三剂汤药治愈干燥综合征所致咳嗽
2025-05-13 04:04阅读：
三剂汤药治愈干燥综合征所致咳嗽
摘自2025-5-12中国中医药报
廖成荣 罗 琳 重庆市垫江县中医院
何某，女，60岁，2025年4月1日初诊。主诉：反复咳嗽2个月余。10年前，患者无诱因出现眼干、口干、咽干，伴关节活动受限，于某医院诊断为干燥综合征，长期口服硫酸羟氯喹片等药物，症状勉强控制。2个月前，患者因受凉后出现鼻塞、鼻干、咽干、咳嗽、咽喉疼痛等，完善血常规、C反应蛋白、胸片等检查均未见明显异常，多方治疗后除鼻塞消失外，仍咳嗽频繁，且鼻干、咽干、咽痛等均无缓解。于某医院风湿科就诊，考虑上述诸症与干燥综合征本身控制不佳有关，经调整药物近2周后症状仍无缓解，遂寻求中药调理。刻下：咳嗽频繁，常因咽干、咽痛刺激诱发咳嗽，伴口干、鼻干、眼干，睡眠不佳，纳食欠佳，易疲倦，喜热饮，下肢冰凉，大便不成形，小便清而频。舌质淡而偏干，舌苔薄黄，脉弦细。
诊断：西医诊断为咳嗽、干燥综合征；中医诊断为咳嗽。
辨证：上热下寒，寒热错杂。
治则：清上温下，调和寒热，润咽止咳。
方用麻黄升麻汤加减：麻黄9g，升麻15g，生石膏30g（先煎），盐知母12g，薏苡仁30g，桂枝9g，麸炒白术18g，干姜12g，茯苓18g，黄芩15g，麦冬18g，玉竹15g，当归15g，百合30g，木蝴蝶6g，西青果9g，蝉蜕6g，甘草片6g。3剂，水煎服，日1剂，分3次温服。
4月5日二诊：患者反馈疗效出乎意外，竟然服药3剂，诸症霍然消失。现询问是否需要继续服用以巩固疗效。考虑到药中病机，诸症消失，故嘱避免受凉，停药观察。
4月30日患者介绍另一位干燥综合征患者前来就诊，告知服药3剂后停药，至今咳嗽未出现反复，且口干、鼻干、眼干等“干”性症状也不明显，告愈。
按
咳嗽核心病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆，治疗时依证选方调治，多能取效。就本案患者而言，查看其病历及用药清单，前医着眼于“肺”而进行寻证处方，效果不佳，又经镇咳、雾化激素等对症治疗，仍无寸效。笔者接诊时颇感棘手，患者除咳嗽外，既有咽干、咽痛、口干、鼻干、眼干、苔黄等表现，又有喜热饮、下肢冰凉、大便不成形、小便清而频等证候，如何巧妙辨证囊括诸症呢？虽然可以用“寒热错杂”来笼统概括，但是如何选方用药则成为难点。随后笔者忽然联想到《伤寒论•辨厥阴病脉证并治》第357条所载：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”全国名中医、辽宁省大连市中医医院主任医师白长川指出麻黄升麻汤能发越郁阳、清上温下、调和营卫。于是敲定病机为上热下寒、寒热错杂，拟定治法为清上温下、调和寒热、润咽止咳，主方选用以麻黄升麻汤为主进行治疗。
方中麻黄辛温，开腠理、散表邪、止痹痛，可宣散肺中郁火；升麻辛、微寒，解表邪、清热毒、升阳气，与麻黄配伍，助麻黄之发散，且能清利咽喉，升举下陷之阳气，发越内陷之邪气；玉竹甘润，养阴润肺、生津止渴；天冬甘润而苦寒，养阴润燥、清肺生津，两者合用，滋阴生津、润肺清热，能防麻黄、升麻升散发越太过之弊。当归甘温质润，补血调经、活血止痛、润肠通便；白芍酸寒收敛，养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳，两者配伍能养血和营、活血通脉。石膏、知母、黄芩性偏寒凉，清上焦肺热，且有解毒利咽之功；干姜、桂枝辛甘温煦，温通经脉、助阳化气、温中通阳。白术、茯苓、炙甘草味甘能补，可健脾补虚，且炙甘草又能调和诸药。因药房无粳米，故选用薏苡仁护胃和中。同时，选用百合、木蝴蝶、西青果润肺止咳；蝉蜕祛风利咽。诸药合用，功达清上温下、调和寒热、润咽止咳之效。辨证准确，寥寥数剂，竟霍然而愈。
