曲直汤加减治疗腿痛案
2026-03-28 04:46阅读：
曲直汤加减治疗腿痛案
摘自2026-2-26中国中医药报
闫玲玲 河北省邯郸市中西医结合医院
临床中，老年人筋骨疼痛多责之于肝肾亏虚、风寒湿侵，治法多以补肝肾、强筋骨、祛风湿为主。然笔者曾治一患者，年过八旬，因情志不遂诱发下肢剧痛，以致不能行走、不能平卧，其病机核心在肝之疏泄与濡养失司，内服结合针灸治疗，收效斐然。现将诊疗过程整理如下，以飨同道。
孙某，女，80岁，2026年3月10日初诊。主诉：左下肢疼痛1周，加重2天。现病史：患者于2月28日下楼梯时不慎摔倒，当时无疼痛及皮外伤，未予处理。3月2日晚与家人生气后，次日晨起突感左下肢疼痛。初疑与外伤有关，于当地医院行检查未见骨折，口服双氯芬酸钠效不佳。3月8日再次情绪波动后，疼痛骤然加重，自左臀沿大腿外侧向膝上放射，痛不可忍，自觉大腿外侧有“气窜感”，无法直立负重，不能行走，夜间不能左侧卧位，痛苦万分，遂来就诊。刻下症：自左侧腰部经臀部至膝关节区域疼痛剧烈，痛处固定又兼走窜感。患者痛苦面容，精神紧张。纳可，大便日一行。舌质红，苔少，脉沉弦细。既往史：平素生气着急后，右下肢酸软无力。2010年行腰椎间盘突出手术史，2型糖尿病病史。腰椎MRI示：腰4/5椎体术后改变，腰3椎体I度前滑脱；腰1/2、2/3、3/4、腰5/骶1椎间盘膨出，伴腰5/骶1水平椎管狭窄。髋关节CT示：双侧髋关节骨质增生。
就诊当日，患者因剧痛无法直立，先予针刺双侧后溪、腰痛点，行针1分钟后，患者疼痛稍缓，可直立，遂收入院治疗。
中医诊断：腿痛（肝虚气郁，血不荣筋）。
治则：补肝通络，活血止痛。
方用曲直汤加减：山萸肉30g，知母18g，当归12g，丹参15g，乳香10g，没药10g，怀牛膝15g，生白芍30g，炙
甘草10g。3剂，日1剂，水煎，早晚分服。
针灸：取双侧后溪、腰痛点，及患侧风市、阳陵泉、足三里、环跳、阿是穴。采用平补平泻法，留针30分钟，以疏通经络、调畅气血。
3月13日二诊：患者诉服药及针灸后当晚疼痛即明显减轻，次日已能手扶轮椅扶手自行站立，但尚不能独立行走，右下肢酸软无力感明显。上方山萸肉加至60g，加黄芪40g、续断10g。继服3剂。
3月17日三诊：疼痛较前继续减轻，可扶拐杖独立行走约200米，精神振作。继服二诊方药巩固。
患者共服药12剂后，诸症大减，已丢弃拐杖，可在室内外自行活动，生活基本自理。
按
患者高龄，虽有外伤诱因及腰椎旧疾，但影像学改变多为陈旧性，且首次服用止痛药无效，故从其他角度考虑其发病原因。询问得知两次均系“生气”后发作或加重。肝主疏泄、调畅气机，肝藏血，在体合筋，郁怒伤肝，则气机逆乱。足少阳胆经循行身侧，肝与胆相表里，气郁化火，灼伤肝阴，则筋脉失濡，加之瘀血阻滞，不通则痛。症见大腿外侧（少阳经所过）“气窜感”、皮内灼热（郁热）、舌红苔少（阴伤）、脉沉弦（气滞）。综观脉症，此非风寒湿邪外侵，亦非单纯骨质增生所致，乃肝虚气郁、血不荣筋之证。治当补肝血、疏肝气、通经络、止疼痛。
外伤史仅为诱因之一，其根本在于肝虚气郁。《医学衷中参西录》之曲直汤原方主治肝虚腿痛，症见腿痛酸软，左部脉弱。方中以山萸肉为君，补益肝肾、收敛元气、通利气血，张锡纯谓其“得木气最厚，酸收之中，大具开通之力”；知母滋化源以助肝阴；当归、丹参养血活血；乳香、没药善通气活血、透达经络，为止痛妙对。本案加入白芍、甘草，即芍药甘草汤之意，酸甘化阴，柔肝缓急，专治筋脉挛急疼痛；牛膝引药下行，直达病所。全方补而不滞，通而不伐，以养肝之体，助肝之用。二诊时考虑患者年高八旬，正气亏虚，气为血之帅，气充则血行，且久痛耗气，故加黄芪以增补益之力，乃取王清任补阳还五汤之意，气行则血行，且能固摄经脉气机。配合大量山萸肉，一气一血，一刚一柔，共奏扶正通络之功。
针灸选穴之风市、阳陵泉、环跳均为足少阳胆经要穴，阳陵泉又为筋会，取之能疏利少阳经气，解筋脉之拘挛。后溪通督脉，腰痛点属经外奇穴，针对腰部及脊旁疼痛。足三里调补后天，以养气血生化之源。针药并用，内外合治，故能迅速缓解症状。
自拟骨痹舒筋方治疗骨痹心得
摘自2026-3-26中国中医药报
雷燕 付妮妮 唐豪 重庆市铜梁区中医院
