病历的瑕疵不完全等于伪造篡改的病历，病历的真实性也不因为存在病历瑕疵而被否定。根据《“八民会议”纪要》规定，制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。由此可见，在司法实践中，需要区分病历是一般的形式瑕疵，还是影响真实性的严重瑕疵。
常见的形式性瑕疵有病案号、姓名、身份证号的记录错误，医生未签名、仅有实习医生签字主治医师未签字确认、住院科别记载错误等。形式性的病历瑕疵，发生原因一般是医院内部对病历书写的管理存在疏漏，此时应当由医方对上述瑕疵作出合理解释。如果能够作出合理解释，且法院认定该瑕疵与本案的实体争议并无直接影响，可以认定相关病历的真实性；若经医方作出解释后，法院认为解释不合理不成立，仍然对相关病历的真实性存疑，则应当在认定时排除相关存疑病历，但不影响其他没有瑕疵的病历的真实性。
常见的实质性瑕疵有手术同意书上的患者或家属签字的真伪不明、病情诊断的结论修改、治疗方案或用药记录的存疑等，因为上述病历瑕疵的真伪直接关系到医院是否存在过错，如是否履行告知义务、是否存在误诊误治、是否用药不当或错误用药等关键性问题。此时，人民法院必须要结合全部证据材料对病历的真实性进行明确的认定。
而《医疗损害责任解释》第