子宫内膜异位症
2012-07-19 08:04阅读：
大家好，我是郝医生。
今天我与大家一起讨论子宫内膜异位症这个病，缩写简称为EM，这一讲是我们的一个重点，为什么呢？因为子宫内膜异位症这个病，与上一讲所说的原发性痛经，在疼痛上不可同日而语，还有，这个病与最近讲述的其他的几种疾病相比，子宫内膜异位症，也就是内异症这个病，危害特别大，特别是在对不孕的影响上，内异症独占鳌头，而且本身这个病里面，我还要讲述常见的两种形式，也就是巧克力囊肿和子宫腺肌症；
这个病，与癌症有极为相似之处，但它不是癌，又具有癌症的某些特点，比如，内膜细胞的增殖、浸润和复发等。还有，统计数字显示，内异症发病后，患者平均要耽误六年才开始治疗，无端端的放任疾病进行性加重，到了不得不治疗的境地，才开始重视这个问题，耽误了最好的治疗时间，大大增加了治疗的难度；1986年以来，全世界每两年举办一次国际性子宫内膜异位症学术会议。对于一个病的高度关注，反应了这个病的危害性和普遍重要性。再就是，这个病的处理方式上，争议较大，如果被选择了一种不适合自己疾病的治疗方式，患者就会得不偿失。
所谓的子宫内膜异位症，指的是具有生长功能的子宫内膜，在子宫腔以外的其他地方生长，就叫子宫内膜异位症。
正常情况下，子宫内膜是覆盖在子宫腔这一面的，如果跑到了子宫肌层，我们就叫它子宫腺肌症或者子宫肌腺症；如果跑到了卵巢，形成囊肿，我们就叫它巧克力囊肿，这两种，都是常见的内异症。
这个病的发病高峰通常在生育年龄的后半期，25岁以后逐渐发病，高峰期是在30～
40岁，很多年前，这个病还比较好处理，一是因为如果不幸罹患了这个疾病，生育是一种最好的治疗，过去，到了
30岁，人人都生育了，所以这个疾病发病率低、严重程度也低，到了现在，生育年龄大大推迟了，没有生育的治疗和缓解期，这个病发生率增高，严重程度、危害程度加大，这就是这个病越来越多、越来越受重视的原因。
内异症这个病的发病率大约在10％左右，在不孕妇女中30%～40%的人患有内异症。由于这个病主要临床表现是进行性加重的痛经，每个周期都有严重的痛经发作，以及月经增多、性交痛、不容易怀孕等，给广大患病妇女的生育和身心造成巨大的痛苦。
一，内异症的病因。
同样很遗憾，这个病的确切原因未明。
在1998年第6届世界内异症学术会议上，学者们提出：内异症是个激素依赖性疾病、内异症是个炎症性疾病、内异症是个免疫性疾病、内异症是个遗传性疾病等等，大家从不同的角度论证了这些说法上，可以看到，对这个病病因认识不清，是世界性的，从中也可以看到，多种因素可以导致内异症的发生，也大约可以说明，内异症是一个原因未明的多因素形成的疾病。
大家肯定会想，子宫内膜好好呆在子宫腔，是什么原因导致它到子宫腔之外的地方生长呢？
学术界至今没有定论，但是，经血倒流的种植学说、体腔上皮化生学说、淋巴静脉播散学说、免疫学说等占主导理论的地位。
比如说种植学说，有生殖道梗阻的妇女中常并发子宫内膜异位症，在剖宫产的腹壁刀口或自然分娩的会阴侧切刀口，也可以出现内异症，说明经血逆流或者是手术，可以导致内膜的异位种植。
体腔上皮化生学说，就是说，卵巢的生发上皮、盆腔腹膜、直肠阴道隔、胸膜等这些容易发生子宫内膜异位的地方，它们的细胞组织都是起源于体腔上皮，凡从体腔上皮起源的组织，都有潜在能力化生成几乎与子宫内膜不能区分的组织，促进化生的因素，有可能是输卵管造影通液、检查等的机械性刺激，以及炎症、异位妊娠的刺激等，卵巢表面的生发上皮属于原始体腔上皮，更具有分化的潜能。在激素、炎症的影响下就可以返祖性的，分化成胚胎时所能形成的各种组织，包括子宫内膜。这个学说比较容易解释，为什么内异症高发在卵巢、腹膜和直肠阴道隔等部位。
但是，它不能解释，内异症怎么能发生在鼻腔、肺部、甚至大腿的皮肤等远离盆腔的部位，那么，淋巴静脉播散学说就能很好的解释。
同时，免疫学者发现，内异症患者的血清中，lgG及抗子宫内膜抗体明显增加，子宫内膜中的lgG及补体C3沉积率也明显高于正常妇女，所以认为子宫内膜异位症也可能是一种自身免疫性疾病。
