冲入半瓶沸水，旋紧瓶塞10分钟后，可代茶不拘时频饮。
7月23日二诊：精神可，饮食可，二便可。舌质恢复血色，舌苔由厚变薄，脉沉微。知是水邪消退。处方：淡附片12g，炒白术30g，茯苓30g，生姜15g，白芍30g，山萸肉15g，党参15g，大枣15g，炙甘草6g。3剂，颗粒剂，日1剂，分4次服，早中晚饭后和睡前服。
7月26日三诊：患者出院，胸闷、气促缓解，心界正常，心律不齐，未闻及明显杂音，双下肢无水肿。舌红，苔薄白、中有裂纹，脉沉微。继续服药巩固。处方：淡附片9g，麸炒白术25g，党参15g，茯苓25g，生姜15g，大枣15g，炙甘草6g，白芍25g，焦山楂15g，黄芪15g。14剂，颗粒剂，日1剂，分3次服。
8月9日四诊：精神良好，饮食及二便正常，能爬楼，舌脉基本同前，守上方加藿香15g、苏叶15g，7剂。
8月17日五诊：守上方加生地黄15g、陈皮15g，7剂。同时开具丸药处方长期服用以收尾。处方：淡附片、生姜、藿香、苏叶各15g，颗粒剂；炒白术30g，党参15g，茯苓25g，大枣15g，炙甘草12g，白芍25g，焦山楂15g，黄芪25g，生地黄30g，陈皮20g，上药为蜜丸，每丸9g，每次3丸，日3服。
9月1日随访，精神可，饮食可，行动可，病情稳定，未再进医院治疗，嘱继续服用丸药。
按 葶苈大枣泻肺汤、血府逐瘀汤、真武汤均为中医经典方剂，在救治危急重症之时，用之得当则立竿见影。一诊诊为急性肺栓塞，急则治其标，虽有心肾阳虚，也当以泻肺祛痰利水、活血化瘀止痛为主，兼以扶正行气安神，病情瞬息万变，当随时观察、应变。患者孙女系贵州中医药大学2020级中医学（尚义班）学生，专业基础扎实，有其陪护并随时反馈病情变化，是疾病得以祛除的重要保证。二诊诊为阳虚水泛，“虚故饮水自救”，故喜稀饭、凉水，此非热证，而是饮证，临床当仔细辨别。现代医学在诊断和救治过程中发挥了重要作用，不可忽视。患者疑似有肺部肿瘤，考虑患者身体情况，当以扶正和改善生活质量为主，故不予更多治疗。治危急重症当胆大心细、果断处置，正所谓千方在心不如一案经手，师生均获益良多。

卢云：让中医急诊大有可为

(2024-09-14 04:09:59)[编辑][删除]

卢云：让中医急诊大有可为
摘自2024-9-13中国中医药报
近日，第五届“健康四川——大美医者”推荐评议活动结果出炉，成都中医药大学附属医院急诊科主任卢云荣获“健康四川——大美医者”称号。
“我可以！”病房内，一名“植物人”患者在昏迷40多天后，缓慢睁开双眼，开始下地行走。
此前，他曾心脏骤停20分钟，陷入“植物人”状态，体温一度达到41。
抗休克、机械通气、脑保护支持治疗……在常规治疗进入瓶颈期时，有人想到了中医。
“中医能治危重症吗？”“中药会加重患者癫痫吧？”
在一片质疑声中，成都中医药大学附属医院（四川省中医医院）急诊科主任卢云加入治疗团队。
他改良中医古方“羚角钩藤汤”，以人参汤送服安宫牛黄丸，开窍醒神，活血通经，复元醒神……从心脏骤停到恢复心跳，从昏迷不醒到问话可答、下地行走……“植物人”患者不断转好、逐步康复，堪称医学奇迹。
中医急诊的耕耘者
1988年考入北京中医药大学时，卢云未曾想到自己毕业后，会以中医医师的身份加入急诊科，并在此后的30余年里，将传承和发扬中医急诊学作为自己毕生奋斗的事业。
1993年，卢云本科毕业后被分配到成都中医药大学附属医院急诊科，彼时，医院急诊科在国医大师陈绍宏教授的带领下，已初具规模。然而，即便如此，在当时，“中医急诊”还是备受质疑。陈绍宏向医院做出承诺：3年内打开中医急诊科的局面，建立起一支中医急诊队伍，用中医药方法治疗一两个急症病种。
陈绍宏的魄力和成就让卢云深受震撼，也让他看到了中医药在危急重症治疗领域同样能够大有可为，他决心在中医急诊领域继续深耕。从硕士到博士，再到博士后出站，算上本科5年，卢云不知不觉在中医急诊的道路上走了20多年。
这些年，让他印象最为深刻的，还是陈绍宏严谨治学的风格。“我的博士毕业论文陈老让我反复修改了19次。在需要手写病历的那些年，作为住院医师，我在管床期间，也常常因为一句话，一个字，都要反复书写十多遍，直到陈老满意为止。”正是这种从严治学、从严带教，让卢云迅速成长为省内新一代中医急诊的领军人物。
同事心中的“定心丸”
2019年6月，卢云开始担任医院急诊科主任，成为管理者后，卢云依然坚守在临床一线，坚持组织院前急救、院内抢救以及住院查房工作，主持病案讨论和开展科内学术讲座，对中医理论和老一辈专家的宝贵经验进行深入学习，并结合现代技术发扬光大。
他深厚的中医功底和对西医疾病深刻的认识，得到业内同道的广泛认同。
“棘手的急危重症和疑难病在他手里总能得到条理清晰却又别开生面的解决思路，他是我们中医急症同事心中的‘定心丸’。”同事这样评价他。
卢云的门诊患者几乎都是其他患者推荐过来的，只要看到经济困难的患者，卢云都会主动帮忙，减免挂号费等。“感谢卢主任……”前不久，一封感谢信送到了卢云手上。写这封信的，是一名重症肌无力患者，很难想象，几个月前，他只能靠呼吸机维持生命。该患者转入急诊科后，卢云根据患者病情，改良中医经典名方为其口服中药进行治疗，两周后，患者脱离呼吸机出院，激动地写下了感谢信。
此外，卢云还致力于中西医结合对危重病的防治研究，秉承“能中不西，先中后西，中西结合”的观点，被誉为“难题解决能手”。在陈绍宏研发的中风醒脑液的基础上，他创新性地提出“活血豁痰法”，用于治疗脑出血后脑积水，有效降低了患者死亡率与致残率，提高了患者的生存质量。他提出的“通至邪去”理论治疗急慢性炎症性疾病，在临床上取得较好的疗效；他主持开发的用于治疗肺心病急性发作院内制剂“三桔咳喘口服液”，已广泛应用于临床。
凭借先进的事迹，卢云先后获评四川省拔尖中医师、四川省名中医、四川省卫生健康领军人才等。
“坚守初心，守正创新，让中医在危急重症治疗中开拓出更广阔的天地，这是我对自己的要求。”卢云说。 （陈丽娜）

