当归四逆汤：肢冷回暖特效方
2022-09-27 04:15阅读：
摘自2022-9-21中国中医药报
本期主讲者：四川省第二届十大名中医、乐山市中医医院主任医师 刘方柏
•当归四逆汤遵《内经》“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不流，温则消而去之”思想指导而创制，针对的是血虚及气、气虚生寒、寒阻脉络的血虚寒凝证，全方以养益温通并用、助阳而防燥为组方原则。
•临床运用当归四逆汤，在紧紧抓住血虚寒凝病机的基础上，需注意避用桂附，并严格排除诸四逆汤证、四逆散证。该方能治疗多系统之多种疾病，尤以下肢厥冷为特效。
当归四逆汤的特别需要注意处，在于针对了一种特殊病机，因而代表了一种特殊治法。该方出自《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”如此简单且只在仲景著作中出现一次的方剂，为何能在千年临床中被众多医家频繁使用？又为何能在临床实践中被不断扩大范围使用？
方剂组成与临床运用
全方由当归4两，桂枝3两（去皮），芍药3两，细辛3两，甘草2两（炙），通草2两，大枣25枚（擘）组成。上方七味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。
本方系桂枝汤之加减方。全方由桂枝汤去生姜倍大枣加当归、细辛、通草而成。当归、白芍养血和营，桂枝、细辛温经散寒，炙甘草、大枣补中益气，通草通利血脉，共起养血通络、温经散寒之作用。方中所用之通草系现代所用之木通，而现代所称之通草，古称“通脱木”。木通长于通利血脉，而通脱木则长于利小便、下乳汁。
该方所针对的是血虚及气、气虚生寒、寒阻脉络的血虚寒凝证。脉为血之府，脉之通利赖血之灌注，而血之灌注赖气之温煦。故全方以养益温通并用、助阳而防燥为组方原则。这是一首对寒凝不从大热以破，逐瘀却以散结祛除的独具治法的方。需知寒凝必系寒之甚者，而该方却温和以对，它蕴含着对“血虚寒凝”特殊病机的揭示和特别治法的创立，这是全方精华之所在，也是其在临床不可替代和被广泛使用的原因。
本方可看作是在《内经》血气“寒则涩而不流，温则消而去之”思想指导下的一种治法创制。因其深切血“喜温而恶寒，喜滋而恶燥”的根本，故被临床广泛用治多系统之多种疾病。如用于伤寒厥阴重症之手足厥冷，内科杂病之腰腿足臂背疼痛、偏头痛、无脉症、骨关节炎、雷诺氏病、疝气、血栓闭塞性脉管炎；用于男科病之缩阳症、睾丸肿痛、精索静脉曲张；用于妇科之缩阴症、痛经、经行抽搐、热入血室、月经不调、闭经；用于五官科之角膜溃疡、鼻黑唇紫；用于皮肤科之冻疮、痈疽疮疡；用于儿科之小儿麻痹症、惊风；用于伤科之跌打损伤等。
仲景一方所蕴含的单一病机，所创制的特异治法，被后世医家推广运用到如此多病种，从侧面说明了仲景书是为百病立法之论断，它提示我们对经方的研究重在发掘。
适用证候与鉴别要点
该方所针对的病机是血虚寒凝，而由于血液是流行之物，凝于何处即可有何处见症。凝于四肢经络则局部冷痛麻木，肿胀变色为人所共知。而凝于内脏变生诸证者，则需深入辨析。如凝于腹络则腹中冷痛，凝于肝络则阴中睾丸冷痛，凝于胞宫则经行腹痛、月经后延、不孕等。因而我们在反观临床时，可以领悟到该方在用以治疗前述多系统、多种疾病时，其实都是不以症状为指征，而是针对血虚寒凝病机。这种病机虽然可以发生在多种不同疾病中，但并非无章可循，无迹可稽。下列十点可为血虚寒凝之确证，亦即为该方使用之指征：血虚寒凝而致四肢厥冷；肢端动脉痉挛症；血栓闭塞性脉管炎；阴寒腹痛；睾丸肿痛；痛经，月经后延；不孕；缩阴、缩阳证；冻疮；脉迟细，舌质淡润少华。