骨痹属于五体痹之一。凡由风、寒、湿等邪气侵扰人体筋骨关节，闭阻经脉气血，出现肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛屈曲，或强直畸形者谓之骨痹。此病具有复杂性、难愈性、反复性，严重影响患者的日常工作和生活。重庆市铜梁区中医院主任医师李卫国系首届重庆市基层名中医，在长期的临床实践中形成了独具特色的骨痹诊治心得，现整理其治疗经验及验案三则如下。
治疗经验
李卫国认为，骨痹总体属本虚标实之证。正虚为本，责之肝肾。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，则筋骨失养，关节空疏，此乃发病之基。邪实为标，包括风、寒、湿、热、瘀、痰等。外邪乘虚内侵，或病理产物内生，痹阻经络气血，发为疼痛、肿胀、活动不利。其中，瘀和痰既是疾病过程中的病理产物，又是导致病情缠绵、关节变形的重要致病因素，即所谓“久病入络”“久病多瘀”“久病多痰”。
李卫国治疗骨痹注重标本兼顾，强调辨证与辨病相结合。扶正方面以补益肝肾、滋养筋骨为根本，祛邪则重在化瘀涤痰、通络止痛。临证之际，须审察虚实之主次，或先攻后补，或攻补并施，灵活权衡。针对肝肾亏虚夹瘀之核心病机，李卫国创制“骨痹舒筋方”（由杜仲、独活、桑寄生、当归、川牛膝、地龙、桂枝、赤芍、羌活、木瓜、姜黄、黄芪、川芎、甘草组成）作为基础方随证加减，全方融补肝肾、养血活血、祛风除湿、蠲痹通络诸法于一体。整个治疗过程始终贯穿“通”法，务使气血调畅、经络无阻、筋骨得养，则痹痛自消。
其临床经验可归纳为三要：
一是病机处理分层有序。恪守“祛邪—调和—扶正”三阶段法则。有先散寒湿而后补肝肾者，有先清郁热继以滋阴润燥者，有先化痰浊再健脾助运者，皆体现“邪不去则正不安”的中医治疗哲理，层次分明，进退有据。
二是方剂运用动静结合。基础方中约60%药物保持不变，如杜仲、桑寄生、川牛膝等固本强筋之品，以维系方义主旨；其余40%根据病情变化随证化裁，既保证疗效的连续性，又增强对复杂病机的应变能力，实现守中有变、变不离宗。
三是筋骨同治，形神共调。凡用方皆见“补肝肾药+通络药”配伍格局，如杜仲配地龙、当归合川芎，契合肝主筋、肾主骨之经典理论。现代药理研究亦证实，此类组合可协同抑制关节滑膜炎症反应，促进软骨基质修复，彰显传统智慧与现代科学的融合。
验案举隅
案一
王某，女，62岁，2023年10月12日初诊。主诉：双膝关节反复疼痛、僵硬5年，加重1个月。患者5年前无明显诱因出现双膝酸软疼痛，阴雨天及上下楼梯时加重，曾间断服用西药止痛，效果不显。近1个月来疼痛加剧，夜间明显，伴关节僵硬，屈伸不利，畏寒喜暖。刻下：双膝疼痛，以左侧为甚，局部轻度肿胀，皮温不高，触之欠温。腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力。纳可，眠差，二便调。舌质淡暗，边有齿痕，苔白腻，脉沉细弦。双膝X线片示：膝关节间隙变窄，骨质增生。
诊断：骨痹（肝肾亏虚，寒湿瘀阻）。
治法：补益肝肾，散寒除湿，化瘀通络。
方用骨痹舒筋方加减：杜仲20g，独活10g，桑寄生15g，当归10g，川牛膝12g，地龙6g，桂枝10g，赤芍10g，木瓜10g，姜黄10g，黄芪20g，川芎10g，制川乌（先煎）6g，细辛3g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。
10月19日二诊：药后双膝疼痛略减，畏寒感好转，僵硬感仍在晨起时明显，耳鸣减轻，睡眠改善。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。守上方，去制川乌、细辛，加鸡血藤15g、威灵仙10g以增强养血通络、祛风除湿之力。继服14剂。
11月2日三诊：双膝疼痛明显缓解，可缓步行走，晨僵时间缩短，腰膝酸软、乏力感大减。舌淡红，苔薄白，脉细。病情向愈，标实已去大半，治宜加强扶正固本。方药调整如下：杜仲20g，桑寄生15g，熟地黄15g，当归10g，川牛膝12g，黄芪20g，白芍15g，鸡血藤15g，骨碎补10g，山药15g，甘草6g。14剂，制成蜜丸，每服9g，每日2次。
按