态靶辨治为中医诊疗装上“北斗”

(2024-09-24 03:15:16)[编辑][删除]

态靶辨治为中医诊疗装上“北斗”
摘自2024-9-23中国中医药报
中国科学院院士 中国中医科学院广安门医院主任医师 仝小林
在此次抗击新冠疫情工作中，中医药在降低转重率、促进康复等方面的独特疗效已被大众熟知，同时也涌现了许多中医药救治危重症患者的成功案例，一改中医“慢郎中”的刻板印象。而对于中医，大众还有另一个普遍印象，那就是找中医主要是“调理调理”，尤其当大家身上出现一些现代医学难以解释的症状时，往往就会求助于中医大夫，希望能给出一些关于人体“五脏六腑”“气血阴阳”哪里偏虚或哪里偏旺的解释，然后开出药方来整体改善一下。那么中医看病真的只能调理吗？中医药在现代疾病的诊疗中能发挥哪些作用和优势？今天让我们一起聊聊现代中医的看病之道。
什么是中医“宏观调态”思想
中医在看待问题时更倾向于从人体系统的全景入手，因此在治疗时往往善于利用药物的偏性调整患病人体的偏态，通过调动人体的自调节、自修复、自平衡的能力，起到恢复机体正常生理功能的作用。
所谓“调理”，是群众对中医“宏观调态”的一个通俗认识。由于受中国古代哲学思想深远的影响，中医在形成与发展过程中，构建了独特的以“整体观”“天人相应”等哲学思想为指导的医学理论体系。与主张实体还原论的西方医学不同，中医在看待问题时更倾向于从人体系统的全景入手，强调对人体系统整体内在关系的把握，因此在治疗时往往善于利用药物的偏性调整患病人体的偏态，通过调动人体的自调节、自修复、自平衡的能力，起到恢复机体正常生理功能的作用，即所谓“体内自有大药”。如果把人体比作一个西瓜，要防止西瓜腐烂（疾病），西医内科可能会选择给西瓜注射防腐剂，外科会手术切除腐烂部位，而中医治疗则更像是把西瓜放进冰箱，这种通过改变患病的人体内、外环境来预防和治疗疾病的方法，就是中医的“宏观调态”。毫无疑问这一理念是中医的优势所在，以此为核心的中医疾病诊疗模式也使得中医在调整患者整体功能状态、改善临床症状以及治疗一些病因不明、难以诊断的疾病时具有显著优势。
“宏观调态”存在不足
“刻下症”在一定程度上限制了中医对现代医学诊断疾病全周期发展规律的认识及群体化诊治策略的制定。因此，单纯从“宏观调态”入手的中医治疗，往往不能对现代医学微观检查指标起到直接改善作用。
然而，现代医学背景下的“宏观调态”仍然面临着许多挑战，一方面，中医对机体状态的评价多是基于当下对特定患者进行望闻问切获取的信息，也就是“刻下症”。因此在一定程度上限制了中医对现代医学诊断疾病全周期发展规律的认识及群体化诊治策略的制定。比如面对一个脾胃虚寒的胃痛患者，中医如果不考虑疾病本身发展规律，甚或只开一些温胃散寒止痛的方子，而忽视疾病诊断，可能胃痛治好了，但却错过了一个胃癌患者早期干预的时机。另一方面，随着科学技术的发展，现代医学对机体结构、功能和病理变化的认识层面已逐渐由宏观走向微观，我们拍的“片子”，做的胃镜、肠镜，以及实验室检查测的血糖、血脂、转氨酶、尿酸等指标逐渐替代了传统的临床症状，成为许多疾病诊断和疗效判定标准。因此，单纯从“宏观调态”入手的中医治疗，往往不能对这些指标起到直接改善作用，这也导致许多中医大夫在治疗一些早期以指标异常为突出表现的疾病（如糖尿病、高血压），或者面对疾病的典型病理指标（如甲亢的甲状腺激素水平、痛风的尿酸水平）时，感到临床选方用药没有抓手，宏观辨证难以精准起效。
“态靶辨治”的提出
“态靶辨治”让中医大夫从过去单纯“宏观调态”的思想中解放出来，强调通过现代药理成果的临床回归为中药赋予“态靶同调性”，在避免中药西用的基础上大幅提高中医治疗的靶向性。
基于这样一个现实背景，笔者经过多年的理论摸索与临床实践，提出了“态靶辨治”的现代中医诊疗体系。“态靶辨治”让中医大夫从过去单纯“宏观调态”的思想中解放出来，在临床诊疗中充分借鉴、吸纳现代医学研究成果。对于现代医学已研究得较为深入和成熟的疾病，重新用中医的特色思维方法，对疾病进行全程、全面的再认识，以弥补中医传统诊疗模式的不足，为只有“刻下”的中医辨证论治提供一个横向的时间轴。
另一方面，中药对临床理化相关检查、影像学检查等相关指标的靶向性仍然不足，需要寻找精准改善指标的“靶”药，尽管有这样功效的中药古人是“闻所未闻”的，但我们现在有技术可以把它们找出来了。新中国成立以来，我国组织开展了大量的中药药理研究，取得了诸多令人瞩目的成绩，随着青蒿素等中药单体被人们发现和应用，中药药理学研究的价值也逐渐明晰。这些成果成为寻找中医临床“标靶”药的重要资源。因此“态靶辨治”强调，通过现代药理成果的临床回归为中药赋予“态靶同调性”，在避免中药西用的基础上大幅提高中医治疗的靶向性。当有着“解表”“清热”“健脾”等不同宏观药性功效的中药，忽然有了“抗炎”“降血糖”“修复胃黏膜”等微观的现代药理作用“加持”，传统中药将迸发新的活力，为中医大夫临床选方用药提供新的思路和方向。
“态靶辨治”是中医从宏观走向精准的历史选择
“态靶辨治”思想不仅使中医宏观的调态理念与现代研究揭示的微观标靶相结合，同时也实现了将中医传统的辨证论治思想与现代医学疾病认知相结合，极大地提高了中医临床诊疗的有效性和精准性。
如果说曾经的中医治疗是看着“指南针”辨别方向，只要方向对，怎么都能有点效果。那么“态靶辨治”思想将无异于为中医装备上“北斗”卫星导航，让中医大夫的临床选方用药真正拥有了时间和空间的精准定位。它不仅使中医宏观的调态理念与现代研究揭示的微观标靶相结合，同时也实现了将中医传统的辨证论治思想与现代医学疾病认知相结合，充分体现了中西医汇通之“师古而不泥古，参西而不背中”的原则，极大地提高了中医临床诊疗的有效性和精准性。目前，“态靶辨治”思想已经帮助中医实现了中药独立降糖、降压的重大突破，在多种代谢性疾病、慢性肾病、肿瘤等领域也已经取得了重要进展，相信未来这种全新的中医诊疗体系，在临床各种疾病中的广泛运用将有助于中医药的传承创新发展，促进中西医结合更好地发挥双方优势，共同造福人类健康。

