《心理异常诊治》笔记（23
2022-04-09 21:19阅读：
《实用心理异常诊断及其矫治》读书笔记
四、 性心理障碍
性心理障碍(psychosexual
disorder)也称性变态(sexual
deviation，paraphilia),泛指以两性行为的心理和行为明显偏离正常，并以这类性偏离作为性兴奋、性满足的主要或惟一方式为主要特征的一组精神障碍，除此之外与之无关的精神活动并无其他明显异常。
一）如何评价性行为的正常或异常是难以确切的作出回答的，因为至今还没有正常与否的绝对标准，区别只是有条件，相对的。下面列出可区别的要点：
首先，凡是符合社会所公认的社会道德准则或法律规定的，并符合生物学需要的，即可看做正常性行为，否则即可看做是异常的性行为。
其次，某些特殊性行为可是性对象遭受伤害，患者本人也为这种行为感到痛苦，或在某种程度上蒙受伤害。例如受到严重指责，地位名誉受到损害，甚至遭受惩罚。所以它被看做是一种适应不良的行为。
再次，长期时间反、持续发生的，一种极端变异方式的性行为。性行为由正常到异常可以看成是一个连续体，其两极是正常和异常，其间存在的正常变异方式属于正常的变异。只有明显的，极端的变异形式才被看做是性变态的类型。
另外，性变态（sexualdeviation，paraphilia）旧称性倒错它包括：露阴癖、窥淫癖、恋物癖、异性装扮癖、恋童癖等多种类型，其共同特点是性兴奋的唤起、性对象的选择以及两性行为方式等出现反复、持久性异乎常态表现。
二）性心理障碍为一组精神障碍，其主要表现形式
1、露阴癖（exhibitionism）
主要表现是反复、强烈的，涉及在异性生人面前暴露本人性器官的性渴求和性想象，并付诸行动于行为，一般至少持续半年，绝大多数见于男性。以这种露阴行为缓解性欲的紧张感和取得性满足的主要或
唯一来源，患者对受害者没有进一步的性接触。这与强奸犯以露阴作为性挑逗的一种手段，进而实行强奸行为时有明显区别的。露阴的频率因人而异，可有明显差别，少的可数月或一年仅发生数次，多则可数日、数周一次，有的患者可累积发生数百次露阴行为。大多数发生于青年早期。
2、窥阴癖（voyeurism，scoptophilia）
是反复的、强烈性渴求和唤起想象涉及的是窥视异性裸体或性交行为，并付出行动，至少持续半年。见于男性。露阴癖，窥淫癖患者多数没有异性恋，但少数异性恋者，已娶妻生子，但以窥淫等偏离访视作为性满足的主要或唯一的来源。
3、恋物癖（fetishism）
是指反复出现以某种非生命性物品或异性躯体某部分作为性满足的刺激物。抚摸、闻嗅这类接触性敏感区的物品，或在性交时患者本人或性对象持此类物品即能取得性满足。此类性渴求、性想象反复出现不少于半年才能诊断为恋物癖。此类物品称为眷恋物，他们都是带有特殊的性刺激意味的东西，一般都是男性患者，此类眷恋物如女人的乳罩、内裤、卫生带等，异性的头发、足趾、腿等可能归入其中。多数患者时异性恋者。
4、异性装扮癖（transvestism）
反复、强烈性渴求、性想象涉及异性装扮，并付出于行动，至少持续半年。绝大数是异性恋者。但一般女性穿着男性衣着者毫无例外都是女性同性恋者。后者以异性装扮吸引同性恋者为目的。而异性装扮癖患者是以此种行为模式以获得性满足。通常开始于5到14岁这一年龄阶段着异性装束并在此时往往还有手淫行为，并通过它加强性兴奋。大多数患者的性生活上没有困难，有的患者只表现为性欲低。少数患者穿着女装是为了获取舒畅感。
