慢性肾功能衰竭营养治疗

2009-01-03 08:36阅读：

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慢性肾功能衰竭是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，使肾脏不能维持其基本功能，呈氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等系列临床症状综合征。
治疗原则
减少氮代谢产物生成，缓解临床症状，改善营养状况，延缓慢性肾衰的进展。
(1)能量充足能量可使优质蛋白质在体内充分利用，同时亦可防止因能量供给不足使体内蛋白质分解。能量来源以碳水化物为主，成人每天需要量为30～35kcal/kg，能量与氮之比约为250~300：1（正常膳食为100~150：1）。
(2)蛋白质供给应据症状和肾功损害程度，有严重肾衰蛋白质限制<0.5g/kg；维持性透析，血透1.0～1.2g/ (kg ·d)，腹透1.2～1.5g/(kg·d)。蛋白质量应选含必需氨基酸丰富优质蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。优质蛋白占50％～70％为宜，限食豆类及豆制品。近年临床常用麦淀粉作为主食，或部分代替主食以减少非必需氨基酸摄入。
为什么要采用麦淀粉作为主食？
麦淀粉蛋白质含量0.35~0.6%，大大低于米、面的蛋白质含量（大米含7%，面粉含11%），由于应用麦淀粉而减少的蛋白质摄入量，可以用高生物价蛋白质补充，这样可提高必需氨基酸供给量，降低非必需氨基酸摄入，且能量供给又能满足。麦淀粉饮食缺点口感差，患者难以坚持。
营养师要和临床医生配合好，每日深入病房，了解病人营养摄入情况，检查营养治疗效果。一方面要善于做好病人的思想工作，让病人从思想上乐于接受麦淀粉饮食。另一方面要在治疗饮食允许的范围内，变换花色品种，尽可能不让病人产生厌烦情绪。

br> 实践证明，高生物价蛋白质占膳食中蛋白总量50%以上，有利于降低血尿素氮，维持营养状况治疗效果。血尿素氮下降，临床症状得到改善，能达到或接近氮平衡。当病人进食不足时，可采用肾用氨基酸制剂或葡萄糖补充，配合饮食，以补充能量及必需氨基酸不足。
必需氨基酸含量丰富的食品有鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼、鸡、虾等。鸡蛋为首选，因其必需氨基酸的组成最易被人体吸收。
α-酮酸的营养作用是由于它在体内可变成相对应的左旋氨基酸，因此可在不增加氮负荷的情况下使体内必需氨基酸和非必需氨基酸得到补充，为组织蛋白合成提供原料，其节氮作用较必需氨基酸更为显著。
低蛋白饮食同时加用必需氨基酸制剂，不仅可以改善临床症状和营养状况，而且有利于延缓慢性肾功能衰竭病程的发展，其作用已得到很多实验和临床研究的证实。应用α-酮酸疗法要供给充足的葡萄糖和胰岛素。
(3)矿物质常有电解质与微量元素不足，应调整。如低钙，加含钙高的如牛奶、鸡蛋、海带和虾皮等，必要服补钙药；合并高钾血症限钾高的香蕉、柠檬、土豆、蘑菇和干果等；钠据病情与血钠，明显浮肿、高血压、心衰等，应限钠为500～2000mg/d，食盐2～3g/d。常伴铁、锌不足，加含铁较高的黑木耳、海带、芝麻和含锌高的牡蛎、鱼类、牛奶等。
(4)维生素因患者对VD活化功能减弱，应补充VD以促进钙吸收和利用。常有缺铁性贫血，可供给含VC高的食物以促进铁的吸收，但VC供给应适量，以免加重酸中毒。透析疗法时，水溶性维生素有损失，需补充。
病例分析
患者李××，女，37岁，因“双下肢浮肿、泡沫尿2月”住院。诊断：慢性肾功能衰竭，系统性血管炎。近1周尿量减少，日均尿量600 ml，有恶心、呕吐、全身乏力，牙龈出血及月经过多。06.2.16~3.14在我院肾内科住院治疗。
(一)临床资料
1.体格测量身高167cm，体重53kg，BMI 19.0，AC23.5 cm，TSF13mm。
2.辅助检查 WBC 3.7X 109/L，Hb 92g/L。尿蛋白3+，尿红细胞计数1712/ul。血BUN 20mmol/L，Cr 697umol/L，钾 4.7 mmol/L ，总蛋白 66g/L，白蛋白 31 g/L 。
3.临床检查 T 36.2℃，P 88次/min，R23次/min，BP110/80mmHg。神志清楚，面色苍白，心尖搏动正常，心音有力，未闻及病理性杂音，肺呼吸音清，腹平软，肝脾未及。双下肢中度浮肿。
4.临床治疗患者予免疫抑制、促进肠道排毒、 α-酮酸疗法、激素冲击疗法。患者拒绝血透。
(二)营养治疗
患者的营养状况为中度营养不良。营养治疗原则：低盐、低蛋白普食，热量35kcal/kg.d，蛋白质0.6g/kg.d，优质蛋白大于50%。
由于一开始患者食欲差，低蛋白饮食不能完全接受，每餐约1/4吃不掉，先给予热量27kcal/kg.d，蛋白质0.57g/kg.d。通过一周的营养宣教和不懈地做思想工作，患者能努力接受麦淀粉低蛋白饮食，能按照营养治疗方案进食全部食物。加上一些客观原因，患者食欲好转，调整营养治疗方案，热量34kcal/kg.d，蛋白质0.64g/kg.d。
经过一个月治疗，患者肾功能明显好转，血BUN下降到13.6mmol/L，Cr下降到386umol/L。通过饮食治疗和药物治疗，患者的临床表现和实验室指标明显好转，非常满意，表示出院后也要坚持吃麦淀粉低蛋白饮食，向营养师请教怎么做，并向其他病友宣传。

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