无为而治”思想在中医临床的妙用

(2024-10-18 08:42:30)[编辑][删除]

通过正确地认识人体生理和疾病的核心病因病机，并采用精准的方法进行辨证，有助于最终实现顺应自然的处方用药——
“无为而治”思想在中医临床的妙用
摘自2024-10-17中国中医药报
韩学杰 任聪 中国中医科学院中医临床基础医学研究所
中医临床中的“无为而治”思想主要包括两层含义：一是保护机体自身生理机能，顺应自然规律、休养生息，处理好“正邪”关系；二是疾病发生发展中要顺应自然规律、在疾病恢复阶段要扶助正气，做到用药适时、适量、适度，处理好“药病”关系。值得注意的是，“无为而治”不是患者消极懈怠对待病情或医者过度强调疾病程度而引起患者焦虑紧张，而是应该通过正确的科普和科学的防病养生观念，来保持身心健康。
“无为而治”体现在中医因、机、证、治的多个方面，通过正确地认识人体生理和疾病的核心病因病机，并采用精准的方法进行辨证，有助于最终实现顺应自然的处方用药，此为完整的中医“无为而治”应用法则。
处理“邪正”关系
以“无为而治”思想处理好“正邪”关系，勿伤自然，应该保护正气，注重养生，这也是中医“治未病”思想的重要体现。具体包括“顾护正气，宝命全形”和“祛除邪气，给邪出路”两个方面。
顾护正气，宝命全形
《黄帝内经》言“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，在健康无恙时注重保护正气、防止邪气侵袭，是中医“治未病”思想的第一要义。具体来讲，风为阳邪易袭阳位，寒为阴邪易伤阳气，湿性趋下，燥邪干涩，火邪趋上，暑性升散，六邪致病各有特点，在养生防病时应该注意阴阳寒热的平衡，并结合“三因制宜”思想，在节令变化或寒热交替时注意饮食选择和衣着加减。
另外，饮食不节、劳逸过度、七情内伤等都是常见致病因素，形成合理的饮食习惯，不应进食生冷油腻食物，寒热荤素及营养搭配合理；张弛有度，不过度劳累或被外界音色所累；情绪舒畅平和、静心养气都是保持机体健康的重要方式。
祛除邪气，给邪出路
中医学以“汗、吐、下、和、温、清、补、消”为治病八法，其中“汗、吐、下、清、消”是直观的祛邪方法，“温、补”则是扶正祛邪的重要法则。研究发现《神农本草经》中对邪气有治疗作用的药物有89味，这些药物对邪气的治疗作用分为两部分：一是直接祛除邪气；二是通过补益气血或温阳化湿等功能达到祛邪效果，可见“给邪以出路”是中医药治疗的重要法门。
笔者总结了“祛邪五径”临证法则，即在处方用药时以“祛痰浊、微发汗、通大便、利小便、调血分”为径。
祛痰浊
中医之“痰”是因脾、肺、肾多脏腑气机失调所引起的黏腻、秽浊、流散性病理产物，同时也是致病因素，分为实痰和虚痰。其治疗应祛痰化湿或健脾燥湿，或采用祛痰序贯四步法：第一步竹茹、竹沥水清热涤痰；第二步茵陈、泽泻化湿祛痰；第三步海藻、昆布祛痰散结；第四步生龙牡、海蛤壳化痰软坚。又因为痰瘀互结日益成为复杂的致病因素，笔者提出化瘀序贯四步法：第一步石菖蒲、郁金行气化瘀；第二步川芎、丹参活血化瘀；第三步地龙、水蛭剔络化瘀；第四步三七、鸡血藤奇药化瘀。如此则痰湿得化。
微发汗
《素问·阴阳应象大论》言“其在皮者，汗而发之”，故而对于病邪在表或半表半里者，采用汗法可以迅速驱邪外出。对于太阳表实证，《伤寒论》第35条言：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”对于太阳表虚证，《伤寒论》第12条言：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”故而用麻黄、杏仁、桔梗等宣肺解表；桂枝、白芍、甘草等养阴合营；柴胡、黄芩、半夏和解表里，是通过汗法驱邪外出的主要方法。同时，中医认为血汗同源、血能载气，发汗过度会引起气随津脱、津枯血燥，出现气短乏力、口干口渴等症，甚至导致亡阴亡阳的危重病变，故而应该使用微汗法，而不可过汗、大汗。正如《伤寒论》桂枝汤方后注中所言“微似有汗者益佳”。
通大便
《素问·五脏别论》言“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，人体正常代谢所产生的糟粕应该从大便而解。宿食停留，腑气不通，会引起脾胃枢纽升降失常，气血运化无源，产生腹胀腹痛、胸满膈胀等疾病。而通利大便，可以有效帮助机体糟粕排出体外，同时有利于热邪、痰湿从大便而解。如癫痫、躁狂、焦虑等痰湿热邪蒙蔽清窍的疾病，通过泻下通便法可以祛邪开窍。
利小便
《素问·汤液醪醴论》言“开鬼门，洁净腑”，《金匮要略》言“诸有水者，腰以下肿，当利其小便”，通利小便是水湿肿满、小便癃闭等疾病的有效治法。韩学杰提出，利小便有二法，当水液在里或在下停聚，伴有水、湿、痰、饮等病理产物，以小便不利为主症时，以利水为主；当血虚津燥、排便无力为主时，不可单纯利小便，应该辅以补益正气，正如《伤寒指掌》言“若大病后，汗下后，津液内竭，故不利。若强利之，则水愈涸，必纯用养阴生津之品，则津液复而水道行矣，痢亦然”。
调血分
《温热论》云“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，其中“凉血”指重用苦寒之品，釜底抽薪、凉解血分伏热；“散血”指以丹皮、赤芍、生地等活血养阴。中医刺络放血法在湿疹、带状疱疹、儿科扁桃体炎、发热等内外科疾病中发挥重要作用。《素问·阴阳应象大论》所言“血实宜决之”即为此意。
可见，正确的祛邪法是遵循邪气致病规律、治疗疾病的有效路径，对于以邪实致病为主者疗效显著。反之，当以上疾病失治误治，不能及时引邪外出或闭门留寇导致病邪内郁，常引起神昏谵语、高热不退、皮肉溃烂等危重症，是与机体抗病的天然机制相违背的。但是，对于虚证为主、亡血失津、阴阳亏虚的患者应该适当慎用，或采用攻补兼施法，以免伤正，违背了“无为而治”顺应自然的根本要义。
处理“药病”关系
以“无为而治”思想处理好“药病”关系、“勿碍病情”。辨证时应该注重把握核心病因病机，正确认识脏腑、经脉、三焦、气血津液的生理病理表现，是辨证准确的前提。正如《金匮要略》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”在处方用药时注重四气五味、君臣佐使，把握药物偏性、“以偏纠偏”，使因、机、证、治相一致，才能准确辨证论治，使五脏安和、阴阳平衡。正如《伤寒论》第58条言：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”
