两种不同根管预备技术与牙根纵折的原因探讨
2012-06-29 13:56阅读：
上海缔虹口腔门诊部（DDS Dental Care in Shanghai） 高小洁，徐维宁 （201103）
［摘要］本研究旨在探讨根管治疗术后牙根纵折的发生与不同根管预备技术的关联性，以期提供病因假设和临床依据。
对2年共1702颗（例）牙根管治疗术后病例进行调查，结果显示牙根纵折共32例（1.88%）；其中21例为镍钛旋转器械预备根管，并伴有根管再治疗史16例、根管桩核修复史7例;
另11例为手用不锈钢器械预备根管，并伴有根管再治疗史2例、根管桩核修复史6例。提示：镍钛旋转器械预备技术与术后根折并发症密切相关。如再合并根管再治疗史，和或根管内桩核修复，牙根纵折的风险更大。
［关键词］根管治疗；牙根纵折；镍钛旋转器械预备；预备技术
根管治疗术后牙根纵折（Vertical root fracture,
VRF）是导致患牙被拔除的严重并发症。但牙根纵折的病因，是否与根管治疗中的根管预备成形等因素直接相关呢？
与传统手用不锈钢器械预备法相比较，使用镍钛旋转器械深入切削根管内壁会产生较强的内壁张力,
预备出一个带锥度的平滑根管会产生更大的破碎力。而且镍钛器械的锥度比较大，牙本质切屑量也远大于传统手用不锈钢器械预备法。由此是否产生了导致牙根纵折的隐力而成为日后牙根纵折的潜在威胁？值得进一步关注和探讨。
本研究旨在探讨根管治疗术后牙根纵折的发生与镍钛旋转器械预备法和手用不锈钢器械预备法的关联性，以期提供病因假设和临床依据。
材料与方法
1 病例选择与分组：
1-1,
采用整群抽样法系统回顾了2006-2008年间在上海DDS齿科进行根管治疗并有2年后随访记录的病例，共1702颗（例）患牙。
1-2,依据在临床治疗中的预备技术不同将此1702颗（例）患牙分为两组:镍钛旋转器械预备组（A组）和手用不锈钢器械组（B组）。其中镍钛器械预备组（A组）共643颗牙，手用不锈钢器械组（B组）共1059颗牙
(见表1)：
表1：病例选择分组表：
实验分组
镍钛器械预备组（A组）
|
手用不锈钢器械组（B组）
|
合计
|
颗数
|
643
|
1059
|
1702
|
2 实验器械和根管治疗技术：
2-1， 根管预备成型器械：
1），镍钛器械预备组：Protaper 手用镍钛器械（Densply 公司，瑞士）；
K3 机用镍钛器械（Sybronendo公司，美国）；
X-smart电动马达、手机（Densply公司，意大利）。
2），手用不锈钢器械预备组：ISO标准手用不锈钢K型锉（mani 公司，日本）。
3），根长定位：根长定位仪（Morita公司，日本）；
4），牙胶尖：0.02锥度，#15-40号（Densply公司，天津）；
5），根充糊剂AH
+（Densply公司，德国）；3%次氯酸钠（赛普顿公司，法国）；
17�TA（皓齿，美国）；Ca(OH)
2糊剂（Voco， 德国）。
2-2， 根管预备成形及充填技术：
1），镍钛器械预备组：10号K锉探查根管路径测长，使用冠向下法逐步前进预备，根长定位仪再次确定工作长度，最后预备完成，主尖依据根管大小被预备到0.04锥度，#25-40；或0.06锥度，#30-40。3%次氯酸钠和生理盐水交替冲洗。根管吸干，封药Ca(OH)
2糊剂一周,等待充填。
2），手用不锈钢器械预备组：10号K锉探查根管路径测长，使用逐步后退法预备根管，根长定位仪确定工作长度，预备的主尖为0.02锥度，#25-40号。3%次氯酸钠和生理盐水交替冲洗。根管吸干，封药Ca(OH)
2糊剂一周,等待充填。