5、性窒息
是多伴发于异性装扮癖或性受虐癖，恋物癖，同性恋等的一种特殊类别。患者本人故意地应用致成大脑缺氧的方法以增强兴奋程度，一般是选择一个隐秘的地方如浴室、地下室、寝室以避开被人发现。少数被报道是用塑料袋、面具、绷带或吸入有害燃气等工具或方法。致死案都是由于不能自我解救时导致窒息死亡，死亡年龄多在12-17岁，大多数是未婚者。已经证实轻度缺氧早期阶段出现性欲亢进。
6、恋童癖（paedophilia）
以青春前期儿童作为性对象。把恋童癖分成两个亚型：一是假性神经症型，通常以异性恋者出现，对异性恋对象具有不愉快相互关系，患者具有强烈羞辱感、罪恶感；另外是稳定不变的类型，此类型对儿童的性施虐行为是出发于仇恨感情。有案例研究表明青年患者常是智能低下；中年患者多数在家庭关系存在矛盾，母亲在家庭中占优势地位；老年患者多食孤独的，性功能障碍患者。难以明确区别异性恋性恋童癖和乱伦，以及一般情况下也难以与强奸幼女案件加以区别。
7、性摩擦癖（frotteurism）
是反复、强烈的性渴求、性想象，涉及以男性外生殖器接触不认识的妇女臀部，并付诸行动，至少持续半年。
8、施虐受虐癖（sexual sadism）
性施虐癖是反复、强烈的性渴求、性想象，涉及性对象施加心理或躯体性伤害行为，已取得性兴奋，性满足，并把它付诸行动，至少持续半年时间。与之相反，性受虐癖（sexual
masochism）是以承受此类伤害或痛苦以获得兴奋和性满足，两者可以单独存在也可以并存。典型的性施虐者常常是怕羞的，被动的，存在对妇女有极端偏见的人和痛恨妇女的人。性施虐癖患者人格特征是“内向的、孤僻的、女性化的、缺乏男性气概、胆怯、羞耻心强、易发窘迫的人，难以相处常在自尊心受到伤害时产生暴力行为”性受虐癖患者多见于阳痿，有的是以性受虐加强性兴奋性的刺激物。性受虐也多见于女性，往往是癔症性人格障碍，这类患者有的是通过这种“象征”的行为方式，以克服或抵消本人性方面的罪恶感情。受虐的方式多见是针刺乳房、捆绑身体、勒颈部等。性施虐癖个别极端的案例是指色杀人狂和偷窃色情狂，后者指偷窃时伴有性兴奋，所偷窃物品可提供性暗示、兴趣味的物品，但并非眷恋物。
9、恋兽癖（zoophilia，bestiality）
是指与动物发生性行为以取得性满足。此型极其罕见。只有反复发生，一般最少在半年以上时间达到的这样严重程度，并作为为以满足性欲手段者，才能下恋兽癖的诊断。
10、恋尸癖（necrophilia，necrophism necromania）
是指以与异性尸体发生性行为已取得性满足。包括猥亵、奸尸和毁伤尸体，也包括残损尸体的恋尸-施虐癖。患者皆为男性，此类别极其罕见，少见于精神发育迟滞者，有的是精神病患者。
11、易性别癖（transexualism）
其主要特点是心理上对自身性别认定与解剖、生理上的性别特征恰好相反。持续存在改变本人性别解剖特征以达到转换性别的强烈欲望。绝大多数是男性，早年称男扮女装癖。通常开始于青年期，儿童期多于女孩子为伍，穿着异性衣着，但不产生性兴奋，具有女性化的言语强调、体态、举止表现。他们厌恶自己的性器官，要求进行阉割手术以转换性别。这种愿望一般都持续下来，有的企图自杀。女性易性别癖患者多数是同性恋者，它的病因还不确切了解。
三）临床具体体现