辨证准确
宏观来讲，辨证论治的方法实则是“道法自然”的方法，不直接治病，不直接针对某种病因，不治而治、“无为而无不为”最终却治愈了疾病。这是中医学的特色和优势，也是中医学的科学思想所在。微观来讲，辨证论治是医者基于望闻问切四诊资料，发挥主观能动性去辨析核心病因病机的“有为”步骤，是顺应疾病演变规律从而实现治疗“无为”的关键环节。
道法自然，辨脏腑经脉。《素问·脏气法时论》言：“肝苦急，急食甘以缓之……心苦缓，急食酸以收之……脾苦湿，急食苦以燥之……肺苦气上逆，急食苦以泄之……肾苦燥，急食辛以润之。”在情志方面，怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。因此，应该顺应五脏形志之苦乐。《素问·营卫生会》言“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，正确认识三焦的生理病理特点，明确“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”的法则。经络、气血津液的生理病理表现同样是辨证的基础。
精确辨证以“无为”用药。如全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师沈绍功认为，“辨证要准，主症要精”，提出以主症为核心，加数个兼症来形成对病因病机准确的认识。如主症为失眠，兼见心悸健忘、乏力纳差就是“心脾两虚证”。又如胸闷痞满，口黏乏味，纳呆脘胀为主症，兼以恶心呕吐，头重身困，就可确立为“痰浊闭塞证”。
用药适宜
中医有多项治疗原则，如早期治疗、治病求本、标本缓急、正邪兼顾、三因制宜等，已在病因病机等部分予以阐述。本部分主要针对具体的处方用药，讨论临床应该遵循的用药原则，通过合理、规范地用药，从而实现“因-机-证-治”的最后环节，给出契合患者病因病机的治疗方案。
善用引经
易水学派张元素创立了“引经报使”理论，他认为取各药性之长，使之各归其经，则效专力宏。《医学阶梯》所言：“汤之有引， 如舟之有楫。”用药应注意引经，主要包括两点：其一，分部引经，上行者用升麻、桑枝、姜黄、葛根、柴胡、蝉蜕、石菖蒲，用量宜轻；下行者用川牛膝、桑枝、木瓜、独活、车前草、泽泻、生薏苡仁，用量宜重。其二，分脏引经，川黄连、炙远志、琥珀入心；川楝子、薄荷、菊花、柴胡入肝；砂仁、干姜、法半夏入脾；桔梗、橘红、桑白皮入肺；黄柏、肉桂、川牛膝、益智仁入肾。
治疗用药应注意适量、适时、适度三个原则
一是适量用药。《素问·阴阳应象大论》言“壮火食气”“少火生气”，过用黄芪、人参等补益药物容易造成气机不利、气郁化火，产生发热、胃痛、心慌心悸、口干口渴等症。有学者提出，小剂量柴胡有升举阳气之功，中剂量有疏肝解郁、调畅气机之功，大剂量有和解少阳、解表退热之功，过量久服有“耗气伤阴”之嫌”。因此，升散阳气、活血化瘀、芳香理气类药物不可多服久服，以免伤阴耗气，形成神疲体倦、胸闷气短之弊。《景岳全书》言：“虚者可固，实者不可固；久者可固，暴者不可固。当固不固，则沧海亦将竭；不当固而固，则闭门延寇也。” 《儒门事亲》言：“若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜，而邪已交驰横骛而不可制矣。”故过用或误用收涩药容易闭门留寇，形成“实实”之弊。有研究表明，苦寒药物对胰蛋白酶的抑制应是“苦寒败胃”机制的重要内容之一，而不仅局限于抑制胃蛋白酶、损伤胃黏膜等作用。故应该避免过用苦寒伤胃。此外，过用温热药易引起血败肉腐，形成疮疡溃脓病变。《素问·五常政大论》言“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九”，应该慎用有毒药物，讲究药物四气五味、升降浮沉和毒性，并采用先煎、久煎、火炙等煎煮、炮制方式减毒增效。
二是适时用药。及时解决“急则治标，缓则治本”的矛盾，在疾病初期及时救治，是“未病先防”思想的体现。同时要注意中病即止，在治疗有效后根据邪正程度选择用药时间，以正盛邪除、正进邪退为度，对于龙胆草、白头翁、肉桂、附片等寒热属性较强药物的应用，尤应重视。
三是适度用药。要善用君臣佐使配伍法则，合理选择药物剂型和服法。外用药物有助于直达病所，内服药物有助于标本同治。丸药缓图可以免于疾病复发，主要以滋肾柔肝、补养脾胃为主，通过补阳气及先后天之本，来提高防病康复能力。一般需要服用2~3个月。在药物配伍中应该重视反佐，可以减少副作用，如温热药中少佐蒲公英、连翘、黄连、黄柏、栀子、丹皮、白花蛇舌草等寒性药物，寒凉药中反佐高良姜、川椒、肉桂、乌药、细辛、小茴香等温热药，亦可防止药物服用时出现寒热格拒等现象，如寒药温服、热药冷服等，均可提高疗效。
注意事项
患者勿予轻视
“无为”不代表消极懈怠、讳疾忌医。缺乏对疾病的客观认识或逃避诊治的行为都是不可取的，因此应该树立正确的就医、诊疗观念。学习正确的养生保健方法，在疾病已经出现时应该给予重视。
医者勿误患者
医者应该进行科普，可以帮助患者树立正确的思想。同时应该在告知病情的同时给予合理的建议，而不能单纯引起患者的恐惧情绪。对患者进行疾病流行病学、生活方式、饮食方式、情绪调整等知识的普及，可以帮助患者树立战胜疾病的信心，并且增强对医生的信赖，提高患者依从性，从而取得更好的疗效。
价值意义
以养代治
“无为而治”，顺应自然，可以保命全形，延长寿命。通过保护机体本真，减少疾病发生频率、持续时间或病症程度。同时减少外界对机体的刺激和伤害过度；帮助辨证准确，取效益佳，对于失眠、焦虑抑郁等疾病，可以更好地防治。并且减轻医疗负担，形成全民养生的健康观念。
形神和谐
通过锻炼、生活调养，可以实现情志和谐，安康顺遂。减轻医疗压力，将治疗压力转为养生防病的动力，形成“保健重于治疗”的新观念和新风气。总之，道家“无为而治”思想体现在中医养生观和疾病观因、机、证、治的各个方面，在生活、工作节奏过快的当下社会，具有重要理论和实践价值，值得推广。

