金匮肾气丸合桂枝甘草汤治疗双下肢发凉、心慌
2024-12-20 08:00阅读：
金匮肾气丸合桂枝甘草汤治疗双下肢发凉、心慌
摘自2024-12-19中国中医药报
何庆勇 中国中医科学院广安门医院
何某，女，83岁。初诊日期：2013年10月18日。主诉：双下肢发凉，自觉冒凉气1年，加重伴阵发性心慌2个月。现病史：患者平素有冠心病、2型糖尿病、糖尿病周围血管病变、陈旧性脑梗塞等多种慢性疾病。1年前出现双下肢（从足至大腿根部）发凉，自觉冒凉气，后背发凉。近2个月上述症状加重，白天出现阵发性心慌。
刻下症：双下肢发凉，自觉冒凉气，后背发凉，如有冰敷，上半身时有汗出，头蒙，每天常于上午发作心慌1~2次，每次约10分钟，喜用双手揉按，腰痛脚软，大便1次/日，夜尿1~2次，舌淡胖，苔白腻，脉沉细，尺脉沉弱。查体：体形偏胖，面色白，局部有黑斑。
中医诊断：心悸，虚劳（金匮肾气丸证，桂枝甘草汤证）。
方用金匮肾气丸合桂枝甘草汤：桂枝25g，黑顺片25g（先煎1个小时），茯苓15g，泽泻15g，山药15g，山萸肉15g，丹皮15g，熟地黄15g，甘草30g，肉桂10g。3剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
二诊：患者诉双下肢发凉、冒冷气好转约30%，后背发凉好转约80%。治疗：继续服用原方3剂。
三诊：患者诉双下肢发凉好转约60%，后背发凉、头蒙均基本痊愈，心慌已2天未发作。近日咽部不适，咽中有黏痰，自觉咽胀痛。治疗：方用金匮肾气丸合桂枝甘草汤合桔梗汤。即原方改甘草为46g，加桔梗23g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
3剂后患者诉双下肢发凉、自觉冒凉气、心慌、咽部不适均痊愈。
按
金匮肾气丸方证：金匮肾气丸，又名“八味肾气丸”“崔氏八味丸”。《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味
肾气丸主之。”《金匮要略•中风历节病脉证并治第五》说：“治脚气上入，少腹不仁。”原方由干地黄八两，山药四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓二两，牡丹皮三两，桂枝、附子（炮）各一两组成。本案患者症见双下肢发凉，自觉冒凉气，后背发凉，如有冰敷，腰痛脚软，舌淡胖，苔白腻，脉沉细，尺脉沉弱。符合金匮肾气丸之肾阳不足证，故用之以补肾助阳。
桂枝甘草汤方证：《伤寒论•辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。桂枝四两（去皮），甘草二两（炙）。上二味，以水三升，煮取一升，去渣，顿服。”笔者临床体会到桂枝甘草汤的方证是：心悸，畏寒，欲得按者。本案患者的主症之一是心慌，并且心慌发作时喜用双手揉按，与本条文一致，故用之。
桔梗汤方证：《伤寒论•辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。桔梗汤方：桔梗一两，甘草二两。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。”《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”日本著名汉方学家奥田谦藏的《伤寒论阶梯》说：“此方症位与前方（即甘草汤）相同，惟病稍重，咽喉痛兼肿，或分泌而咯出黏痰，或甚至吐脓等症。此方主要为消肿痛，有排脓及去黏痰等之效。”《伤寒论》中用生甘草（鲜甘草）的方剂只有二个，一个是甘草汤，一个是桔梗甘草汤。桔梗甘草汤方中甘草甘寒而平，能清虚热，治少阴阴中之伏火，甘草还能止疼、缓急、解毒。桔梗能开喉痹、解毒、消肿。笔者临床体会到甘草汤的方证是咽喉痛。桔梗汤的方证是：咽痛，咳脓黏痰或咽干。本案患者三诊时诉咽部不适，咽中有黏痰，自觉咽胀痛。符合桔梗汤的方证，故用之以解毒消肿，清虚热。
读《伤寒论》三境界(转)【草根一生】
(2015-03-07 08:30:45)[编辑][删除]
