尿流改道：第二节 正位新膀胱术
2008-05-06 10:28阅读：
尿流改道：第二节 正位新膀胱术
泌尿外科 李博士
正位新膀胱术，由于它较其他类型的尿流改道术式更符合生理学要求，因此在最近15～25年内已成为尿流改道中的常用（首选）术式。
一、手术适应证。
多发性、复发性、浸润性膀胱肿瘤需行膀胱全切除的患者同时符合以下条件：①尿道断端2cm内无肿瘤，即男性膀胱颈以下无肿瘤，女性膀胱三角区以下无肿瘤；术中作病理冰冻切片检查，证实尿道远侧断端无肿瘤；②无前尿道狭窄；③尿道括约肌功能良好；④术前腹内压测定大于60cmH2O，无膈肌裂孔疝、腹壁疝、腹壁肌松弛、盆底肌松弛等影响腹压的病变；⑤无明显肠道病变，无肠切除史；⑥肾代偿功能良好。
但正位可控膀胱术应用于膀胱癌患者时存在着尿道复发癌的危险性，在男性为4％～5％，如膀胱内存在着弥漫性原位癌患者，尿道复发率更高。如前列腺部尿道有癌则复发率可高达35％，另一常见并发症是遗尿，其他并发症有尿潴留。
二、常用术式。
1、回肠新膀胱术
⑴交叉折叠回肠新膀胱术（Studer膀胱）
距回盲瓣25cm处近端取54cm回肠段，远端40～44cm肠管对系膜缘剖开，近端10～14cm作为输出道与两侧输尿管分别端－侧吻合。切开之肠管折返缝合成U形，再将U形管折返缝合成球形贮尿囊。在贮尿囊底部剪开8mm的孔与尿道吻合吻合（6针缝合法）。（见下图）
⑵W形回肠新膀胱术（Hautman膀胱）
距回盲瓣15cm处分离截取70cm长的回肠，并于对系膜缘剖开肠管建成N或W形的贮尿囊。在预备与尿道吻合的部位，切除一钮扣大小的肠壁，6针缝合将贮尿囊与尿道吻合。输尿管贮尿囊吻合采用黏膜沟法(Leduc输尿管移植法)或黏膜下隧道法。有学者将其改良：距回盲瓣15cm处分离截取45cm长的回肠，“W”形折叠缝合贮尿囊，输尿管贮尿囊吻合采用“半乳头插入式”（黄健）或“肠壁外浆膜间隧道植入”（Ghoneim氏）等方式，优点－－截取的肠道明显缩短，操作简化，抗贮尿囊-输尿管返流效果确切。
2、回结肠新膀胱术
回结肠新膀胱术方法多样，其尿可控率可达90％以上。方法
（以Mainz膀胱为例）：游离并截取带系膜的盲肠、15cm的升结肠及末段30cm长的回肠，将回肠与升结肠剖开建成S型贮尿囊，输尿管与贮尿囊吻合可采用前述各种方法吻合，盲肠尖端切开0．8cm并将黏膜外翻缝合，形成膀胱颈与尿道残端吻合。（图103-22)
3、去带回盲肠新膀胱术（Alcini膀胱）
Alcini于1990年报道了其创立的切断结肠带回盲肠新膀胱术的手术方法（该方法操作简单，所需肠管短，不需剖开肠管），并于1994年报道了30例临床应用经验，1997年再次报道了60例长期追踪结果，均显示了较好的疗效：白天全部可控，夜间随访小于3年79％可控，随访大于3年86％可控；术后5年贮尿囊平均容量469ml，平均最大内压47．6cmH
2O，平均术后残余尿量28ml，无水电解质紊乱。达到了与去管重建术一样甚至更好的疗效。
方法：截取10cm左右长的盲肠及末段6cm长的回肠，将盲结肠的前结肠带与网膜结肠带间隔3～4cm切断，输尿管并腔缝合后与贮尿囊回肠行非抗返流的端侧吻合，肠系膜对缘的盲肠壁切一小口与尿道残端吻合。（图103-23）
4、保留神经与精囊的正位可控回肠膀胱术
Mombo等于2001年报道了保留神经与精囊的正位可控回肠膀胱术，其适应证为保守方法难以治疗的需要生育的高危浅表性膀胱癌年轻患者。
方法：经尿道用电切镜切除前列腺，腹膜外清扫盆腔髂淋巴结并根治性切除膀胱，保留输尿管、精囊及神经血管束，取60cm回肠攀去管重建成W型贮尿囊，将贮尿囊与前列腺包膜吻合。结果：8例平均随访18(6～42)个月，拔管后排尿即可获得良好的昼夜可控。平均最大尿流率27(25～35)ml/s，平均膀胱容量为320甜，最大残余尿量小于50ml，术后夜间阴茎勃起并经彩色多普勒证实均正常，性生活满意，其中3例术后性生活比术前更好。4例术后有顺行性射精(2～9)6个月，精液分析精液量少，且精子数也少。8例均有逆行射精，手淫后插尿管取尿分析精液，精子数为8(1．2～12)×109／L，1小时后精子具有活动力比率为20％～50％。
该方法为我们提供了治疗膀胱癌的一种新手术方法，为要求生育及维持性功能的患者提供了福音，但由于临床应用例数少、追踪时间尚短，长期疗效有待进一步研究，而且采用该方法术前应行包括尿道前列腺部、膀胱颈、三角区及膀胱等多个部位活检术，必要时术中行冰冻切片活检，分析患者能否施行此类手术。