修炼内功，顺应“结合”做好中医药传承创新

(2024-10-18 09:04:05)[编辑][删除]

修炼内功，顺应“结合” 做好中医药传承创新
国医大师 徐经世
•要提高中医临床思维能力，能力的提高又在于对中医经典的学习，但学习又不能仅仅停留在文字层面，要灵活运用到临床上，这是对修炼内功的具体要求，也是做好中医临床的关键所在。
•做好顺应“结合”，要坚持“借西守中”和“衷中参西”的思维；要坚持“宜中则中，宜西则西”和中西互补；要坚持“百花齐放、借西促中”。
•中医临床工作者治病取效首先要明辨病机，辨证论治，而取方用药亦是重要一环，必须紧紧抓住药之配伍，每味药的用量，炮制对药物的临床疗效的发挥也十分重要。
岁次甲辰，紫气东来，凡是过往，皆为序章。今年是新中国成立75周年，又是实施“十四五”规划承前启后的关键一年，在这非凡之际，党的二十届三中全会审议通过《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》。党中央国务院高度重视中医药事业发展，我们中医药人要不负重托，不负期盼，将中医药高质量发展之路走实走好。要以临床为导向，来回答问题和解决问题。我认为应着力在以下几点。
不负重托，练好内功
国家重视，人民期盼，当下中医药人应练好内功，做好临床。要深知疗效是中医药的优势与生命力所在，并要知道疗效是中医药理论实践价值的集中反映，是中医药传承和发展的动力，也是中医药的立足之本，优势专科又是医院的立身之基。不过从临床实际来看，中医药疗效受多方面因素的影响，要提高疗效须重塑中医思维，首先要从“审察病机，辨证论治”着手，这是提高中医疗效的抓手，是“练好内功”的切实落脚点。今天的中医要立足自信，深刻领悟中医药学术有其深厚的文化和哲学背景。其凝聚着天人合一、相生相克、顺应平衡的辩证统一思想，要求遵循传统医学思维去分析“中医现实”，并提出中医策略。而策略就是要提高中医临床思维能力，能力的提高又在于对中医经典的学习，但学习又不能仅仅停留在文字层面，要灵活运用到临床上，切不可学用分离，这是对修炼内功的具体要求，也是做好中医临床的关键所在，更是高质量发展的基础保障，所以练好内功乃为要务。
着力“我主”，顺应“结合”
中医药得到传承发展，在政策指引下，有序推进，从“依法支持”到“促进振兴”，再到“坚持中西医并重”和“加强中西医结合”，实施中医药振兴发展重大工程，所取之举让中医与西医在同等位置上以“和而不同”的智慧，发挥中医药优势，用疗效“说话”。学科引领者要着力带领中青年中医工作者，秉持“宜中则中，宜西则西，能中不西”的治疗原则，让中医药发挥出自身独特的价值，真正寻找到中医院姓“中”和中西医结合的切实落脚点，融合地走中西结合之路，是当今临床医学的呼声。随着疾病谱的变化，中医要以多变思维去认识疾病，其中要将现代医学技术为我所用，在辨明病机的同时，还要分析病变的转归，随机应变，拟定中医方案。现在的学科引领者，既有中医的经验，又有现代医学的知识，而关键在于用心，以姓“中”的理念是完全有能力带领下级医生做好中医临床工作。如以疗效来说，是有双重要求，对功能紊乱性疾病又兼有实质性病变的患者，中医需要着力用心抓住重点，各个击破，取得疗效，并以此为起点组织团队加联盟研究大病种的筛选，制定相对统一的方案，施于临床，通过实践与数据，来阐释中医药的疗效，落实中医院姓“中”的宗旨。
逐渐实现数字化是新时代对中医药的要求，要深刻认识数字化是加快推进中医药传承创新发展的突破口，以数字化推动服务能力提升，赋能中药产业的转型升级，打造中医药发展新赛道，塑造中医药发展新动能。
至于如何顺应“结合”，首先要正确认识把握好中西医结合，融合互补。从字义上讲“结合”是结聚、合作在一起而形成一个共同体，对人来说就是彼此之间进行合作，团结起来做好事情。如从中医药实际来说，就是以中医特色实现差异化发展的模式寻找结合点，这样方可无失结合的目的。至于提出的“融合”，从“融”的含义来说，“融”有调和融洽之意，对两种不同的事物进行相互渗透，取长补短，融会贯通，使之得到更好的发展。可说“融合”是中西医结合的切入点，因为中西医结合不是简单的一加一等于二，而是你中有我，我中有你。中西医结合治疗的对象是病家，是因病结合，对症融合，对中医要求就是要查其脉证，知其所病，辨证立法，遣方用药即是。以此来做好结合和融合的文章。至于如何做好需要做到三个坚持。
一要坚持两个思维——即“借西守中”和“衷中参西”的思维。中医应该积极地借助现代医学的检验等手段发现和认识疾病，并借其甄别有无器质性改变，是否可以选择手术治疗，是否需要生命支持辅助手段进行挽救等。在适合的阶段遵循中医的辨证原则，分析判断疾病的虚实并给予针对性的方药调理，支持辅助西医共同取得最佳效果，特别对疑难杂病，如肿瘤手术、放化疗等恢复期患者，中医药作用是无法替代的。在识病上中医是以宏观和形象思维取以四诊（望、闻、问、切）去辨证处理，而进一步剖析又以“八纲”（寒、热、虚、实、表、里、阴、阳）和五脏六腑四肢百骸的生理关系都为核心，对此思维的定向需要用心领悟。可见做中医临床一定要辨证论治。此“辨法”用就是中医处理人体疾病信息所采用的科学方法，但又需要看到辨证是有严密的逻辑，论治是有严格的规定，对于“证”是有三个基本要素，即谓之病位、病因、病性，这都需要领悟以指导实践。