3），根管充填：A、B两组均为3%次氯酸钠、17�TA、生理盐水交替冲洗；彻底吸干根管；主尖为0.02锥度#25-40号牙胶尖，AH
+根管糊剂冷侧压法充填根管。
3 牙根纵折诊断标准：
3-1,临床症状与体征：患牙咀嚼时不适或疼痛；颊（舌）龈肿胀或出现瘘管；颊（舌）深牙周袋（深的骨缺损和三壁骨袋）。
3-2,放射影像学诊断依据：X-线片影像上已能明确分辨出牙根裂开（从根尖部出现牙根鱼嘴样分开），或根尖阴影从根尖起始往根侧方向上延伸(见表2)。
表2 牙髓治疗后牙根折裂的诊断标准
(1)：
临床症状体征
|
患牙咀嚼时不适或疼痛
|
和或颊（舌）龈肿胀或出现瘘管
|
和或颊（舌）深牙周袋（深的骨缺损和三壁骨袋）
|
放射影像学体征
|
X-线片影像上已能明确分辨出牙根裂开（从根尖部出现牙根鱼嘴样分开）
|
或根尖阴影从根尖起始往根侧方向上延伸
|
或从牙槽脊顶开始沿根侧方呈角型吸收、垂直吸收
|
3-3,但最终确认牙根折裂病例需满足以下三种情况之一：①外科翻瓣术中确认牙根纵折；②或拔除后确认牙根纵折；③或X-线片影像上已能明确能分辨出牙根纵向折裂的片段（见表3）。
表3 确诊牙髓治疗后牙根纵折的标准：
1，外科翻瓣术中确认牙根纵折
|
2，或拔除后确认牙根纵折
|
3，或X-线片影像上已能明确能分辨出牙根纵向折裂的片段
|
5 统计分析：率的统计和卡方检验。
结 果
1、根折发生率的比较
1-1，A，B组总数结果：
镍钛旋转器械共预备病例643例，牙根纵折21例（3.27%）；传统不锈钢预备病例1059例，纵折11例（1.04%），经卡方检验，X
2
=10.76, P值<0.01, 具统计学显著差异 (见表4)。
表4 两种不同根管预备技术牙根纵折发生情况表：
分组
|
未出现牙根折裂数
|
牙根纵折例数
|
总样本数
|
牙根纵折率
|
A组
|
622
|
21
|
643
|
3.27%
|
B组
|
1048
|
11
|
1059
|
1.04%
|
总样本
|
1670
|
32
|
1702
|
1.88%
|
经卡方检验，X
2 =10.76, P值<0.01, 具统计学显著性差异。
1-2，A，B组交叉因素结果：
A组21例牙根纵折病例中，有根管再治疗史病例16例（88.89%）；有根管桩核修复史病例7例（38.89%）；B组11例牙根纵折病例中，有根管再治疗史病例2例（11.11%）；有根管桩核修复史病例6例（55.56%）；经卡方检验，再治疗史P值<0.01,
具统计学显著差异。桩核修复史P值>0.05, 无统计学显著差异(见表5)。
表5 两种不同根管预备技术组内不同因素间牙根纵折率的分析表：
分组
|
牙根纵折总例数
|
再治疗史（例）
|
桩核修复史（例）
|
A组
|
21
|
16（76.19%）
|
7（33.33%）
|
B组
|
11
|
2（18.18%）
|
6（54.55%)
|
经卡方检验，再治疗史P值<0.01, 具统计学显著性差异。桩核修复史P值>0.05, 无显著性差异。
2、根折的折裂形态学、种族、牙位研究（见图1）:
2-1，形态学：
图1a,b：27例纵裂根管解剖学形态多为扁根，折裂线方向均沿颊舌向长径分布。
2-2，牙位：
本实验32例牙根折裂病例中，发生于上颌中切牙1例，上颌尖牙1例，上颌双尖牙5例和上颌第一磨牙的颊侧近中根9例；下颌中切牙2例，下颌侧切牙1例，下颌双尖牙4例，下颌第一磨牙的近中根7例，下颌第二磨牙的近中根2例。(见表6)。
表6 不同牙位牙根纵折分析表：
牙位
|
例数
|
上中切牙
|
1
|
上尖牙
|
1
|
上前磨牙
|
5
|
上第一磨牙
|
9
|
下中切牙
|
2
|
下侧切牙
|
1
|
下前磨牙
|
4
|