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宋代禅宗大师青原行思曾说过一段充满禅机的智慧语，即参禅三境界：参禅之初，看山是山，看水是水；禅有悟时，看山不是山，看水不是水；禅中彻悟，看山仍然是山，看水仍然是水。
读经典《伤寒论》何尝不是如此？初读时，所识不深，体悟不透，感条文直白，有方有证，按图索骥，治病实在易，实乃看山是山，看水是水也。再读时，才知寓意深邃，曲径通幽，病机深藏，方证难识，一头雾水，真乃看山不是山，看水不是水也。熟读精思时，方体悟方证虽直白，病机隐于中，非多思而不得也，证虽繁而病机为要，辨六经方证而主抓病机可举重若轻。开悟时顿感至道不繁，又乃看山仍是山，看水仍是水也。
与此境有异曲同工之妙者有如南宋诗论家严羽在《沧浪诗话》中所谓之学诗三境：“其初不识好恶，连篇累牍，肆笔而成；既识羞愧，始生畏缩，成之极难；及至透彻，则七纵八横，信手拈来，头头是道也。”
我们中医读《伤寒论》时，须深思考勤临证，以不断地渐悟、顿悟，直至达到第三境界之透彻圆融，山水都变成了心上的风景，才能大幅度地提升临床疗效，更好地得到病人的认可，真正地复兴中医。
学好《伤寒论》的三步曲作者：中医肖相如
《伤寒论》成就了无数名医，也难倒了无数想成为名医的学子。不学好《伤寒论》就不可能成为真正的中医。怎么才能学好《伤寒论》呢？背原文、抓特异性方证、理解张仲景原意。这就是学好《伤寒论》的三步曲。
一曲：背原文
不背会原文是不行的，仅仅背原文是不够的。
凡是要跟我学中医的人，我的研究生，徒弟，或者我教过的学生，入门的功夫就是背《伤寒论》。如果不愿意背《伤寒论》，就不要说想学中医。学中医必须学《伤寒论》，学《伤寒论》首先要背会原文。对于《伤寒论》，不背会是不可能真正理解的。初学时先记住，不理解没关系，只要记住了，最终是可以理解的。如果记不住，说理解也是没有用的，打开书理解，合上书记不住，临床时就不会用。如果你记住了第379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”，其实你已经会用了，见到发热与呕吐的病人，用小柴胡汤就好了，即使还没有理解也没关系呀，你可以慢慢去理解。《伤寒论》就是语录式的条文，前面是证，后面是方，记住了原文，就可以用了。用了就有效，学习的兴趣和信心自然就有了。很多人学不好中医的原因就是没有学好《伤寒论》，学不好《伤寒论》的原因就是不肯下苦功背，总是想理解，希望理解了就能记住，结果总是事与愿违，不能登堂入室，一辈子徘徊在中医的门外。
我认真的学了6年《伤寒论》。前3年是因为我要考湖北中医学院《伤寒论》专业的研究生，主要的时间就是背《伤寒论》，背到提到条文号码就能背出原文，提到原文就能说出条文号码。考上湖北中医学院的研究生以后，跟着李培生、梅国强两位恩师又学了3年《伤寒论》。工作以后在中国中医研究院研究生部和北京中医药大学教《伤寒论》，一辈子在学习、教授、运用《伤寒论》。
现在很多人看不上死记硬背，认为要先理解后记忆，甚至认为不记忆也没关系，因为需要记的东西可以通过智能化设备来解决，有一个手机所有要记的东西随时都可以找出来。医生就是力气活，主要的知识都必须先记住，经典的原文要背会，中药的性味、归经、功效、主治、禁忌、用法、用量必须记住，方剂的药物组成、药物用量、功效、主治、煎服方法也必须记住，经络循行、穴位必须记住，这些记不住，当医生就悬了。
不是不需要理解，而是首先要记住。三曲就是理解。
二曲：抓“特异性方证”
《伤寒论》由条文组成，条文主要讨论证和方的关系。下面以桂枝汤证的部分条文为例进行讨论。
太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）
太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）
太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）
服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）
太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）