二要坚持“宜中则中，宜西则西”和中西互补。中医讲究“三因治宜”，即因人而异、因地而异、因时而异的辨证施治。可谓“三因”是体现了一切从实际出发，也是具体问题具体分析，强调既要注意事物的普遍性和共性，又要研究事物特殊性，从而才能够对症下药，取得效果。如新冠的防治，中西医结合互补展示了强大的力量，而互补结合是有讲究的，如疫情初期适宜采用中医药来预防，对轻症和转阴恢复期的患者要按照中医辨证的原则给予扶正，一人一方，一方统筹，以提高机体的正气（免疫力），增强抗病能力；至于重症、危重患者则必须宜中则中，先西后中，对症辅助生命支持，度过危重期，保证生命体征逐渐转向平衡阶段，然后根据个体情况结合“四诊”辨证施策， 使机体达到康复。如说清楚、讲明白中医药疗效，在抗疫中拟定化湿败毒方剂，通过研究形成的范式，得到的结论，让世界医学界认识中药复方疗效，充分说明中西互补的作用。再如肿瘤的治疗，又增添“靶向”的精准疗法，这是在细胞学水平上定向结合特定的病灶，拟用药物直接注射体内病位，以达到使肿瘤细胞特异性死亡，并可不损伤人体其他正常组织细胞。这是现代医学对疾病由局部到整体的回归性认识，也是对中医“内病外治、外病内治”的新提示。如此可说中医治疗肿瘤优势在术后，祛邪和扶正反复轮替的，就能取得更好的疗效。扶正中药能够提高患者的免疫功能，目前在业内已经得到临床和实验研究证实。在放化疗期间通过中医药调理，患者能够减少不良反应。笔者以扶正祛邪、祛邪扶正的“雪中送炭”法则，提出扶正安中的方药得到有效应证，让三位食道癌或胃癌患者保持常态二十多年，现在仍有二位健在。这虽属个案，但以实效来说中医治肿瘤是有效的，可谓“真理的标准只能是社会实践，有疗效就是真理”。但按要求仍需提高认识，继续努力解决难点。要为更多肿瘤患者解除痛苦，更需要以“治未病”理念在降低发病率上下功夫，而降低发病率，我认为要着力五要:一要心神修养——宽广胸怀，认识自我；二要形体锻炼——方式多样，贵在坚持；三要饮食清淡——膏粱有节，注重入量；四要药物调节——药食同源，配制服用；五要身体检测——动态观察，未病先防。
三要坚持“百花齐放、借西促中”。对于中医药的高质量发展，不仅要注重自身的理论、临床、理法方药、古方今用、药材培育、加工炮制、制剂研发等方面的研究，还需要积极借助和利用西医学的微观、有效成分检测、细胞分子提取等科学技术手段和方法来不断发现中药新效能、新用途，并不断研发出包括给药途径在内的一系列中医药创新成果。 《中国中医药报》3版刊发的“西医大家话中医”栏目，让我们中医药人更加认识到自信的重要性。我们要提高自我，做好中西医结合。以坚持中西医并重，用“和而不同”的智慧，发挥出特色优势，以疗效来说中医。让中西医融合贯通，并行不悖。
临床用心，方药在握
中医临床工作者治病取效首先要明辨病机，辨证论治，而取方用药亦是重要一环，对于提升中药的疗效，必须紧紧抓住以下几点：
首先，是药之配伍。药有千万种，有的具有多效作用，配伍得当则起效。如临床遇见高血压合并颈椎病而出现眩晕症状的，有求于中医治疗，则需要用升降同施的方法。取煨葛根配伍代赭石、竹茹、天麻钩藤饮出入图之，即可使人体的升降得到平衡，眩晕得止，可见药效在于配伍。
其次，对每味药的用量也是非常重要的，如以君臣佐使的用药要求，应以君主臣辅，佐使相助。君药的用量最大，臣佐使药以小量寓其中，同时还要以性味来取效，这是在临床上需要注意的。如以吴又可的《瘟疫论》首方“达原饮”药取七味（槟榔、厚朴、知母、黄芩、芍药、草果、甘草药）药味之少，量也较小，以槟榔为君药，按四气五味，取槟榔，即是取其“性”，以“气化”而走上，则收开达膜原，辟秽化浊之效，（此所谓膜原是指人体胸膜与膈肌之间的部位，乃为表里的连接点），如以槟榔味重走下，而起消积导滞的作用。由此而言，药之“气化”作用对疗效产生的影响难以目及。古人对药物“气化”作用的认知，集中体现在“四气五味”这两种属性中，如早在《神农本草经》中就已经把药物的属性作了明确论述，并类比说明药有“寒、热、温、凉”四气和“酸、苦、甘、辛、咸”五味，药物“四气五味”的属性，产生了“升、降、浮、沉”的作用趋势，正好对应着人体 “升、降、出、入”的“气”的运行方式。李时珍在《本草纲目》中有详细述解：“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉，其性然也，而升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上之巅顶。”如此可以说，这个论述将药物的气味所应对的气化属性进行了高度概括，可见药物因不同气味，产生了不同的“升降浮沉”趋势，从而具有“以偏纠偏”的功能，所以以“气化”之说来取方用药，其之应效涵于其中，而奇妙之处，确是难以言表，如求深之，在于探索。
此外，炮制对药物的临床疗效的发挥也十分重要，现在中医临床工作者有见忽略，而制药工作者也有失传统。举例来说，如生姜，是一味药食同源的良药，其入药之品常有鲜姜、干姜、姜皮、姜汁、煨姜、炮姜等六种，而现在药房饮片中只有鲜姜、干姜、炮姜、姜皮，却鲜见煨姜，我在临床上运用煨姜对“肝胆郁热，脾胃虚寒”的寒热错杂之症，起到确切的应对作用，因煨姜性温而不燥，又有利胆作用；又如拿甘草来说，其入药有生甘草、甘草梢和炙甘草等几种，生甘草用以调和诸药，如以10克以上用量，配生黄芪又可起到托里解毒之效；甘草梢有清心利窍，引热下行之功，如导赤散即用梢而取效；炙甘草分蜜炙，姜炙两种，蜜炙则润肺止咳，姜炙则以气化的作用调节心率，如“炙甘草汤”用意如此，而今日的中医门诊处方上，只看到一个“炙”的字迹，所用饮片并无蜜炙，姜炙之别。
总之药制作用有五：相反为制——如吴茱萸和黄连；相贵为制——知母与黄柏；相畏为制——如生姜能解半夏、南星之毒，故以炮之使胃受纳，利于服用，对气味重的药物醋炙，酒炙，麦麸炒姜炙等；相恶为制——如以米泔水制苍术以缓其燥性；相喜为制——使形、色、气味发生改变，利于服用，如五味子配干姜，酸辛并用治疗内伤咳嗽。
面对现实，应着力解决中药炮制问题，中医院要作为一项内涵建设，在药剂科设立“临方加工室”，按患者病情进行个性化加工，体现中医院的特色，促进疗效的提高。
基层的中医药工作者要有多面手的能力，既要有大内科知识，又要有外治的方法，这是随机应对的，如中药，针灸都是有效之取。
以上简短之言，是我从事临床的感悟，我们要提高站位，以问题为导向，着力促进中医药传承创新发展，让中医药在健康中国建设中发力，用疗效来诠释中医药，让中医药扎根疗效，永葆生机。