喉源性咳嗽案
(2018-01-16 07:53:31)[编辑][删除]
李某，女，45岁，主诉：咽喉部干痒咳嗽2个月。患者素有慢性咽炎，常感咽部干痒不适。2月前因感冒引起咳嗽，经治感冒愈但遗留咽痒咳嗽不止。屡服消炎药、止嗽立效丸及止嗽散汤剂等不效迁延至今。现症：咽喉干痒，痒则引咳，每发则连续呛咳十余声，直至涕泪交流。无痰或仅能咳出少量颗粒状痰，痰咳出则感轻松。咳嗽白天较重，每早晚必咳一阵，夜里不咳。病来曾拍胸片和多次化验血常规，未见异常。
诊见：脉细缓，舌较淡少津，咽部不红。
诊断：喉原性咳嗽（风燥伤津，咽喉失润）。
治疗：祛风润燥止咳。
方药：喉科六味汤加味：荆芥10克，防风10克，桔梗10克，甘草6克，僵蚕10克，薄荷8克，当归10克，仙鹤草30克，白芍12克，生甘草6克。3服。水煎2次，合并滤液成400毫升，早晚2次温服。
二诊：咽干咽痒咳嗽显减，咳痰较利，痰后咽部清爽。诊见脉细，舌淡红，苔薄白。前方加味治之：荆芥10克，防风10克，桔梗10克，甘草6克，僵蚕10克，薄荷8克，当归10克，仙鹤草30克，生地12克，麦冬12克，白芍12克，生甘草6克。5服而愈。
按
喉原性咳嗽也称喉痹咳嗽，以咽喉部干痒、阵发性呛咳、无痰或少痰为特征，临床少见。因治疗效果欠佳，常持续很长时间不愈。这类咳嗽病位在喉，病因为燥，病机为燥生风，风生痒，痒则引咳。证属风燥伤阴津，咽喉失润养。因病邪主要是燥和风，故治疗应以润燥祛风为重点。方用已故喉科名医丁甘仁所创“喉科六味汤”加味润燥祛风止痒。方中荆芥、防风辛温解表，祛风止痒，况防风乃风药中之润剂，祛风而不伤阴；桔梗合甘草乃甘桔汤，功擅清利咽喉且能引药上行；僵蚕善搜风止痒，薄荷祛风散结。加白芍合甘草酸甘化阴、缓急止咳；当归性濡润而善治咳；仙鹤草不仅善止血和治疗脱力劳伤，更用作植物性激素，擅治顽固性咳嗽而无激素的副作用。诸药相合可使喉燥得润，风邪得祛，则其咳自止。二诊加生地、麦冬，加强滋阴养肺之力，以恢复肺为娇脏，喜润恶燥的生理习性，以收邪去正复之目的。
苓桂术甘汤加减治喘息性支气管炎
(2018-01-19 05:40:33)[编辑][删除]
张琳琳 河北省中医学院研究生学院
田某，男，3岁。诉反复喘息1周。患儿1周前无明显诱因出现喘息，活动后明显，自服止咳平喘类药物（具体药物不详）症状无明显改善，遂来我处就诊。刻诊见喘促，轻咳，纳可。舌淡红，苔薄白水滑，脉滑。双肺满布喘鸣音，
诊断：哮喘（痰饮伏肺）。
治则：温化痰饮，止咳平喘。处方：苓桂术甘汤（颗粒剂型）加味：茯苓10克，麸炒白术10克，桂枝4克，地龙6克，厚朴6克，苦杏仁9克，甘草3克，生黄芩9克，炒麦芽10克，炒神曲10克，炒山楂10克。3服。每天1服，分早晚2次冲服。
复诊：患儿家属诉服药后患儿基本无喘息，轻咳，查患儿舌淡红，苔薄白水滑，脉滑，查体：双肺听诊未闻及喘鸣音、痰鸣音，患儿喘息好转，在原方基础上去厚朴、地龙，加二陈汤以健脾化痰，具体处方如下：茯苓10克，麸炒白术10克，桂枝4克，陈皮4克，清半夏4克，苦杏仁9克，甘草3克，生黄芩6克，炒麦芽10克，炒神曲10克，炒山楂10克。7服。每天1服，分早晚2次冲服。
三诊：患儿偶咳，少痰，舌淡，苔薄白，脉缓。仍以苓桂术甘合二陈汤为底方加减，具体处方如下：茯苓10克，麸炒白术10克，桂枝3克，陈皮4克，清半夏4克，蜜紫菀6克，甘草3克，生黄芩6克，炒麦芽10克，炒神曲10克，炒山楂10克，厚朴4克。7服。每天1服，分早晚2次冲服。
因以反复发作的哮鸣气喘为主症，中医诊断为哮喘病。本病有反复发作，难以根治的特点。本病患儿大多有幼儿期湿疹及过敏病史，加之后天养护失当，或外感或接触异物，容易诱发。