太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）
……
《伤寒论》主要由这样的条文组成。条文中没有六经辨证的特征，也没有辨证论治的特征，有的只是证和方。
绝大部分的条文格式相同，即前面是证，后面是方，证方相连，方证同条。这就是方证。
这些条文的主要内容是证和方，讨论的是证和方的适用程度。对一个方而言，和证的关联程度有以下几种：
有的证是特异性的适用等级，即可以达到方到证除的特效，就是“主之”；
有的证是一般适用等级，就是“宜”；
有的证是可能适用等级，就是“可与”；
有的证是不适用等级，就是“不可与”。
这就是《伤寒论》条文的主要模式。
以上是关于桂枝汤证的部分条文，讨论的都是证和桂枝汤之间的关系，即什么证可以桂枝汤主之，什么证宜桂枝汤，什么证可与桂枝汤，什么证不可与桂枝汤。
“特异性方证”，就是方和证之间具有特异性的关联，可以达到方到证除（通俗的说法是药到病除，但药到病除适合于形容西医的特效，因为西医以病为治疗单位，以药为治疗手段；中医以证为治疗单位，以方为治疗手段，也有以药为治疗手段的，如单方，或叫单行，但很少。）的特效，具有精准、快捷、高效的特征。
证是中医的治疗对象单位，方是中医的治疗手段单位。证和方之间的关联程度决定疗效的好坏。“特异性方证”，是证和方之间关联程度最高的级别，也是医学所能达到的最好疗效，即方到证除，亦即特效。
《伤寒论》中，凡是“主之”的方证，绝大部分属于“特异性方证”，是方证中的精华。学习《伤寒论》首先要抓住“特异性方证”，还要在此基础上，根据《伤寒论》的原意，结合临床实践不断拓展、发掘“特异性方证”。掌握的“特异性方证”越多，临床疗效就越好。
《伤寒论》的核心是方证，方证中的精华是“特异性方证”。
三曲：理解张仲景原意
先看一则桂枝汤的验案
患者刘某某，男，45岁，因受凉出现发烧，体温37.8度，无汗，恶寒，头痛后部明显，脖子难受，鼻塞流清涕，大便不成形，咽不痛，口不渴，舌质淡有齿痕苔薄白，脉浮弱。平时大便唐，容易拉肚子。
处方：桂枝15克，白芍15克，生姜5片，大枣12枚，炙甘草6克。1剂，用水1200毫升，煮取600毫升，分3次温服，药液的温度稍高，有微微烫口的感觉，服药后10分钟，喝200毫升热稀粥，盖子睡觉2小时，全身出微汗而愈。
这个病人是无汗的，怎么可以用桂枝汤？
这就要弄清楚张仲景的原意。
关于桂枝汤的功效，张仲景在第16条中说“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”显然说明，桂枝汤的功效和麻黄汤的发汗不一样。如果不理解“解肌”的实质，就不可能真正学会桂枝汤的运用。
那“解肌”意思是什么呢？
历版的教材中有两种解释。一种是“解除肌表之邪”；一种是“解肌祛风，为发汗之缓剂”。这两解释没有说清楚“解肌”的真正意思。
我给大家一个定义：解肌是通过补脾胃而达到调补营卫、协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌，还有肌肉的意思。
桂枝汤证和麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。所以，桂枝汤的根本是补脾胃而祛外邪。
第一，从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。
桂枝辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉外，尚可温补脾胃，《神农本草经》谓“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。
生姜辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃。
甘草甘平，益气健脾。
大枣甘平，补脾益胃，滋营养血。
芍药酸苦微寒，养血敛营，《神农本草经》谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。
全方五味药，都有补脾胃的功效。
第二，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。