心悸治验【草根一生】

心系危急重症治验一则 (2015-03-10 17:15:06)[编辑][删除]
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健康

心悸治验【草根一生】
心悸属西医室性早搏 范畴， 心藏神，主血脉，心宅安则神气宁。心斋以气血为本，血脉以通顺为用。 夏某，女，54岁，2013年6月4日来诊。近两月余自觉胸闷不适，心中时感空落，眠差乏力。西医诊断为室性早搏，服西药月余，疗效欠佳，遂来就诊。舌淡苔白，脉弦细，苔薄白。
证由年久操劳，肝肾亏虚，又因最近家事烦冗，牵动肝火，虚火上扰心神而起。理当以调理气血、养心安神为本，平肝养阴通脉为辅。气血和顺，升降复常，则身和心安。
处方：当归30克，白芍15克，丹参15克，生地黄20克，炙甘草10克，白术10克，茯神10克，柏子仁10克，珍珠母30克，水煎服。3剂后略感舒适，续服10余剂基本痊愈。
按 方中以当归、黄芪鼓舞气血；丹参、生地黄养阴通脉；茯神、柏子仁养心安神；心为肝之用，肝为肾之用，水火交融又赖肝木的调达，故以白芍、珍珠母养肝平肝潜阳；脾胃为后天之本，气血生化之源以炙甘草、白术顾护中州，诸药和力，正复邪安。
急则治其标，缓则治其本
分期论治冠心病验案一则
摘自2025-9-12中国中医药报
张瑜 宁夏回族自治区银川易德中医医院
冠心病，这种疾病可诱发急性心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常等危及生命的严重并发症。
中医学将其归属于“胸痹心痛”“真心痛”范畴。《金匮要略》载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”其症多以胸痛或背部疼痛、胸闷、呼吸急促、气短为主，常因情志不遂、饮食不节、劳逸失度、年老体虚、外感邪气而诱发。笔者临证基于“阳微阴弦”理论，结合患者病机演变，提出分期论治冠心病患者标证与本证的诊疗思路，现列举临床治疗医案一则详述如下。
杨某，男，65岁，2025年7月26日初诊。刻下：患者胸闷气短，疲乏无力，汗出明显；头晕，左侧耳前、耳后疼痛；偶咳白色黏痰，口干，咽痒；纳食欠佳，睡眠可，二便正常。舌暗红，苔白腻，脉浮紧。既往史：有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史6年，1月半前因“左侧椎动脉狭窄”行支架植入术。测脉搏：87次/分。血压：119/85mmHg。查体：唇暗红，咽喉充血水肿，双侧扁桃体无肿大，两肺呼吸音弱，可闻及痰鸣音。
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
中医诊断：胸痹心痛（寒湿痹阻证）。
处方：荆芥10g，防风6g，羌活6g，独活6g，麻黄3g，桂枝6g，白芷10g，细辛3g，炒僵蚕5g，紫菀10g，白前10g，前胡10g，百部9g，射干10g，熟地黄12g，麦冬6g，炙甘草6g，姜半夏3g，旋覆花6g，炒白芍10g，醋乳香3g，醋没药3g，麸炒苍术3g，干石斛10g，五味子5g，黄芪30g，炙黄芪15g，人参片5g，白术6g，远志6g，天麻6g。5剂，水煎服，日1剂，分早中晚饭后2小时温服。嘱患者注意保暖、避风寒。
8月5日二诊：服药后患者胸闷气短减轻，乏力、头晕减轻，出汗减少，左侧耳前、耳后疼痛明显缓解，余症同前。咽喉充血水肿，追问病史，患者诉夜间开窗而卧，致风寒复感，表证未解。遂守上方加减：去独活、百部、醋乳香、醋没药，加瓜蒌10g、薤白10g、丹参9g。续服5剂，煎服方法同前。嘱患者夜间睡觉要关窗，避免外邪反复侵袭。
8月11日三诊：服药后患者胸闷气短明显好转，有时乏力，无头晕，左侧耳前、耳后无疼痛，余同前。咽喉无充血水肿，表证已解。舌暗红，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉弦数。中医诊断：胸痹心痛（气虚血瘀证）。处方：黄芪90g，人参片9g，仙鹤草12g，升麻6g，海风藤10g，络石藤12g，首乌藤15g，烫水蛭1g，姜半夏5g，薤白10g，紫菀10g，白前10g，熟地黄15g，麦冬6g，炙甘草9g，桂枝6g，五味子5g，龙骨15g，牡蛎15g，山萸肉10g，干石斛10g，炒白芍10g，吴茱萸3g，鸡内金10g，姜厚朴3g。5剂，煎服方法同前。
门诊随访，患者诸症稳定，疗效显著。
按 《素问•评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”。患者年逾六旬，其正气渐衰，卫外不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，主皮毛，咽喉为肺之门户，风寒外邪侵袭肌表、经络及肺之门户，故见左侧耳前耳后疼痛、咽痒；正邪交争，正气抗邪无力，故乏力、汗出。又《素问•经脉别论》言“肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡”，心主血脉，肺助心行血，二者相辅相成。今外感风寒之邪未去，进一步损伤心阳，《金匮要略》言“阳微阴弦，即胸痹而痛”，心阳亏虚则无力推动、温煦血液运行，加之体内的痰浊、血瘀等病理产物痹阻心脉，共同加重了心脉瘀阻，致胸闷气短。初诊时，根据“急则治其标”原则，以疏风散寒、化痰通络为主，外邪得解、经络通畅，间接温通心阳。
二诊时，患者因开窗睡觉复感风寒，表证仍在，故去偏于祛下肢寒湿之独活、润肺止咳之百部，及醋乳香、醋没药等峻猛活血之药。阳气在人体中发挥着重要作用，正如《素问》言“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，说明阳气是生命之本。治疗要温通胸阳，加瓜蒌10g、薤白10g，此乃《金匮要略》治胸痹之经典配伍。瓜蒌，味甘、微苦，性寒，能清热涤痰、宽胸散结；薤白，味辛、苦，性温，有通阳散结、行气导滞的作用。二者合用，薤白之温通能制约瓜蒌之寒凉，免伤已虚之阳气，瓜蒌之祛痰可助薤白畅通心脉，共奏通阳祛痰之效。丹参，《本草纲目》谓其“活血，通心包络”，其味苦，性微寒，归心、肝经，具有活血祛瘀的作用，常用于治疗胸痹心痛。阳气耗损病情易反复，嘱患者避风寒，夜间关窗睡觉。
三诊时，患者表证已解，遵“缓则治其本”之旨。患者素体有痰、瘀，脉弦提示气滞或痰瘀内阻，且久病必虚，故治以益气通络为主。中医认为，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，又因脾为生痰之源，故方中重用黄芪90g、人参片9g为君药，补中益气以助血行、杜绝生痰之源；臣以烫水蛭破血逐瘀，海风藤、络石藤活血通络，紫菀、白前、姜半夏、薤白化痰通阳，共奏祛瘀化痰之效；佐以熟地黄15g、麦冬6g、炙甘草9g、桂枝6g以养血复脉，龙骨、牡蛎重镇安神，山萸肉、五味子敛阴固汗以补正气耗损，干石斛、炒白芍滋阴以防部分温性药伤阴；使以吴茱萸温中散寒，鸡内金消食导滞，姜厚朴行气通腑，防补益药壅滞气机。
2012年5月6日播出《生活中的“救心丸”－2》作者：北京卫视养生堂