临床接诊数例哮喘患儿，大多体型肥胖，舌淡，苔薄白或白厚水滑，属于脾虚体质，脾主运化，运化失职，津液失于输布，停而为痰饮，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，外邪犯肺，或肺气虚弱，引动伏痰，痰随气升，相互搏结，气机升降失调，则发为哮喘。总病机为痰饮伏肺。“病痰饮者，当以温药和之”。
选温化痰饮基础方苓桂术甘汤，《伤寒论》云：“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。”故初诊时加厚朴、杏仁、以降肺气平喘；加地龙以清肺平喘；加焦三仙以健脾助运；复诊时患儿无喘息，痰多，考虑以脾虚为主因，故合二陈汤以健脾化痰；三诊时患儿已无症状，以苓桂术甘合二陈汤加减，以顾护脾胃调理预后，为防上方过燥，加蜜紫菀以润肺化痰止咳。（张琳琳）
饮邪致喘三辨治
(2018-03-19
04:57:43)[编辑][删除]
喘症是以呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，难以平卧为特征的病证，其基本病机为气机不得下降而上迫，出现呼吸困难。《伤寒论》中有许多条文提到喘，致喘的病机多样，而饮邪致喘临床亦多见。《伤寒论》中将饮邪致喘归纳为三种表现情况。
饮邪阻肺致喘
“诸痿喘呕，皆属于上。”喘证可责之于上焦，“肺病者，喘息鼻张”“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背”，《黄帝内经》中已提出肺为主病之脏。肺为娇脏，饮邪积聚于肺脏，阻滞气机，以致肺气肃降失职而喘，且饮邪为阴邪，性冷，形寒饮冷则伤肺，阴邪袭肺，寒性收引凝滞，可致肺主气、司呼吸功能失调。单纯的饮邪致喘表现为咳喘急促，不欲饮水或喜热饮，可伴随咳吐清稀痰涎，或口中唾液较多，脉弦滑，苔润，可罩有一层黏液。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中云：“病痰饮者，当以温药和之”，此处侧重于饮，指一定量水液停留于肺脏，饮邪为阴邪，多由阳气虚弱，气化无力所致，故以温药温补阳气助水运，化水饮，且喘为气机上迫之象，故治则宜温化水饮、平冲降逆。
“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒气欲解也，小青龙汤主之”。小青龙汤为饮邪停滞于肺作喘，故以干姜、细辛、半夏温化水饮，桂枝平冲降逆，麻黄宣肺平喘，合奏化饮降逆之功。此处的寒气欲解为水饮已化之意。
干姜，味辛，性温，主治胸满咳逆上气，温中。其味辛发散，气温可温化水饮，可知干姜温肺散寒化饮，入肺经，则阴邪袭肺多用之。如治疗虚寒肺痿的甘草干姜汤，用量多为三两到四两。细辛，味辛，温，主咳逆，可蠲饮除邪。《本草经集注》谓其温中、利水道。细辛味辛入肺经，温能散寒、除饮邪，咳逆上气时可与干姜、五味子配伍。多用于饮邪较重而正气尚未亏虚时。与干姜、桂枝配伍时细辛用量较大，多为三两，此处不可拘泥于细辛不过钱之说。半夏具温燥之性，为燥湿化痰常用药，水饮严重时，与温肺化饮之药相伍，化饮之力更著。麻黄味苦，性温，止咳逆上气，宣肺平喘、发越阳气。麻黄并非像干姜、细辛直接温化水饮，但肺气不降之喘麻黄可以平喘以治其标，如防己地黄汤方后注明“喘者，加麻黄半两”。
