北京宣武医院神经外科散记：沟通，再沟通
2016-04-12 10:45阅读：
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北京宣武医院神经外科散记：沟通，再沟通 2016-03-29
作者:主笔◎徐菁菁
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除了技术的治疗，医护人员有时也需要给予病人生活护理
副主任医师马妍是神经外科除了主任凌锋以外唯一操刀手术的女性。2005年她博士毕业成为一名住院医师。住院
医生从事一线的病人管理工作。没多久，马妍就意识到，8年的学校学习的最大短板是没有教会她应该以及如何与患者沟通。
有两个病人给马妍留下了特别深刻的印象。“一个病人是19岁的小孩，大学新生，诊断是一个特别大的脑膜瘤，长在颅底。一般的脑膜瘤是良性的。但这个病人做了手术以后，活检提示肿瘤的性质不是很好。我当时猜测这孩子可能对病理检查的结果有一定了解。术后他一直处于比较抑郁的状态，很少说话。”该病人并不归马妍直接管理。但观察了几天后，她还是决定向上级医生汇报了这个情况，并建议破格让亲属来病房陪护。这个建议被采纳了。“我清楚地记得这个孩子所住的病房。房间里有六张病床，从门口到窗口一排三个，对面又有三张。他就住在靠近窗口的那个位置。”马妍回忆，“孩子母亲陪护的头两天都没事。第三天早上我来医院的时候，就听说妈妈吃完早饭去洗碗的时候，这孩子从窗户跳出去了。我回过头来看，他的心理情绪和手术后不可避免的一些精神上的压力，都没有能得到特别及时的疏导。我的感触很大，所谓术后的沟通原来并不只是和病人家属的沟通——可能现在大部分人都这么认为。”
“第二件事也是我做得不好的地方。当你刚开始做住院医师的时候，吸引你的东西会非常多。比如手术你能搭上手了，作为一个动手的大夫，你的精力就会集中在这个手术怎么做，这一类病该治还是不该治、怎么治上。你会忽视很多人和人沟通的事情。我当时管理一个肺癌脑转移的病人。脑内有多发转移病灶，从肿瘤的分期来看，其实就是中末期，最晚期了。但由于他有颅压高的表现，我们还是选择了其中比较大的一个转移灶做了姑息性的切除手术。术后病人肯定还是非常痛苦。其实从手术本身来说，术后的检查都很正常，没有并发症，我认为我们能做的也就是这些了，所以病人的其他诉求我就会忽略掉。当病人告诉我他全身到处都很难受的时候，我对他说：疾病发展到这个阶段，肯定都会有不舒服。总的来看，脑子里的情况并没有比以前加重。我的意思其实就是：你没有什么再需要我们做的了。说完之后，我并没有太在意。可是病人家属来找我，他并没有用很生气的口吻，只是说：‘其实病人的痛苦我们是体会不到的，因为病不在你身上。’这件事让我意识到，当病人有各种诉求的时候，你单纯从学术的角度来关注其实是不够的。更多的可能是需要安慰和关心。随着年龄的增长，我不可避免地也成为病人，或者成为病人的家属，我就有了越来越多的切身感受。”
在病房里，有时候，语言和药物一样重要。马妍记得一个20多岁刚刚当妈妈的女病人，手术治疗血管闭塞合并动脉瘤。“她的术后恢复时间比一般的病人都要慢。我和她沟通的时候发现，她丈夫年龄比她小，他们家里几乎所有的家务都是这个女病人一人包揽的，她爱人没有了她，自己的生活都很难安排。术后，这个病人的情况有一定波动，出现了发烧，短暂的精神异常。这个过程中，只有她丈夫来照顾他。但他没有办法达到应有的照顾水平。这个姑娘总是哭，她丈夫在照顾她的时候老是在看手机，并没有很好地陪伴她。随着她慢慢好转，我们要求她经常起床活动。可是她丈夫不怎么搭手，她坐起来头晕，就更加害怕站起来会摔倒。结果是，她不活动，分泌物排不出来就总是发烧。我跟我们护士也说了这个情况。”一天这个姑娘又发烧了。一个老护士去帮她做口腔护理。老护士一边帮她擦口腔，一边开口了：“婷婷（化名）啊，你要知道，你不能老这样，你的未来只能靠你自己，靠不了别人。你要不自己坐起来，你可能永远坐不起来了。”“就这么两句话。说完之后，婷婷开始掉眼泪，接着就开始努力好好吃东西，试着自己坐起来。不久就康复了。”