临床的统计资料也显示，内异症呈家族高发性，说明有一定的遗传因素。
不管是什么原因导致的内异症，这些长在其他地方的子宫内膜，与真正的子宫内膜在组织形态上是没有两样的，它们与正常的子宫内膜有相同的腺体和间质，异位内膜随雌激素的周期改变而改变，受孕激素的影响较小，如果患者受孕，异位内膜的间质细胞可呈明显蜕膜样变，蜕膜细胞不断的细胞凋亡，蜕膜组织就不断退化，最后吸收和消退。因此，怀孕后内异症逐渐减轻或消失，假孕疗法治疗内异症，也是基于同样的道理。
内异症从部位上来说，主要有内在性的内异症和外在性的内异症。
内在性的内异症最常见的是子宫腺肌症。正常的子宫内膜是从基底层往功能层生长，而腺肌症的子宫内膜是从基底层往子宫肌层生长，如果异位的内膜，呈弥漫性生长，那么腺肌症导致的子宫增大就是均匀性增大，当然，如果不合并有子宫肌瘤，一般不会超过10公分；如果是局限性内膜异位，子宫增大就不规则，一定要同子宫肌瘤鉴别，因为它们二者很像；
外在性的内异症，主要是侵犯子宫以外的组织和器官，最常见的是卵巢、腹膜、直肠阴道隔等处。
异位的内膜组织既然与真正的内膜组织没有什么两样，因此，它们也就本性难改，异位后照常增生、剥落、出血，发生反复周期性出血从而导致病灶周围组织纤维化，最后形成结节或包块。
外在性内异症，最常见的是卵巢，要是病变仅限于卵巢表层，可见到大小不等的囊肿。囊肿可以是单侧，也可以是双侧的，最大的可大于10cm直径，在囊肿中含有褐色糊状液体，很像巧克力，所以这种囊肿就是大家都听说过的卵巢巧克力囊肿。
外在性内异症，其次常见的部位是腹膜。腹腔镜下，早期的腹膜内异症病灶成红色、火焰状，有丰富的血管；进展期病灶变为黑色；愈合期也就是晚期病变，病灶呈白色，疤痕形成，腺体、间质、血管都减少，是病灶的纤维化阶段，对药物反应不良。
内异症发生在子宫直肠窝，也比较常见，在这个地方，异位的内膜组织容易形成直肠阴道隔的触痛性坚实结节，也容易使子宫后壁与直肠前壁粘连，妇科检查的时候，就可以触及触痛性结节，又可以查见局部的粘连。
二，内异症的临床表现
子宫内膜异位症可以发生在身体的大多数部位，从高发到低发的顺序依次是：卵巢、子宫肌层、盆腔腹膜、子宫直肠窝、腹壁切口、膀胱、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴、阴道，还有在眼视网膜、鼻腔、肺、胸膜、大腿发生内异灶的报道。
我们先来看看内异症共用的临床表现：
⑴痛经：
内异症的患者，有80％的发生痛经，它这个痛经很有特点，一是进行性加重，由于病灶的发展是越来越大，一次月经长大一次，因此会越来越重，这个季度的疼痛要比上个季度更厉害；二是，这个痛经是继发性，几乎没有发现，从月经初潮就有内异症，因此，都是继发的，就是月经来潮后很多年都没有痛经的感觉，突然从二十几岁后的某一个月经周期，感觉不舒服，之后就慢慢加重，当然，也会有原发性痛经又合并有内异症的，这种患者，就是一直有痛经，而到了某一年，就开始逐渐加重了；第三，痛经的症状很重，与原发性痛经相比，内异症患者的痛经几乎大多数都是重度的，尤其是发作几年后的痛经，又尤其是子宫腺肌症，子宫腺肌症是内异症患者中痛经最重的，不能工作，卧床也不行，疼的滚床，或撞头，一般就是子宫腺肌症；第四，痛经的时间特别长。内异症患者的痛经，往往从月经前一周就有感觉，伴随着子宫内膜的增厚充血，异位的病灶也发生同样的变化，这个时候，病灶内压力逐渐增加而引起疼痛，持续整个月经期至月经后数日才能消失，病程特别长。部分轻症患者表现不明显，也有报道说，大约21％的患者没有痛经。
⑵周期性下腹疼痛：
这个症状的出现率不低于痛经，没有痛经的内异症患者也常常有不适。往往出现在轻症患者身上或者某些人痛阈水平较高，仅仅感觉经期腰酸、下腹坠胀不适等。如果是腹壁疤痕及外阴有异位灶，也可以出现周期性局部肿块及疼痛。
⑶性交痛：