下第一磨牙
|
7
|
下第二磨牙
|
2
|
2-3，种族：本实验两组共1702例病例，其中1178例为欧美病例，524例为亚洲病例；32例牙根折裂病例中，23例为欧美病例，9例为亚洲病例。经卡方检验
P值>0.05, 无统计学显著差异。(见表7)。
表7 不同种族牙根纵折分析表：
|
合计
|
牙根纵折数
|
欧美病例
|
1178
|
23
|
亚洲病例
|
524
|
9
|
合计
|
1702
|
32
|
3、牙根纵折病例图示：
3-1，A组牙根纵折病例1（见图2）：
图2a: #16牙髓炎，06年行根管治疗+PFM修复术
图2b: #16根管术后2年近中颊根周出现低密度影
图2c,d: #16拔除后大体观
3-2，A组牙根纵折病例2（见图3）：
图3a:#47根管治疗术前片
图3b：#47根管充填术后片，1周后冠修复
图3c：#47根管术后1.5年，#47无症状但出现近中根周角形阴影
图3d: #47根管术后2年，#47出现临床症状，近远中根折裂
3-3，A组牙根纵折病例3（见图4）：
图4a: #31根管再治疗术前片
图4b: #31根管治疗术中片
图4c: #31根管术后1.5年，瘘管再现，行根尖手术倒充填。
图4d: #31根尖手术半年后，瘘管再现，翻瓣术中暴露颊侧根面发现纵裂线.
讨 论
根管治疗术后牙根纵折（Vertical root fracture,
VRF）是导致患牙被拔除的严重并发症
(2-4)。流行病学研究报道在根管治疗术后被拔除的患牙中，有11%－20%的病例是因为牙根纵折
（5，6）。在临床研究中
（5，7，8）也普遍证实了牙根纵折易发生在经过牙髓治疗的牙齿上。而根管预备或桩核预备中过度的牙体切削会导致牙根纵折概率显著增加
（9，10）。
根管治疗术后牙根纵折的病因大致与根管的解剖形态、根管预备成型的内壁切削力、锥度及切削量、根管充填的楔入力、以及咬
牙合力等因素相关。
本研究发现：32例纵裂根管解剖学形态多为扁根，折裂线方向均沿颊舌向长径分布。本实验中23例欧美病例折裂，9例为亚洲病例（见表-7）。无统计学显著差异。但在实验32例牙根折裂病例中，上前磨牙5例，上颌第一磨牙的颊侧近中根9例；下颌中切牙2例，下颌侧切牙1例，下前磨牙4例，下颌第一磨牙的近中根7例，下颌第二磨牙的近中根2例（见表-6）。提示扁根的解剖导致在根管治疗术后易发生根折。尤其在下前牙、前磨牙、磨牙的近中根或近颊根。
本研究发现：1702例根管治疗术后共发生根折的为32例，其中机扩镍钛器械组为21例，占该组的3.27%；手用不锈钢器械组为11例，占该组的1.04%，经卡方检验：P值<0.01,
具统计学显著差异。表明机扩镍钛器械组更易造成术后根折（见表-4）。
其原因分析探讨：预备成形根管时需要切削去除牙本质，此切削力是通过预备器械的扭力和旋转力而形成
，同时在根管内壁会产生圆周方向的拉力和半径方向的压力
（11）。与传统手用不锈钢器械预备相比，机扩镍钛旋转器械可产生持续而恒定的转速为500r/min的电动扭距(Torque)4.0Ncm，
此力在根管内、尤其是在扁根管内产生的内壁张力会远远大于手用器械预备。
与传统手用不锈钢预备器械不同的是：机扩镍钛器械在设计上更注重大锥度的追求。所谓锥度（Taper）是指圆锥的底面直径与锥体高度之比；如果是圆
锥台则为上、下两底圆的直径差与锥台高度之比值。现用牙科器械中的锥度的定义，是沿用美国牙科学会牙科器械委员会在1976年发表的对牙髓病学科的锉和扩大针的标准和定义
（12）：即锉针的尖端直径为D
0,螺纹带切削效率的工作刃必须至少16mm长，此点的直径为D
16,
(D
16-
D
