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如何对病历进行质证?

2023-05-29 10:26阅读:
如何对病历进行质证?
患方拿到厚厚的病历后,往往感到深奥难懂,无从下手,该如何进行质证呢?
实际上,法庭上的质证,主要是围绕病历的真实性和合法性进行质证,而专业的医学记载,大都属于关联性方面的内容,这部分内容可以等到鉴定机构举行听证会时再阐述。
患方此时需要放平心态,关注病历的以下几个方面,便可以较好的完成质证:
看病历资料有没有明显涂改痕迹。
病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病历资料是在看病就医过程中同步形成,一般一气呵成,如果有较多涂改,那么就要怀疑涂改的内容是否存在后补的可能。
看病历资料的修改是否符合规范
病历资料并非不允许修改,也不是所有的修改都是事后补充,那么在发现涂改之后就需要查看修改的是否符合规范。根据规定,病历书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。因此,“涂”是病历资料修改过程中禁止使用的方法。
看病历资料的内容是否前后矛盾
一份完整的病历是由不同的医生、护士、技师等完成。对于带有主观成分的病情观察、描述,会有差异,但不应是实质性的差异。
例如:护士在护理记录中记载患者的尿液为红色,血尿,但如果医生在病程记录记载患者尿的颜色为清色,这样的记载存在前后矛盾。
所以患者可以结合不同病历资料横向对比,护理记录与病程记录对比,化验单与病程记录对比,如果患者转科了,还可以比较不同的科室对患者病情的描述。
看病历资料的内容是否真实。
患方作为诊疗行为的参与者,对于诊疗过程应当也是较为清楚的,那么在病历资料的查看中,可以结合自己了解的情况,查看病历资料的记录是否真实,包括记录时间是否正确,比如抢救时间,记录内容是否真实,比如输血量,比如静脉注射的次数。
看病历资料的制作人员是否具有资质
病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

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