如果存在子宫直肠异位结节或粘连，或韧带病灶，或卵巢粘连在盆底时，性行为中病灶受到牵扯而引发较重的疼痛。大家可以想象，性行为不仅得不到应有的享受，而且带来剧烈疼痛，因此，会造成精神紧张，对性行为非常抵触，如果你是老公，尽量多理解一些，不要把快乐建立在爱人的痛苦之上。
⑷不育：
约有30～50%左右内异症患者伴有不孕，在不明原因不孕患者中，约30％～40%患内异症。内异症患者造成不孕的关系复杂，据报道，内异症有17%～27%不排卵，有较高的黄素化卵泡不破裂综合征发生率，约25%～40%黄体功能不足，黄体功能不足不但会降低受孕率，同时增加自然流产率。内异症患者前列腺素增高、催乳素增高、抗子宫内膜抗体高，内异症患者盆腔环境改变、盆腔组织器官粘连、以及输卵管蠕动失常、子宫失去正常形态明显增大，等等，这些因素都会影响不孕不育，共同作用的结果，是内异症的不育率增高；
⑸月经不调：
内异症患者常有月经周期缩短、经量增多或经期延长等现象，说明患者有卵巢功能障碍表现。子宫腺肌症由于子宫增大明显，因此经血量也明显增多。
⑹周期性直肠刺激症状：
如果内异症病灶侵犯直肠，会出现进行性加重的周期性直肠刺激症状，一般发生在月经前期或月经期，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍，而其他时间非常正常，那这个症状的周期性与月经期吻合，这就罕见于其他妇科疾病，是诊断本症最有价值的症侯。另外，也可以表现为直肠、肛门、外阴部坠胀、坠痛、里急后重感和大便次数增多等。
⑺周期性膀胱刺激症状：
当内异症病变累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌层时，会同时出现经期尿急、尿频等症状。若病变侵犯膀胱粘膜（膀胱子宫内膜异位症）则会有周期性血尿和疼痛。
⑻腹部增大或腹部肿块。
子宫腺肌症增大的子宫会导致轻度的下腹隆起，如果巧克力囊肿增大明显，可以在腹部一侧或两侧触及肿块；
⑼经期或行经前后的急腹症：
一般是发生于巧克力囊肿破裂。由于囊肿内积血的不断增加，囊肿体积也随之增大。当囊腔内积血过多、压力过高时，可撑破囊壁薄弱部分，发生囊肿自发性破裂，囊内流出部分积血，压力降低后，囊壁破口常可自行愈合。经过若干时间后，囊内积血再次增多、压力再次增大时，又可发生自发性破裂。囊肿破裂后流至盆腔内的积血，刺激腹膜，引起剧烈腹痛，并可造成盆腔器官的粘连。破裂可以发生在经期前后，也可以发生在粗暴和剧烈的性生活之后。如果平时有痛经，可以考虑巧克力囊肿破裂。
⑽妇科检查的体征：
妇科检查在子宫位置往往后倾固定、子宫腺肌症的时候有不超过妊娠3个月的子宫增大，巧克力囊肿的时候子宫一侧或双侧附件处扪及与子宫相连的不活动囊块，有压痛，子宫骶骨韧带、子宫后壁或陷凹处有米粒至蚕豆大小不规则的结节，触痛明显，如阴道直肠隔受累，能在阴道后穹窿部触及甚至看到突起的黑紫色结节或菜花状结节，菜花状结节与癌瘤很像。
说到这里，我想起很早以前，我第一次看到这样案例的时候。忘了病人是为什么来看病了，只记得在患者宫颈后侧的粘膜上，有菜花状结节，当时我就吃了一惊，是什么东西？我就取下一点来送病理检查，病理检查没有出来的时候，我还对人家的老公说，有可能不是个好东西，有可能是肿瘤。后来的结果是内膜细胞和间质，让我好一阵发窘啊，当时真感觉对不起人家、颜面无光、虚惊一场，那就是见的少了没有经验，现在应该太会了。
三，内异症的危害
内异症的危害主要是严重的进行性加重的痛经对患者正常工作生活的干扰，比较严重的性交痛对于两性生活的干扰，还有30～50％的不育机率，对孕育的干扰、有可能导致的囊肿破裂急腹症、盆腔粘连等。
这个病是一个良性疾病，虽然又像癌又不是癌，真正癌变的机会很低，有报道说在1～5‰之间，不用过于担心。
四，内异症的检查与诊断
内异症的诊断，主要是依靠病史、妇科检查、血清CA125与抗子宫内膜抗体检查、B超和局部穿刺的病理检查结果，有些情况下，子宫输卵管造影、腹腔镜、基础体温、激素六项也可以作为辅助检查的手段。