《生活中的“救心丸”－2》
专家：首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任、首席专家吕树铮

[转载]2012年5月6日播出《生活中的“救心丸”－2》
心脏性猝死是心脏病的主要死亡原因，各种心脏病均可导致猝死，但我们今天要讲的这种病是最主要的原因，患这种病的人20%~25%以猝死为首发表现。

[转载]2012年5月6日播出《生活中的“救心丸”－2》
1、心绞痛型：
冠心病心绞痛的典型表现为胸口感觉像石头压着，或者被抓住一样，觉得气也透不出来，甚至有快要死的感觉。疼痛可波及心前区，并向左肩、左上肢内侧放射。发作时常被迫立即停止活动。时间一般持续5-10分钟，休息或服用硝酸甘油（或消心痛、麝香保心丸）后，在1-2分钟内可以缓解。上述感觉多在体力活动、劳累、精神激动、寒冷、饱餐后出现。有时疼痛部位可表现在上腹部、下颌、左肩胛甚至牙齿，还有些人表现为体力活动后出现胸闷、心慌、气短，停下休息后可以缓解。

2、心肌梗死型：
常见的严重疾病。是冠状动脉某支有血栓形成，导致冠脉闭塞，心肌坏死。20世纪五、六十年代时病死率达30%～40%；七十年代建立监护室，及时治疗心律紊乱、心力衰竭，病死率下降到15%；进入八十、九十年代开展溶栓、介入治疗，更进一步使病死率下降到5%～10%。因为闭塞的血管及时再通，心脏功能恢复也很好。

[转载]2012年5月6日播出《生活中的“救心丸”－2》

1、心绞痛的判断：
部位：心绞痛的典型部位是在胸骨体上段或中段之后，疼痛范围常不是很局限的，而是约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。或向上放射至颈、咽、下颌骨、牙齿、面颊，偶见于头部；向下放射至上腹部，少数也可放射至双腿及脚趾；向后放射至左肩胛骨和向右放射至右肩、右臂，甚至右手指内侧，但相对少见。一般而言，每次发作的疼痛部位是相对固定的。
性质：典型症状表现为压榨样或紧缩样疼痛，约占心绞痛患者的60%左右，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。不典型的症状是将疼痛描述为烧灼样或钝痛等，但很少形容为针刺样、刀割样疼痛。发作时诉胸憋、胸闷的也不少见。心绞痛发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

2、阳痿：
阳痿可能是心脏病的早期信号之一。目前的医学研究发现，心脏病患者中阳痿发生率比健康人高，其中完全阳痿发生率就达21％。

3、牙痛：
有一些下牙痛用止痛药无效，而做全面检查后发现他们患有冠心病，用冠心病治疗药后下牙痛消失。专家们认为，下牙痛和下颌痛往往是冠心病发作的奇特信号。50岁左右的人，特别是男性，出现服用止痛药不能缓解的下牙痛，口腔科检查又无病者，应考虑是否患有冠心病，并及时到医院做检查，以便确定诊断。

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