医保|被知乎大V错解的医保报销以及自付1自付2和自费
2022-08-11 10:07阅读：
上周月咖有个理赔，金额与预期的相差比较多
仔细看了费用清单和理算公式，发现问题出在乙类费用这块
去网上查询资料，发现知乎上不止一位“大V”对于医保报销的理解都是错误的
查阅了官方的多个文件及资料，并结合自家人的门诊、住院清单，终于搞清楚了
今天做一个梳理，内容包括：
目录
- 壹 医保目录
- 贰 大V们错在哪里
- 叁 自付1自付2与自费
壹
医保目录
医保目录包括三大项：
其中，药品目录已经连续4年进行调整
医保目录的作用：
只有纳入目录的项目，医保基金才会予以报销
贰
大V们错在哪里
医保目录的甲乙（丙）
官方分为甲类、乙类
甲类是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的项目。这些项目的费用
全额纳入基本医疗保险基金
报销范围（注意，全额并非报销的比例）
乙类，需要个人先负担一定比例或定额的费用，其余的再纳入医保基金
报销范围
PS：
乙类定额支付举例：
医事服务费：三级医院普通门诊医事服务费50元，个人自付10元，医保报销40元
床费费：三人间60元，个人自付10元，医保报销50元
乙类按比例支付举例：
头部X线计算机体层（CT）平扫135元/次，个人自付8%，其余92%纳入医保报销范围
立体定向放射治疗装置（γ-刀）16000元/例，个人自付20%，其余80%纳入医保报销范围
贵重医用耗材（单项费用500元），自付比例是30%，其余70%纳入医保报销范围
CT、心脏及血管造影、MRI、SPECT、B超、医用直线加速器等，个人自付比例为8%（有单独报销比例的除外）
丙类是民间的叫法。指的是没有纳入医保基金范围的药品、诊疗项目及设施等，也就是俗称的
自费
PS：
北京的医院收据中，甲类标注的是【无自付】，乙类是【有自付】，丙类是【全自付】
大V们错在哪里
上周找医保资料时在知乎上搜到的：
大V们无一例外的混淆了纳入医保报销范围的比例与医保报销比例，错以为二者是一回事儿
很显然，作者并没有仔细去研究，也没有医疗险的理赔经验
正确的解读
甲类：100%纳入医保报销体系，但实际报销比例，以北京在职职工为例（以下举例同）：70-97%不等
乙类：扣除自己先行支付的5-30%，剩余的70-95%纳入医保报销，再按70-97%报销
举个例子
用于心脏类疾病扩张血管的硝酸甘油是甲类药品，10元（假设），100%纳入医保报销范围
北京职工老王去三甲医院开药，报销比例是70%，报销金额：10*70%=7元自己花3元
头部CT是乙类检查项目，135元，个人自付比例8%，剩余的92%纳入医保报销范围
小李去三甲医院做CT，先扣除8%的自付比例（10.8元），剩余的135*92%=124.2元再按70%比例报销，金额为：86.94元
小李花了48.06元
叁
自付1自付2与自费
以北京为例，医院收据上的容易搞混的几个名词有：自付1、自付2、自费（有些城市只分自付和自费）
自付1
甲类乙类中，
属于医保报销范围但医保未报销的费用，分三部分：
- 医保起付线（门诊是1800，首次住院是1300）
- 医保按比例报销后个人负担的费用
- 超出医保封顶限的费用
需要说明的是，甲类和乙类都有自付1
上例中老王甲类药花的3块就是自付1
小李乙类检查花的37.26（124.2*30%）也是自付1
自付2
乙类中，
不属于医保报销范围，自己先支付的那部分费用
上例中，小李花的10.8元（135*8%）就是自付2
重要提醒：
自付（自付1+自付2）超过15000元，为个人所得税大病医疗专项附加扣除项（8万以内据实扣除）
自费
没有纳入医保体系的费用
比如住院建病历的费用、空调费等
以上举例均为北京医保
下篇文章用两个案例教你看懂医保收据中的各项费用
- END -
我是祺姐
一名靠谱、专业、细心的保险经纪人