“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》），此方治疗饮邪所致哮喘效如桴鼓。射干主咳逆上气，散结消滞。其组方与小青龙汤有相似之处，不同的是射干麻黄汤重在宣肺，而小青龙汤可治疗外寒内饮，且临床患者呼吸声粗重，喉中痰鸣音显著时多用射干麻黄汤。射干麻黄汤中用生姜未用干姜，《本草疏证》：“曰寒者多用生姜，曰冷者多用干姜。干姜可代生姜，生姜不可代干姜。……咳则必用干姜，竟不得用生姜，盖咳为肺腑病，肺主敛不主散也。”故此方可用干姜代生姜温肺化饮。
由此两方可见，饮邪致喘则温化水饮，饮邪上冲则降逆平喘。方可用小青龙汤及射干麻黄汤。药可用干姜、半夏、细辛、麻黄、桂枝等化饮降逆平喘。
饮邪挟热致喘
饮邪为阴邪，但临证时患者病情多寒热错杂，如饮邪挟热，或患者素为体阳盛体质，又有饮邪袭肺，亦或饮邪久蕴而化热。临证可兼见热象，如舌红，脉浮或数，烦躁，治宜化饮清热。
“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”越婢加半夏汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》，肺胀即肺气胀满，多由风邪外袭，水饮内停，邪实气闭，肺失宣降所致，其临证表现为喘而烦躁。故用越婢加半夏汤宣肺散饮，降逆平喘，兼以清热，方中麻黄宣肺平喘，半夏、生姜温肺化饮，石膏性凉透散宣发郁热，大枣、生姜、炙甘草安中和脾。
小青龙加石膏汤为寒饮挟热致喘，方由小青龙汤加石膏组成。石膏多用来宣散肺中郁热。“石膏其性凉而能散，有透肌解表之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤外感用之皆效”，石膏力能清透郁热，观张锡纯之经验，临床可用15~50克。
越婢加半夏汤郁热更为严重，故麻黄和石膏用量均大于小青龙加石膏汤，其配伍也有所不同。麻黄石膏两药相配发散水邪，清泻郁热，但应注意两药比例。若石膏量大于麻黄，如越婢加半夏汤中石膏与麻黄比例为8：6时，则重在透郁热，而小青龙加石膏汤中石膏与麻黄比例为2：3，则重在化饮解表发汗，兼以泻热。
正虚饮停致喘
除寒热错杂外，病情复杂时常虚实夹杂。病人久病致虚，既有饮邪存在，又有正气虚衰。或素体虚弱，复生饮邪，如此视虚实程度确定治法，扶正不可助邪，驱邪不可伤正。
“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之，虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》），木防己汤与木防己去石膏加茯苓芒硝汤便为饮邪致喘后期虚实夹杂病情复杂的代表方。水饮停留心肺胃脘，饮邪上迫肺，心阳不布，气机不利则气喘，此时饮邪不仅停留在肺脏，也多侵袭其他脏腑。心下痞坚为水饮停聚，面色黧黑为水饮上泛，而吐下之余，定无完气，已有正气虚耗，其脉沉紧为水饮聚集。《金匮要略·水气病脉证并治》中有“脉得诸沉，当责有水”，但此脉应按之少力，已现虚象，如此用木防己行膈间水饮，泻经络之湿邪，逐脏腑之水气，以人参辅助正气，扶正祛邪同施。若仍旧未愈可知病重药轻，故加茯苓、芒硝加大祛饮消积之力，以驱邪为主，而去石膏防其性凉再伤正气。待病情稳定后，再根据病情遣方用药治之。
饮邪致喘临证变化多端，但治疗多以化饮为主，再根据病情加减。临床并非按照此三种表现情况传变，可能疾病初始便为饮邪挟热，或者疾病日久仍未耗伤正气。故张仲景在《伤寒论》中关于饮邪致喘的治则治法只是提供了一个思路，具体应用仍需要医者权衡变通。
以清为治肺疾愈 四法为要平喘良
(2018-02-04
05:09:02)[编辑][删除]
•在治疗迁延难治的咳喘病时，葛琳仪主张运用清肺温肾法，以“正本清源、补虚泻实”为治疗原则，以“用药简练，轻重有度”为用药特色。