1.性身份障碍的临床表现，心理上对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征恰好相反，持续存在改变本身性别的解剖生理特征以达到转换性别的强烈愿望，其性爱倾向为纯粹同性恋，绝大多数为男性，他们厌恶自己的器官，要求手术转换性别。
(1)男性性身份障碍：持久和强烈地为自己是男性而痛苦，渴望自己是女性(并非因看到任何文化或社会方面的好处，而希望成为女性)，或坚持自己是女性，并专注于女性常规活动，表现为偏爱女性着装，或强烈渴望参加女性的游戏或娱乐活动，并拒绝参加男性的常规活动，或者固执地否定自己的男性解剖结构，如断言将长成女人，明确表示阴茎或睾丸令人厌恶，或认为阴茎或睾丸即将消失或最好没有。
(2)女性性身份障碍：持久和强烈地因自己是女性而感到痛苦，渴望自己是男性(并非因看到任何文化或社会方面的好处，而希望成为男性)，或坚持自己是男性，固执地表明厌恶女装，并坚持穿男装，或固执地否定自己的女性解剖结构如明确表示已经有了阴茎或即将长出阴茎，或者不愿意取蹲位排尿，或明确表示不愿意乳房发育，月经来潮。
(3)易性症：对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征呈逆反心理，心理上持续存在厌恶和改变本身性别的解剖，生理特征，以达到转换性别的强烈愿望，并要求变换为异性的解剖，生理特征(如使用手术或异性激素)，期望成为异性并被别人接受，其性爱倾向为纯粹同性恋。
自幼年即已开始，称作原发性或真性易性症，出现在成人期之后的任何阶段，由于异装症，同性恋，性受虐症，精神分裂症等继发产生的易性症称作继发性易性症。
同性恋：两者的性指向都是指向同性的，但易性症对自己的生物学性别反感，且有改变性别的强烈愿望，与性活动或性兴奋无关。
异装症：异装症具有反复冲动性和隐蔽性，平时衣着正常，他们穿戴异性服饰主要是为了激起性兴奋和获得性快感。
双重异装症：双重异装症是指个体生活中某一时刻穿着异性服装，以暂时享受作为异性成员的体验，但并无永久改变性别的愿望，也不打算以外科手术改变性别，在穿着异性服装时并不伴有性兴奋，其性爱指向往往是正常的。
2.性偏好障碍临床表现主要是：
(1)恋物症(Fetishism)：反复出现收集某种异性使用无生命物体的企图，它受强烈的性欲望与性兴奋的联想所驱使，几乎仅见于男性，在强烈的性欲和性兴奋的联想驱使下，反复出现通过抚摸，闻嗅异性身体接触的物品(如乳罩，内裤，丝袜等)，并以手淫，或在性交时由自己或要求性对象持此物品，以获得性满足，也有部分患者以异性躯体的某部分(如异性的头发，足趾，腿等)作为性唤起及性满足的刺激物，恋物症患者一般并不钟情于物品的原有主人，而是仅仅对这些物品感兴趣，寄托无穷的性想象，对专为刺激生殖器官而设计的用品的爱好，也不属此诊断。
恋物症几乎仅见于男性，常涉及偷窃活动，并可反复出现收集异性使用的某种物品的行为，有时可兼有窥阴症，多数是异性恋者，患者大多胆怯，通过抚摸闻嗅这类物品，并伴有手淫获得性满足，因此所恋物体成了性刺激的重要来源或获得性满足的基本条件(对刺激生殖器官的性器具的爱好不属恋物症)，对女性不构成身体的威胁。