0)÷16=0.02，此0.02即为锥度，表示传统不锈钢器械是以工作刃每增加1毫米直径增加0.02mm的速度往锉柄方增粗。同理，镍钛旋转器械的锥度定义也是如此，比如常用的0.04锥度车针，表示此镍钛旋转器械是以每毫米工作刃直径增加0.04mm的速度往锉柄方增粗。
机扩镍钛器械的锥度远远大于传统不锈钢器械，预备根尖处镍钛器械的锥度常用0.04或0.06，根管口处的锥度更大，如Densply公司提供的ProtaperSx的锥度为0.17；Sybronendo公司提供的镍钛旋转器械K3，锥度为0.12。
大锥度的目的是为了更规则、平滑的根管预备而达到更完美的根管充填，并轻易外卸碎屑，但锥度的大小直接和根管内壁的牙本质切削量呈正比。
从力学上分析：由于镍钛旋转器械的锥度大于不锈钢器械，根管壁受到更多的半径方向的伸张力。为了维持镍钛大锥度器械的切割，必须使用扭力反转电机马达提供动能，目的就是抵抗根管壁对镍钛锉的反伸张力。这种锉针对根管壁的不规则伸张力又额外增加了由根管壁外部弯曲而产生的对内侧的圆周方向的拉力，Tan
BT，Portenier
I等报道发现使用镍钛器械预备根管相较传统不锈钢器械法，在根管内壁产生的圆周方向的伸张力更大
（13，14）。均可造成日后牙根纵折的隐患：如形成解剖形态薄弱处的隐裂纹。另外从断裂力学角度分析，结构缺陷、隐裂，或根管不平整处，压力在这些缺陷的末端会以指数级别放大，可能是导致产生牙根折裂力的主要因素
（15，16）。
本研究发现：1702例根管治疗术后共发生根折的为32例，根管充填方法均采用侧方加压。根管充填无论是侧方加压还是垂直加压，均会产生额外的楔入力，最终导致牙根纵折
（12，17）。本研究使用侧方加压充填，侧方加压时放入过多的副尖，会导致更多的侧压次数。另外，在做大弯曲度根管的充填时，侧压针的锥度和刚度容易给牙根内壁产生更大的半径方向的压力和圆周方向的拉力，均可造成日后牙根纵折的隐患：如形成解剖形态薄弱处的隐裂纹。
本研究依然发现:
机扩镍钛器械组21例根折中，16例为根管再治疗史，7例为根桩修复史；手用不锈钢器械组11例根折中，2例为根管再治疗史，6例为根桩修复史；经卡方检验，AB组再治疗史P值<0.01,
具统计学显著差异。提示机扩镍钛器械组根管再治疗史的患牙更易发生牙根纵折。AB组桩核修复史P值>0.05,
无统计学显著差异，提示二组中根桩修复史的患牙都易发生牙根纵折（见表-5）。
原因分析：进行根管再治疗的病例一般死髓时间较长，多年牙根缺少营养齿质和根管变脆
（18）。同时至少两次的根管预备器械切削，再加上为越过上次根管预备成型所产生的台阶、侧穿等，器械压力在这些结构缺陷的末端又会以指数级别放大，均造成日后根折的隐患。
AB二组13例根桩采用的均是传统的锥度设计的金属铸造桩，很显然此金属根桩的强度要远远大于根管内壁组织，当此根桩受到垂直或侧向
牙合力时，脆弱的根管内壁会承受垂直的锥度楔入力
（19，20）和侧向杠杆力，很显然此力极易导致日后的根折。
本研究发现：32例根管治疗术后发生根折的年限约为术后2-4年，其中26例均伴冠或高嵌体修复，13例伴根桩固位修复，术后6-12个月X光片随访根尖无异议，18月以后患根根侧出现垂直性骨吸收，并可出现相应牙周袋，进一步检查发现该患牙通常在承受或过度承受相应的咀嚼
牙合力。不同方向的
牙合力通过垂直和侧向作用于冠修复体和根桩联合体，将承受的力传导至最终受力点—根管，使得根管在其形态学最薄弱处-发育沟，胚体融合沟等发生隐裂或断开。
综上所述，不难发现以下现象：使用机扩大锥度镍钛根管成型器械所完成的根管治疗（Rotary
Technique，R），若发生在根管再治疗术中（Re-RCT,R），伴锥度根