内异症的典型病史比较特殊，一般是月经初潮后多年，才出现逐渐加重的痛经或下腹部疼痛，早期育龄女性往往伴发不育，部分患者会特有周期性直肠刺激症状和膀胱刺激症状；妇科检查往往扪及不活动囊块、触痛性结节、子宫增大固定、压痛明显等，如果抗子宫内膜抗体增高、B超显示卵巢囊性肿块、囊肿内颗粒状细小回声或密集的粗光点图象，是卵巢子宫内膜异位症囊肿的表现；如果子宫增大，肌壁间回声不均等，是子宫腺肌症的B超特点；如果抗子宫内膜抗体增高，CA125增高，怀疑有宫颈、阴道、腹壁疤痕等部位子宫内膜异位症，可以从局部病灶处取活组织病理检查。诊断不难。
需要注意，CA125的测定仅仅是具有参考价值，因为CA125是输卵管腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、肺癌等的癌症标志物，但是，在子宫内膜异位症、盆腔炎、早孕的时候CA125也升高，当然升高的幅度不同，癌症的时候会高于200u／ml，内异症、盆腔炎通常在60～80u／ml水平，CA的正常值在35以下。它仅仅可以作为参考项目。同样作为参考的还有子宫输卵管造影、腹腔镜、激素六项等。
另外，诊断的时候还要注意鉴别，常常容易混淆的是子宫肌瘤、附件炎、直肠癌、卵巢恶性肿瘤等，内异症有进行性痛经，这是最大的特征，子宫腺肌症部分患者会合并有子宫肌瘤，但B超基本可以诊断；附件炎与内异症都有压痛包块，但内异症往往在子宫直肠窝有内异症结节、内异症没有炎症感染史等可以鉴别，与癌症的鉴别可以参考CA125数值，同时，内异症是有周期性痛经的。
由于内异症是一个进行性加重的疾病，因此对于内异症的早期诊断，特别重要。一般的患者都会在具有临床症状6年以后才开始治疗，这个问题不得不引起我们的深思，这里面，医生有责任，有可能患者还是疾病初发期的时候，就看过医生，但医生没有高度重视，没有给予系统治疗和长期随访；另一方面，患者的自我逃避、对危害性认识不清，也是一个重要的方面，听了我的讲座之后，希望有这样症状的朋友，赶紧去正规的医院进一步检查，检查出来以后，正规治疗。
五，内异症的治疗
由于内异症的病因不是非常明确，而且，内异症肯定是一种多因素导致的疾病。在病因上我们说了，雌激素依赖、种植、炎症、免疫、遗传等，都可能是它的原因，我常说，最好的治疗就是病因治疗，这才是治本。
但到目前为止，内异症的本，我们不是完全清楚，所以就只能在不是十分清楚的情况下，摸着石头过河的治疗，因此，在治疗方式的选择上，就产生了很大的分歧，我会以我的知识和经验来分析给大家听，看看怎样做更科学、更合理、更恰当可行。
不过，在总的治疗原则上，大家的趋向是基本一致的，也就是，减轻或消除疼痛、尽快受孕、减缩或祛除病灶、预防和防止复发，这是这个病的治疗原则。
我们先来看看治疗内异症有那些方法：
内异症的治疗方法主要分了药物治疗和手术治疗两大类。还有放射治疗，放射治疗的方法很少提到，因为放射治疗除了那些有恶变可能的极端少数可以考虑之外，正常的内异症患者，根本不可能用，放射治疗的巨大副作用大家都知道，用上放射治疗的时候这个病就基本不是内异症了，因此，我们仅仅讨论药物治疗和手术治疗这两大类。
1.药物治疗。
由于内异症是雌激素依赖性疾病，前面我已经讲过一个雌激素依赖的疾病，就是子宫肌瘤，由于雌激素依赖，因此，内异症和子宫肌瘤也容易合并存在。
既然内异症是雌激素依赖性疾病，那么，同子宫肌瘤一样，以性激素为主的药物治疗会有不错的效果。
但，内异症使用药物的思想与子宫肌瘤不完全一样，子宫肌瘤只要是对抗雌激素或降低雌激素就行，而内异症，我们知道，每来一次月经，内异症就加重一次，因此，内异症的治疗是既要降低雌激素，又要使用造成内膜萎缩的药物，又要进行卵巢抑制，抑制排卵并引起闭经，只要内膜不断萎缩或者没有月经来潮，异位的病灶就不出血了，异位内膜就会发生退行性变，继而凋亡、坏死和吸收，达到治愈的目的。从临床的效果来看，使子宫内膜萎缩的激素治疗比假孕疗法的蜕膜化治疗效果要好。
⑴丹那唑：
这个药物我们在子宫肌瘤那一讲中也重点提到过。丹那唑具有微弱雄激素作用，降低雌孕激素水平，抑制卵泡发育和排卵，抑制子宫内膜的生长和发育，
