十日观察法，不是你想的那么简单

2017-04-20 14:23阅读：

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北京和睦家康复医院-药剂科- 冀连梅
作者：冀连梅北京和睦家康复医院药房主任

图一：北京市疾控中心公布的狂犬病病例
为了预防和控制狂犬病，力争使它在地球上绝迹，每年的9月28日被世界卫生组织（WHO）定为世界狂犬病日。在今年的世界狂犬病日到来之际，我发现网上仍然有人在误解“十日观察法”，这其中甚至包括一些医生。他们可能是宠物猫狗的主人，从情感上愿意相信家养宠物就是安全的，被咬了可以不打疫苗先观察，但现实往往并不总能如人所愿，根据我国《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》的数据显示，约50%狂犬病病人是被家养动物所伤，比如最近北京市疾病预防控制中心在其官方微博上发布的这个病例（如上图一）。
狂犬病是一种由狂犬病病毒感染引起的动物源性传染病。病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，大多数是被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是被抓挠或伤口、粘膜被污染所致。临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。狂犬病潜伏期一般为1-3 个月，极少数短至两周以内或长至一年以上。一旦发病，死亡率接近100%。最近几年，狂犬病死亡病人数一直位居我国法定报告传染病前列。

图二：WHO的狂犬病风险分布图（2013年版）

全球范围内，99%的狂犬病病人发生在发展中国家，主要分布在亚洲、非洲、拉丁美洲及加勒比海地区(如图二)。亚洲的狂犬病病人数居全球首位。印度为当前狂犬病疫情最严重的国家，我国狂犬病发病仅次于印度，报告病例数排名前10 位的省份分别为广西、湖南、贵州、广东、江西、江苏、湖北、河南、四川和安徽。此外，调查显示，我国部分地区狂犬病漏报率可能高达35%。
鉴于我国是狂犬病高风险国家，猫、狗等预防接种率普遍偏低，因此，当被狗、猫咬伤时，一定要按照中国疾病预防控制中心制定的《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》狂犬病暴露后免疫预防处置采取措施（如图三）。不要轻信别人告诉你的欧美国家如何如何，你仔细看看上面的风险分布图就会发现，欧美属于狂犬病几乎绝迹的低风险地区，被咬后的预防处置措施必定和我们不同，不能照搬。

图三：狂犬病暴露后的免疫预防处置
在上述处置措施中，最容易误解的就是“十日观察法”。“十日观察法”是从WHO的专家磋商会第二版报告中借鉴过来的，十日观察法并不是被咬伤后什么都不做，只把咬人的猫狗关起来观察十天，动物没事了人就没事，而是应该立即打狂犬病疫苗，同时再对动物进行观察。如果动物在十天的观察期内保持健康，或经可靠的实验室诊断技术证实动物不携带狂犬病病毒，则可以停止注射剩下的疫苗。只有当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养猫、狗或者雪貂伤人时，如易于进行十日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接受过疫苗注射时，可先观察不打疫苗。如果不属于上述的特定情况，一旦被猫、狗咬伤不要存侥幸心理，要第一时间去医院进行处置。
经常有朋友问我打进口疫苗还是国产疫苗，以及疫苗的副作用如何之类的问题。根据《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》提供的资料，就目前常用的Vero 细胞疫苗而言，国内对国产与进口疫苗的安全性对比研究发现，国产疫苗的局部红肿、硬结、疼痛、瘙痒的发生率分别为1.4%、0.8%、17.1%和2.4%；发热、皮疹、头痛、疲劳乏力和其他全身反应的发生率分别为1.2%、0.4%、2.4%、4.2%和0.3%，上述不良反应均在第7 天完全消失，与进口疫苗的安全性基本一致。另外，研究表明，孕妇打狂犬病疫苗是安全的，并且不会对胎儿造成影响。婴幼儿打狂犬病疫苗也是安全的。连孕妇和婴幼儿都可以打得疫苗，普通人完全没有必要因为担心副作用而放弃注射疫苗，要牢记这句话：狂犬病可防不可治！

参考资料：
1. WHO Expert Consultation on Rabies. Second Report 2013. （2013 年WHO 更新的《狂犬病专家磋商会（第二版报告）》英文）http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85346/1/9789240690943_eng.pdf?ua=1
2. Frequently Asked Questions on rabies（WHO官网上常见狂犬病问答汇总）:
http://www.who.int/rabies/resources/SEA_CD_278_FAQs_Rabies.pdf?ua=1
3. 狂犬病预防控制技术指南（2016 版中文）
http://119.90.25.34/www.chinacdc.cn/zxdt/201602/W020160421413390729268.pdf
附：《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》编写人员及其单位
102206 中国疾病预防控制中心传染病预防控制处（周航，李昱，殷文武，余宏杰）
100048 中国人民解放军海军总医院（陈瑞丰）
102206 中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（陶晓燕，于鹏程，朱武洋）
100050 中国食品药品检定研究院（曹守春，李玉华）
100021 北京市朝阳区疾病预防控制中心（李丽）
100015 首都医科大学附属北京地坛医院（陈志海）
100044 北京大学人民医院（王传林）
审核专家及其单位
102206 中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（唐青）
130122 中国人民解放军军事医学科学院（扈荣良）
100050 中国食品药品检定研究院（董关木，俞永新）
430060 武汉生物制品研究所（严家新）

十日观察法，不是你想的那么简单

冀连梅医生: 北京北京北京; 北京和睦家康复医院药剂科

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