(2)异装症：也称恋物性异装症，是恋物症的一种特殊形式，表现对异性衣着特别喜爱，反复出现穿戴异性服饰的强烈欲望，并付诸行动，由此可引起性兴奋，其穿戴异性服饰主要是为了获得性兴奋，当这种性行为受到抑制时可引起明显的不安情绪，病人并不要求改变自身性别的解剖生理特征，他们的性欲指向一般仍对异性感兴趣，大多数患者在异性恋生活上没有困难，有的患者只表现为性欲偏低，本症几乎仅见于男性，通常始于5～14岁，并伴有手淫行为。
(3)露阴症：是一种反复发作或持续存在的倾向，表现为反复出现在陌生异性面前或向公共场合的人群暴露自己的生殖器，以达到引起性兴奋的强烈欲望，可伴有性唤起并继以手淫，但对所选暴露对象并无进一步性活动的要求(与强奸犯以露阴作为性挑逗的一种手段，进而实行强奸行为明显不同)，通常发生在公共场合，并与对方保持安全的距离，部分患者有固定的性关系，但当性关系发生冲突时，露阴的冲动会变得更加强烈，如果目击者表现出震惊，恐惧或深为所动时，患者的兴奋常会增加，大多数患者这一冲动难以控制。
本症几乎仅见于男性，一般至少持续半年，大多数发生于青年早期，他们以这种露阴行为，作为缓解性欲的紧张感和取得性满足并获得自信的主要或惟一手段，其家庭生活常不美满，露阴频率因人而异，患者个性多存在缺陷，他们缺乏阳刚之气与自信，大多数不善于人际交往，尤其是和女性的交往，在女性面前表现为腼腆，害羞，拘谨，作风严肃，从不和女性开性的玩笑，更没有过分的举动，工作认真负责，循规蹈矩。
(4)窥阴症：反复窥视异性下身，裸体或他人的性活动，以满足引起性兴奋的强烈欲望，可当场手淫或事后回忆窥视景象并手淫，以获得性满足，没有暴露自己的愿望，也没有同受窥视者发生性关系的愿望，本症几乎仅见于男性，常在15岁前开始，少数可兼有露阴或恋物行为，半数在成年后初次发病，多数没有异性恋，少数异性恋者，已娶妻生子，但以窥阴等偏离方式作为性满足的主要或惟一来源，观看淫秽音像制品，并获得性的满足，不属于此症。
(5)摩擦症：男性病人在人多拥挤的场合或乘对方不备之际，伺机以自己的阴茎或身体的某一部分，反复地靠拢异性，接触和摩擦异性身体的某一部分，以达到性兴奋的目的，没有与摩擦对象性交的要求，也没有暴露自己生殖器的愿望，常伴有露阴症。
(6)性施虐与性受虐症：性施虐症是指反复，强烈的性渴求，性想象，涉及对性爱对象施加心理或躯体性伤害行为的一种性活动的异常偏好，并作为性兴奋，性满足的主要手段，至少持续半年时间，其手段为捆绑，引起疼痛和侮辱等，甚至可造成伤残或死亡，与之相反，性受虐症是以承受这类伤害或痛苦以获得性兴奋，性满足，提供这种行为者为性施虐症，以接受虐待行为来达到性兴奋者为性受虐症，两者可以单独存在，也可以并存。
性施虐症患者男性居多，性格多怯懦，具有性卑劣感，对妇女怀有仇恨心，性受虐症患者男女均有，女性居多，男性多见于阳痿患者，有的是以受虐待行为作为加强性兴奋的刺激物;有的人还通过嗅，舔衣服或身体上的污物(如尿液，粪便)以取得性快感，女性多为癔症性人格障碍者，通过这类“象征”的行为方式，以克服或抵消其在性方面的罪恶感情，受虐的行为方式常为针刺/切割乳房，捆绑身体，勒颈部等。
(7)混合型性偏好障碍：最常见的组合是恋物症，易装症及施虐-受虐症，应根据对性偏爱的不同类型，以及对个人的重要性依次列出各种并列的亚型。
某些特殊性行为可使性对象遭受伤害，或者患者本人也为这种行为感到痛苦，或蒙受其害，就应判断为异常，即使是婚内性行为，如长时间反复，持续发生的一种极端变异方式的性行为，即使当事人不厌恶，也应视为异常。