可见，桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。
章楠在《伤寒论本旨》中论桂枝汤时说：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉。”明确了以上道理，我们就可以广泛使用桂枝汤了。
可以这么理解，脾胃虚弱的人感受了寒邪以后，表现为发热、汗出、恶风、脉缓者，就是太阳中风。这是太阳中风的典型表现，基本表现。所以，见到发热、汗出、恶风、脉缓的就是桂枝汤主之。
反之，虽然没有中风的典型表现，但是病人在感受寒邪的同时，有脾胃虚弱的表现，或素体脾胃虚弱而感受寒邪者，也是桂枝汤的适应证。这就是对原文第42条的解释。
“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”
太阳病，外证未解，治疗原则应该是发汗。脉浮弱，显然不适合麻黄汤之发汗，用桂枝汤之解肌更为妥当。如果是脉浮紧，当然要用麻黄汤。这是根据脉象判断病机，选择治法的示例。还应该注意的是，如果脉浮弱与恶风、汗出并见，用桂枝汤是毫无疑问的；即使是脉浮弱与恶寒、无汗并见，也提示正气不足，用麻黄汤发汗应慎重，用桂枝汤解肌更稳妥。
理解张仲景的原意，也是拓展“特异性方证”的主要途径。根据以上理解，仿《伤寒论》成例：脾胃虚弱感受寒邪者，桂枝汤主之。
本方首发于微信公众号：中医肖相如(ID:xiaoxiangru0011)
| 《伤寒论》钩沉与正误（1） 编者按
《伤寒论》是中医四大经典之一，内容博大精深，其六经辨证体系开中医辨证论治之先河，其理法方药一直被后世视为圭臬。历代医家对《伤寒论》都多有研究，但其中有些关键问题还没有解释清楚，或存在争议，甚至是错误的认识，这给学习《伤寒论》的人带来很大困惑。河南中医学院梁华龙认为，学习《伤寒论》要从其本源开始，即从作者张仲景的时代背景、历史地理因素入手，结合临床。本版从今日起，开设“《伤寒论》钩沉与正误”专栏，和广大读者一起，对一些存疑问题进行深究，并纠正一些错误认识。 |
| 返璞归真读《伤寒》 |
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| 梁华龙 河南中医学院 |
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作者简介
梁华龙，河南中医学院教授、博士生导师；从事中医学教学、科研、临床30余年。早年师从伤寒大家刘渡舟教授，主要研究方向为张仲景学术思想及辨证体系研究。出版有关《伤寒论》的专著、教材10余部，其中有华夏文库首部医学专著《伤寒论研究》，以及《伤寒论讲义》《伤寒纵论》；主编以《伤寒论》《金匮要略》、温病学为基础进行整合的《中医辨证学》；在《中医学报》连载发文《伤寒论评话》，提出了许多个人见解。
早在上世纪八十年代，笔者就提出了“返璞归真读《伤寒》”这个命题，今天重拾旧时牙慧，是有感于现今铺天盖地的相关著述和因袭承旧的教科书，对《伤寒论》成书后的注解发挥，或有以讹传讹，或有隐晦未明，致使“中医研究”停滞不前，而借助实验等先进手段的“研究中医”，尚不能揭示《伤寒论》中的奥旨，近来因为完成杂志连载《伤寒论评话》，又一次细读《伤寒论》，发现一些细节，颇有一种不说不快的冲动。
《伤寒论》不仅仅是构成中医辨证方法体系的理论基础，更是指导中医临床诊疗思维的经典，其对临床的经验总结、归纳，其精细和深入远远超出内外妇儿各科教科书。不同于内外妇儿各科教科书的横断面式的瞬时证候的辨证，《伤寒论》着重于疾病的演变、演化过程，既重视当前的临床表现，更重视疾病既往的演进和未来的转归，所以出现大量的同病异治和异病同治的案例，真正体现了中医治病重在治人的特色，将不断变化的疾病对应到活动的人，才是真正的“三因制宜”。
学习《伤寒论》，要从张仲景所处的时代背景、地理位置、语言环境、学术渊源等方面入手，才能理解其真髄。“伤寒”之义，从其所处时代背景看，指传染性、大面积流行的疾病。
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