本案患者年高，肝肾亏虚，寒湿瘀阻经络，属本虚标实之证。治疗分三阶段，首诊以骨痹舒筋方为基础，重用杜仲、桑寄生补肝肾，配伍川乌、细辛散寒，体现急则治标；二诊寒减去辛热之品，加鸡血藤、威灵仙强化通络，为标本兼顾；三诊转补肝肾为主，改丸剂缓图，彰显缓则治本思想。全程紧扣“补肝肾—祛寒湿—化瘀通络”主线，尤注重“通”法运用，通过调整君臣佐使比例实现治疗目标的动态转换，体现“分阶段论治”的思路。
案二
孙某，男，58岁，2024年3月5日初诊。主诉：右膝关节肿痛、活动受限2年余，加重伴灼热感1周。患者有长期运动史，近2年右膝反复肿痛，近期因劳累及天气转暖而加重。刻下：右膝关节肿胀明显，皮温稍高，压痛，屈伸时疼痛加剧，伴有摩擦感。口干咽燥，心烦，小便黄。舌质红，边有瘀点，苔薄黄腻，脉弦滑数。膝关节MRI提示：右膝内侧半月板后角损伤，关节腔及髌上囊积液。
诊断：骨痹（肝肾阴虚，湿热瘀阻）。
治法：滋补肝肾，清热利湿，活血通络。
方用骨痹舒筋方加减：杜仲20g，桑寄生15g，当归10g，川牛膝12g，地龙6g，赤芍15g，木瓜10g，姜黄10g，黄柏10g，苍术10g，薏苡仁30g，牡丹皮10g，泽兰10g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。
3月12日二诊：右膝肿胀减轻，灼热感基本消失，疼痛缓解，关节活动度改善，口干减轻。舌红减轻，苔转薄白微腻，脉弦滑。热象已减，湿瘀仍存。守上方，去黄柏、牡丹皮，加黄芪15g、茯苓15g以益气健脾渗湿，扶助正气。继服14剂。
3月26日三诊：右膝肿胀已消大半，疼痛轻微，仅长时间行走后稍有不适，关节活动基本正常。口干、心烦已除，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。湿热已去，以肝肾阴虚、筋脉失养为主。治宜滋阴补肾，柔筋通络。处方：杜仲20g，桑寄生15g，熟地黄15g，山萸肉10g，当归10g，白芍15g，川牛膝12g，鸡血藤20g，丹参10g，秦艽10g，甘草6g。继服14剂。嘱其注意休息，适度功能锻炼。
按
此案特点在于湿热与阴虚并存。首诊以四妙丸合骨痹舒筋方清热利湿为主，兼顾滋阴；二诊热退后即减苦寒药，加黄芪、茯苓健脾以断湿源；三诊专事滋补肝肾。其用药策略有三妙，一是湿热证去桂枝、独活防助热；二是中期加入健脾药，暗合“见肝之病，知肝传脾”的治未病思想；三是末期用山萸肉、熟地黄等填补真阴，符合“久病及肾”的传变规律。
案三
赵某，女，70岁，2024年8月20日初诊。主诉：双膝沉重肿痛、畸形8年，加重伴麻木半年。患者体形偏胖，双膝疼痛日久，逐渐出现“O”形腿改变。近半年疼痛持续，行走困难，伴小腿及足部麻木。刻下：双膝关节肿大畸形，按压痛，皮色不变，肤温正常。自觉关节沉重如裹，伴腰酸腿软，气短乏力，头晕，痰多。纳呆，便溏。舌质淡紫，体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。
诊断：骨痹（脾肾两虚，痰瘀互结）。
治法：健脾补肾，化痰祛瘀，通络止痛。
方用骨痹舒筋方加减：杜仲20g，独活10g，桑寄生15g，当归10g，川牛膝12g，地龙6g，黄芪30g，苍术15g，白术15g，茯苓20g，法半夏10g，白芥子6g，川芎10g，丹参15g，薏苡仁30g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。
8月27日二诊：双膝沉重感减轻，疼痛稍缓，痰量减少，食欲增进，大便成形。舌淡紫，苔白腻，脉沉滑。药已中的，守上方加桂枝10g以温通经脉，助阳化气，促进痰瘀消散，继服14剂。
9月10日三诊：关节肿痛明显好转，沉重感大减，可扶杖短距离行走，麻木感减轻，精神转佳，二便调。舌淡红，苔薄白腻，脉沉细。邪气渐退，正气未复。治宜益气血，补肝肾，兼化痰瘀。处方：黄芪30g，党参15g，杜仲20g，桑寄生15g，当归10g，川牛膝12g，鸡血藤20g，茯苓15g，陈皮10g，丹参10g，骨碎补10g，甘草6g。继服15剂。并嘱其控制体重，进行股四头肌等长收缩锻炼。
按
本案首诊即用黄芪30g配伍二术、半夏，体现“治痰先治气”的理念；二诊加桂枝温通，既助化痰又促血行；三诊以党参、黄芪配伍杜仲、骨碎补，脾肾双补。其治疗亮点有三，一则白芥子与地龙配伍，一温一寒，分化痰瘀；二则全程保持30%通络药占比，即使补益阶段仍用丹参、鸡血藤，实践“久病入络”理论；三则末诊加入功能锻炼医嘱。
