马大正老师用达原饮治疗不育症验案一则
2023-02-24 07:29阅读：
马大正老师用达原饮治疗不育症验案一则
余文静 整理
初诊：2022年10月8日。李某，男，32岁。因“未避孕3年未育”就诊。
现病史：身高178cm，体重222斤，身体质量指数35，属于非常肥胖。血压123/89mmHg。性生活正常，吸烟10～20支/日，否认饮酒。纳可，大便日解2～3次，成形，质软，腹部怕冷，受凉易腹泻。晚睡，寐可，无腰酸痛。既往痛风史。生育史：未育。
2022年9月24日精子检查：精子总数：37×10；精子浓度39.4×10/ml；正常形态：1％↓；弹性蛋白酶5582ng/ml↑；前向精子23.9％↓；白细胞13.3×109/L。肝功能：谷丙转氨酶73U/L↑；谷草转氨酶44％↑。血糖6.2mmol/L↑，甘油三酯1.75mmol/L↑，尿酸445umol/L。舌淡红，苔白腻，脉缓。
西医诊断：男性不育证。
中医诊断：不育。
辨证：肝肾亏虚。
治则：补肾固精，清热平肝。
方药：五子衍宗丸加减。
覆盆子
15g
菟丝子15g
五味子6g
车前子（包）15g
黄精20g
巴戟天12g
淫羊藿10g
续断10g
杜仲10g
鹿角片10g
仙茅10g
黄芪15g
垂盆草15g
平地木15g
六神曲10g
海金沙15g，7剂。
复方玄驹胶囊一次3粒，一日3次。
左卡尼汀口服液每次10ml，一日3次。
二诊：2022年10月15日。症如上，舌脉如上。
方药：垂盆草30g
矮地茶20g 鸡骨柴15g 五味子6g 柴胡10g 茵陈12g
炒栀子10g 金钱草15g 凤尾草15g
六神曲10g，7剂。
复方玄驹胶囊一次3粒，一日3次。
左卡尼汀口服液每次10ml，一日3次。
三诊：2022年10月21日。症如上，舌脉如上。
方药：大柴胡汤加味。
柴胡10g 炙大黄10g
枳壳10g 炒黄芩10g 半夏10g 炒白芍10g 大枣5枚
生姜3片 垂盆草20g 矮地茶15g
鸡骨柴20g，7剂。
复方玄驹胶囊一次3粒，一日3次。
四诊：2022年10月28日。每周皮下注射一次度拉糖肽针1.5mg，泛酸，嗳气，口微苦，舌脉如上。
方药：小陷胸汤合半夏厚朴汤加味。
治法：宽胸化痰，和胃降逆。
黄连5g 半夏10g
蒌皮10g 厚朴10g 苏梗12g 茯苓12g 生姜3片
瓦楞子50g 藿香10g，7剂。
五诊：2022年11月4日。泛酸、嗳气除，口苦，乏力，喜卧，每日饮水1000ml。2022年10月25日辅助检查：糖化血红蛋白6.3％↑；血小板354×109/L；谷丙转氨酶57u/L；谷草转氨酶34u/L；肌酐（正常）；空腹血糖5.49mmol/L；胰岛素218pmol/L。舌淡红，苔腻浊如积粉，脉沉。
治法：辟秽化浊。
方药：达原饮加减。
槟榔10g 厚朴9g
草果仁5g
炒黄芩5g
甘草5g 藿香9g 佩兰9g
通草10g 泽泻10g，7剂。
二甲双胍片0.5g,一日三次。
六诊：2022年11月11日。口苦，嗳气除，泛酸。舌淡红，苔腻减，脉缓。
方药：中药守上方，改草果为9g、加厚朴12g、瓦楞子45g，7。
七诊：2022年11月18日。上症均除。舌淡红，苔薄白，脉缓。
方药：中药守上方，7剂。
八诊：2022年11月28日。无不适，从10月8日～11月28日体重下降12斤。舌淡红，苔薄白，脉缓。
方药：中药守上方，7剂。
九诊：2022年12月15日。无不适。舌淡红，苔薄白，脉缓。
方药：中药守上方加苍术10g，7剂。
十诊：2023年2月15日。因疫情停止停药2月，妻子已孕。
按语：本案患者未避孕3年未育，并伴精子质量降低，肝功能异常，血糖、血脂、尿酸高等症状。面对此类伴有肝功能不全的患者，马老师采用“既病防变”的治疗原则，防止部分中药肝损伤风险，一诊至三诊首先采用保肝类中物予以治疗。一诊以五子衍宗丸为底方加垂盆草以清热平肝；海金沙、平地木清利湿热；神曲实脾以抑肝，肝肾同调。二诊自拟方，除垂盆草、平地木、神曲外，增加柴胡、茵陈、栀子、金钱草等药清肝利胆。三诊以大柴胡汤加减以清利肝胆、通腑泄浊、和中健脾，大柴胡汤临床常用于高脂血症、脂肪肝患者。四诊患者出现口苦、反酸、嗳气、舌苔腻等症状，推知其因痰、气、热互结脘间导致，故以小陷胸汤合半夏厚朴汤清热、开痰、散结、降逆另加瓦楞子制酸，苏梗调气，藿香祛湿。
五诊患者反酸、口苦除，对比两次肝功能常规可查患者肝功能有所改善，又观患者舌苔，苔如积粉浊腻。吴又可《温疫论》中记载“瘟疫舌上白苔者，邪在膜原也……疫发一二日，舌上苔如积粉。”王孟英在《湿热经纬》中注解到“瘟疫白苔如积粉之浓，其秽浊之重也”。本案患者BMI35，为肥胖人群，肥人多痰湿，聚久化热。有医家认为湿热秽浊邪气多内伏膜原，《湿热经纬》言“湿热乃阳明太阴同病也，始受于膜原，终归于脾胃。”脾胃秽浊之气上蒸即成积粉苔。故用达原饮加减开达膜原，避秽化痰，清热除湿。“达原饮”由槟榔、厚朴、草果仁、知母、
芍药、黄芩、甘草七味中药组成，书中释本方方义，言：“榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄；除伏邪蟠踞。三味协力，直达其巢穴。使邪气溃散，速离募原，是以名为达原散也。”本案患者湿重于热，热象不显，故马老去知母、芍药加藿香、佩兰两味芳香避秽，和中化湿，通草、泽泻淡渗利湿给邪以出路，连用四周患者舌苔明显好转。
