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三言两语 一线核苷类药二则

2015-09-12 18:21阅读：

http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/1264734122

51 阿德福韦耐药如换用恩替卡韦也耐药怎么办？
52 替诺福韦也会效应欠佳吗？
51 阿德福韦耐药如换用恩替卡韦也耐药怎么办？
千万别放弃先生说：44岁。2006年6月单服阿德福韦，病毒转阴、肝功正常，4年后停药。肝炎反弹成“小三阳”。2010年7月再服阿德福韦有效。1年9个月后服药期间病毒和肝功反弹，HBV DNA: 8.07E+05 (未注明单位)，ALT:65.4、AST:45.7U/L，耐药试验结果rtA181野生型：3+
，突变型V：2+； rtN236野生型：1+；突变型：T3+，已产生了耐药。
问题：1. 你说恩替卡韦绝少耐药，一般资料其5年的耐药率也有1.2%，如果时间再延长不幸也产生耐药，这种双耐药的救助方案如何?
2．你在替诺福韦 (2012-01-29 )一文中谈到：“虽然替诺福韦与阿德福韦交叉耐药，但一般药效只降低到四、五分之一，在1年内几乎都能使病毒转阴”。是不是恩替卡韦和阿德福韦双耐药，也能用替诺福韦救助吗？
3．阿德福韦对rtA181V、rtN236T耐药，是不是终身都维持这种状况？(2015-05-11)
博主说: 千万别放弃先生用单药阿德福韦，停了又用，一共服药两个阶段，累计5年9个月发生了耐药。只要开始服药，就可能产生少数耐药病毒株。他第一阶段4年耐药毒株还没有超过野毒株，没有表现耐药反弹，但停药反弹后又用1年9个月，累计5年9个月阿德福韦就耐药反弹了，因而，可能发生耐药、须算历次服药时间的总账。
现在的问题是：他想换用恩替卡韦，当然是最佳选择，但顾虑5年有1.2%的耐药率。
博主说: 欧洲福利国家，吃药不花钱，服药很随意，时断时续，不少文献涉及恩替卡韦耐药，大约占服药患者的2、3成。恩替卡韦5年的耐药率1.2%，是国外临床试验的经典数据，可能其中也有不规范服药者。
我国恩替卡韦已用9年，过去多数自费，当前接受医保的渐多，服药也很规范。我门诊用此药的患者可能过千，耐药的历历可数，而且都有因可查：有一位温州患者病毒和肝功正常，为“安全”停药，逐渐减量2天1片经过2年、3天1片后1年耐药了，另一位福建患者也是相似的原因；1位慢性肾炎患者同时服皮质激素7个月耐药；此外，酗酒的约3、4人。
恩替卡韦实际绝少耐药，每服药3个月检查开始至少能降低2次方iu/ml，以后较慢。国产试剂检查服药12个月，90%的患者病毒转阴、10%在3-4次方徘徊；精确试剂检查2年内约80%转阴(<70iu/ml)，因绝少耐药反弹，转阴后无需定期检查。效应不佳的多数在继续服药中会络续转阴，其实病毒低水平不会影响健康，如果很在意，换用替诺福韦几个月就能转阴，以后国产替诺福韦上市，就不必换回恩替卡韦了。
52 替诺福韦也会效应欠佳吗？
风一样的_nancy女士说：29岁。18岁的时候曾经吃过一年的拉米夫定，但是当时吃药的依从性比较差，没有效果后停药。14年6月ALT持续升高，病毒量是9次方(未注明单位)，服用替比夫定，14年9月，ALT正常，病毒由3次方反弹到4次方，换用替诺福韦(南非版，正规药店购买)。同月发现怀孕，14年9月到15年6月，怀孕期间病毒量都是在3次和4次之间波动，没有再下降。
问题：1. 服用替诺福韦已经10个月的时间，病毒量没有下降，是否是替诺效应不佳？医生怀疑是怀孕期间替诺福韦的排出增加影响效果，如果产后3个月病毒量没有下降，就联合恩替卡韦治疗，这个方案是否可行？
2. 怀孕期间病毒在3、4次方波动，曾经做过耐药测试，替比夫定和替诺福韦都没有耐药，耐药检测是否准确？(2015-08-01)
博主说: 我门诊近5年中用过替诺福韦约超过一千人，前2年在香港买药，后3年都由我院自费药房供应。少数外地患者无反馈信息，此前都须按时来取药，知道并无效应欠佳的患者，风一样的nancy女士的跟帖算是我知道的第一位。但效应欠佳只是肝细胞药物代谢的个体差异，并非由于“怀孕期间替诺福韦的排出增加”。
但是她并不在医院的药局、而是由外面药店购买，我不敢排除其中掺有假药。从跟帖中知道：有些网友买到印度药，印度仿制药应该与正宗药疗效相近，问题是我国没有批准此药从印度进口，走私药是否有假药掺杂。
博主说: 迄今的文献表明，任何两种核苷类药联用，只为防止耐药，并不能提高疗效。医生建议她替诺福韦与恩替卡韦联合，这一联合我(根据文献)只用于多药耐药，如拉米夫定单药和阿德福韦单药相继使用而耐药的患者。
博主说: 她曾做过耐药试验替比夫定和替诺福韦都不耐药。14年9月替比夫定只服用3个月(但11年前曾经服拉米夫定单药1年），病毒由3次方反弹到4次方，应该是耐药了，停药后10个月做的试验，变异毒株早已在肝细胞内潜伏，当然是假阴性。替诺福韦在2005年开始用于艾滋病，2008年用于慢性乙型肝炎，从理论上说，核苷类药长期服用度可能耐药，但国内外至今都没有发生替诺福韦耐药的报告，没有人知道替诺福韦的耐药位点在哪里，做这样的试验所为何来？。
请病友注意：在跟帖回复中发现：许多人对病情检查的项目、定期等很不规范，做的过多药效尚未显现，浪费了钱，却买来不必要的烦恼；而某些必要的项目却没有检查，影响对病情、疗效的判断。我多次重复回复，没有改进。请看博文《评论三十 不同病情的检查常规》中的相关部分。

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