•葛琳仪强调喘证诊断时当明辨新久虚实，治疗时主张要果断采取措施快速控制病情发展，不致拖延日久演变成久喘、虚喘，此即
“截断疗法”。
•临床治疗久喘虚喘的患者，葛琳仪认为冬、夏两季是治疗的最佳时机，在“三伏”时节治疗喘证缓解期的患者，常投以温肾纳气之药，冬病夏治，往往能收到事半功倍之效。
•葛琳仪善于使用麻黄治疗喘证，虽然古人有“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，南方夏月禁用麻黄之训，但在临床病人气喘严重并伴汗出时，当以平喘为先。此时用麻黄，不在取其发汗之功，重在用其平喘之力。
国医大师葛琳仪临证60年，擅长治疗肺系、脾胃、内分泌及疑难病、老年病。临证中，倡导“三位合一”思辨模式，融辨证、辨病、辨体（质）为一体，以正本清源、攻补兼施为治则立法，主张衷中参西，遣方用药精练得当，体现了中医“治病必求于本”和“知常达变”学术思想。在诊治肺系病中积累了丰富临床经验，如运用清肺温肾法，以“正本清源、补虚泻实”为原则，以“用药简练，轻重有度”为特色，在迁延难治的咳喘病治疗中屡获佳效；对脾胃病的诊治也颇具心得，认为脾胃为病，当责之于中焦气机斡旋失序，气滞不畅为基本病机，临证中立理气缓中为大法，遣方选药主张用柔忌刚，强调对胃气的顾护，用药忌辛窜香燥苦寒之品,
以防化燥伤阴；治疗内分泌疾病以“足厥阴肝经”为纲，如在消渴病论治中，常于滋阴剂中佐以辛润之品，取其散、行、润之性，达到宣通三焦气机，促进阴津化生，既滋阴又能防因滋腻太过而阻碍气机，可获事半功倍之效。
自1971年起主持了“浙江省防治慢性气管炎协作组”的临床研究工作，曾先后对七叶一枝花、侧柏叶、山苍子油等52种防治慢性气管炎的有效药物，进行了反复的临床药理、植化实验等研究，筛选出防治慢性气管炎的多种单味有效中草药及药对，制成了多种不同剂型，应用于临床，在诊治慢性气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等方面积累了丰富的临床经验。现特将葛琳仪肺系疾病诊治思路及临床医案整理如下：
肺系疾患，以清为治
肺为“华盖”，居于他脏之上。肺叶娇嫩，不耐寒热，且肺上通咽喉，外合皮毛，开窍于鼻，故易受外邪侵袭。同时肺主气、司呼吸，《素问·至真要大论》曰：“诸气贲郁，皆属于肺。”若外邪袭肺，肺气被遏，郁而化热，或痰湿壅肺，日久化热等，均可出现一系列的肺热症状。故葛琳仪治疗肺系疾患时，擅用“清”法贯串始终。
清宣法
《外感温热论》曰：“温邪上受，首先犯肺。”温热之邪，属于阳邪，其性炎上，最易犯肺，临床可见发热、咽痛、鼻塞、咳嗽等症。葛琳仪认为温邪犯肺的主要矛盾是邪热壅肺，肺的宣发功能失常，故常用金银花、连翘、黄芩、鱼腥草、桔梗、前胡、荆芥、防风、牛蒡子等清热宣肺，使邪热从表而解。
清降法
此法多用于喘证患者，当邪热壅肺，影响肺的肃降功能为主时，可表现为气急，活动或咳嗽后尤甚、夜间不能平卧、咳嗽咯痰、大便干结等症。《素问·脏气法时论》指出：“肺苦气上逆，急食苦以泻之。”此时清降法是葛琳仪的常用方法，药常选用黄芩、蒲公英、野荞麦根、鹿茸草、麻黄、杏仁、生石膏、牛蒡子、葶苈子、苏子、浙贝母等。如属哮证患者，则加徐长卿、蝉衣、黄荆子、露蜂房等药。
清化法
若临床所遇患者肺卫素虚，正不胜邪，温热之邪由表入里，内合于肺，肺气壅塞，不能输布津液而聚成痰热；或素有痰饮宿疾之体，郁而化热，外感引发，痰热壅肺，肺失宣肃，出现咳嗽、痰多、苔腻等症时，葛琳仪认为此时痰热胶着，当以清热化痰并进，痰不化则热难清。常用药选炒川朴、制苍术、莱菔子、象贝、杏仁、姜半夏、陈皮、黄芩、蒲公英、野荞麦根、七叶一枝花、炒苡仁、猪苓、茯苓等；如时值江南多雨之季，则加入时令药藿香、佩兰。
清润法
肺在 |