医生和病人的交流并不是单向度的，医生也会在交流中接受病人和家属的心理暗示。马妍担任过一段时间住院总医生，负责协调各个组的住院出院。于是正在排队入院的患者和家属常常上门来找她。她遇到过非常体贴的病人：“缺血性血管病的病人一般症状不是太严重，经常是老大爷老大妈自己就来了。病人颤颤巍巍来找你，但是他会特别理解你。我遇到过一个老大爷，他看到我在办公室很忙，他甚至不想打扰我，而是给我写一张纸条。”她也遇到过咄咄逼人的家属。“病房病人的周转不是像酒店一样的规律，我没有办法给出一个确切的时间。一个突发急诊的病人进来，那排队等床位的病人可能就会等得比预期更久。当我告诉家属我们只能尽快时，他们会问：什么叫尽快啊？尽快是一周啊，还是一个月啊？我只能说，我实在是没有办法给你一个确定的时间，大概得几周，甚至一个月。他们会很不高兴：你怎么一问三不知啊，你的态度有问题。当他们这样指责我的时候，其实也给了我这样一个心理暗示：如果这个病人住进医院来了，我再和他们进一步沟通得有多难！谁还敢收这样的病人！我还遇到过更糟糕的。病人儿子每天拎着一个大铁棒子站在我办公室门口，问我什么时候能住院。有一段时间我都不敢回我的办公室。这种情况对你的心理暗示又会是什么样呢？”
19世纪，法国神经学家让-马丁·沙可的医学课
马妍从事的是缺血性脑血管病的。她告诉我，一般来说，缺血性脑血管病就是脑部血管堵塞或者狭窄造成缺血。大多数病人来就诊的时候都接近正常的状态，只要不犯病，可能就和正常人一样。“我们做的是预防性手术，而非治疗性手术。这个和医治肿瘤还不一样。病人和家属一听到肿瘤自然会有一个危险的预期。一个手术下来，即使出现一些功能性的损伤，但是肿瘤被取出来了，病人和家属还是能够理解、认可医生做了工作。但对于我们来说，保证安全是第一位的。如果患者因为手术出现了功能性的问题，就算我把血管接通畅了，我的工作也没有一点儿意义。因此手术技术只是一方面，对于我们来说，判断什么样的病人该做手术、什么样的不该做更重要。”
治疗方案的确定并不是一个完全依靠科学指标的工作，马妍必须考虑到很多综合性因素，而与病人的沟通往往会提供关键性的信息。“比如颈动脉狭窄，治疗的方式有药物、手术、支架三种方式。循证医学的证据显示：支架和手术的短期疗效大致相同，都要优于吃药。但从长期的效果来看，手术要略微优于支架。同样是颈动脉狭窄的病人，如果你不了解他的背景，你会把药物、手术、支架三种方式告诉他，最多再告诉他医学的证据，让他自己来选择。但如果医生和病人有很好的沟通的话，你心中会对他的治疗方式有倾向性。这个时候，你才是从他的角度出发考虑问题。如一个患者是主持人，他对声音的要求更高的话，我就不会建议他做手术，因为手术引起声音嘶哑的可能性会大。而对于其他职业的人来说，可能就不存在这个问题。”
在马妍看来，病人和医生之间最容易产生的误解是对治疗效果的期望存在巨大差异。“很多人对疾病不了解时往往认为，做完一个手术，他就可能和正常人一模一样了。我必须根据病人文化水平的不一样，用各种各样的比喻让他明白这个道理。对于文化层次不高的患者，我会说：你不要把做手术想象成修灯泡，电线一搭电灯泡就亮了。”另一种情况是，医生直奔疾病而去，却忘了了解病人的诉求是什么。“病人来了主诉头晕耳鸣的症状，你检查之后发现有血管闭塞的情况。可是血管闭塞和头晕耳鸣有关吗？虽然片子、数据、各种检查的结果是客观的，但我还会问一问病人，你的要求是什么、希望达到什么效果，我看看我能不能、有多大把握帮助你实现。如果医生只是根据检查给病人装了支架，不和病人沟通解释，那么病人的潜在预期就是你治好了我的血管，我的头晕耳鸣也会消失。但当他术后醒来，如果发现头晕耳鸣并没有解决的时候，是会非常难受的。”
马妍说，在手术室里，外科医生“就像个孤独的舞者”。“手术中真正在面对一个个体的时候，每个人的情况都不一样。每一步你都需要依靠自己做一个判断和决策。你面对的是巨大的不确定性和巨大的压力。”另一种巨大的压力来自手术室外。“你看《实习医生格蕾》里面的一段情节就是住院医生需要学习怎么和家属宣布坏消息，应该采用什么样的语气语调，每一步应该怎么做。这个非常重要。”但比技巧更重要的是原则。“我不愿意撒谎，一个谎言总需要更多谎言去弥补。”
一次，马妍给一位双侧脑血管情况都很差的烟雾病病人手术。“我们判断先给他的左侧做血管搭桥手术。一般的程序是：切开头皮，把血管分离开，然后开颅，把大脑里的血管和我分离好的血管接上，这是我最经常做的工作。”“在手术室里，病人处于全麻状态，我只能看到通过机器上的数据了解他的状态：脉搏、体温、呼吸、血压。这些指标都是正常的。但当我把颅骨取下来时才发现，病人硬脑膜的张力非常高。一般的大脑摸上去应该是柔软的，像豆腐一样。但他的大脑摸上去好像是在摸鼻梁。这意味着脑子里面的压力非常高。我觉得肯定有问题了。”
“我该怎么办呢？我应该继续我的手术，等到病人回到病房，清醒了以后，再去发现他的问题吗？如果是这样的话，颅压长时间处于高位，病人的预后可能非常差。但这个时候，如果我们想弄清楚病人脑子里的情况到底是什么，需要做CT。当时CT是没有办法在手术室里做的。这意味着我需要把开着颅、手术做到一半的病人送去CT室。这个时候病人家属就在手术室外面，我该怎么和他们解释？”马妍承认自己有纠结，“家属会不会怀疑我术中出了各种各样的问题，会不会觉得是我没有能力完成手术？我的助手对我说：要不我们先赶紧把手术做完吧。从医生的角度来说，这样，我们至少完成了我们的工作。”犹豫了几分钟，马妍觉得这样不好。“第一，你要对病人家属撒谎，你可能要和他们说手术很顺利，术中没有发生什么特殊的情况。第二，颅压长时间增高对病人来说是很危险的，如果出了问题，我的手术做得再好也是没有意义的，还有可能丧失了挽救病人的最好机会。”她很快把病人的头皮缝上，用纱布包好，戴着呼吸机，捏着皮球送病人出手术室做CT。
“出去后我对家属坦诚地说了，我发现了颅压高的情况，但我们不知道到底出现了什么情况。我判断脑子比较深的部位有出血。我不能贸然切进去清理血肿，我不知道它在哪里。现在必须要做CT检查。如果没有异常情况，那么我们再回来继续做手术。如果有异常情况，那么手术方案可能就要改。”马妍回忆，“我记得很清楚，当时只有他的女婿和爱人在。家属没有任何的异议，对我们也很信任，让我们赶紧去做检查。结果发现，病人对侧脑子里面出了一个很大的血肿。接下来的手术就完全不一样了。”
与家属的有效沟通，有时候对病人的生命安全至关重要。“一个进修医生就告诉我，他遇到一个孩子外伤之后硬膜外血肿，孩子已经很萎靡，陷入嗜睡状态。处理的第一选择肯定是立刻做手术。这位医生和孩子的爸爸妈妈、爷爷奶奶、姥姥姥爷沟通。可是一家人拿不定主意，害怕孩子会残疾。我告诉这位医生，你如果很客观地和家属说，有可能这样，也有可能那样，他们很难做决定。这个时候，做医生的要有一些担当了，你不能把所有难题都推到病人和家属面前。你就跟家属说一句话：这要是我的孩子，我肯定就做手术！”
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