而上述列论尚不能回答以下两个问题：既为寒凝为何不用姜附？手足厥冷都是本方适应症吗？这里有两点需要鉴别：
一是“寒者热之”系临床治疗基本大法，本方所治之证其寒已至寒凝，似当正用附子、干姜，为何避用？这是因为本方立方之旨在于养血通脉，若以大辛大热之姜附属僭位以投，必劫阴伤血，欲速而不达。故对于那些纵然病情已达寒邪久羁，踞脏滞经，确难祛除，必用回阳逐寒者。仲景亦十分审慎地另选了一药，即吴茱萸，以求温辛通利上下，而终不用姜附，可见其对血护养之重视。
二是手足厥寒，非本方证独有，须加以鉴别。《伤寒论》在多个条文中分别以手足厥冷、手足厥逆、手足寒、手足逆冷和手足厥寒加以表述。而其间有两类方证与本方证必须严格区分，分别为四逆汤类方证和四逆散方证。
《伤寒论》以四逆名汤者共七方，除本方及以本方加味而成的当归四逆加吴茱萸生姜汤外，其余四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆加猪胆汁汤和茯苓四逆汤等五方，均是针对阳虚阴盛至阳亡阴竭之不同阶段、不同见证而设。其总的治疗目标是回阳救逆，其所治之证皆为阳虚阴盛，其临床见证多手足厥冷严重，脉微欲绝，且多伴见身畏冷、呕吐、下利、烦躁、身拘急、足转筋、戴阳、格阳等症状中的某症。而本方所主者，一般少见上述伴见症状，更无上述症状之严重者。
在手足厥冷中还有一类须鉴别，即因肝气失于条达，阳气不能布散，导致气血阻遏，气机不畅，阳气内郁，不能外达四末而致之肢冷。因非阳气衰微，亦非血虚寒凝，故其肢冷必不严重，也不会有严重的寒热见症，脉虽沉伏而非细微欲绝，故仲景立四逆散以宣散气血之郁滞。
明确上述几点，不仅可在临床准确遣用该方，也就更能深刻认识该方所针对病机之独特性了。
回暖四肢为该方特效
本方如前所述，确能治疗多系统之多种疾病，而我于临床用之尤感得心应手者，乃四肢厥冷。且四肢中又尤以下肢厥冷为特效。经验证明，凡下肢厥冷而能排除四逆汤、四逆散证者，均可选用本方。且厥冷愈甚，疗效愈佳。兹举一例：
某女，46岁，多年来月经一直过多，常致头昏气短，倦怠乏力，久治无效，于三年前切除子宫。月经虽终止，而体质一直虚弱。三天前外出返回路上突遇暴雨，湿透鞋袜，回家后即高烧、身痛、咳嗽、咯吐铁锈色痰，入院诊为大叶性肺炎，经治诸症好转，而就在欲出院之前晚，突然双下肢奇冷难忍，只得起床跳动，复由家人用力揉擦均无济于事，后用热水烫脚，方缓解上床，但尚未入睡脚冷复作，又被迫起床烫脚。如此反复四次，彻夜未眠地熬至天明。全科查房无法治疗，复请相关科室会诊，诸医讶为异症，无应对办法。患者深恐晚间足冷再发，遂自行来我处就诊。观其面色苍白少华，神情委顿，扪其双手微冷，而双膝以下冰凉。脉迟细，舌质淡，薄白苔。诊断期间，患者频频询问今晚能否止住，焦虑恐惧之情，溢于言表。
诊为阴血素亏，阳气衰弱，血虚寒凝，失于温养之厥逆证。
处以当归四逆汤加味：当归15g，桂枝15g，酒白芍30g，北细辛12g，生姜12g，炙甘草12g，木通12g，大枣30g，鸡血藤30g。嘱初煎时加白酒100ml，与水同浸泡半小时开煎，共两煎（二煎时不再加酒），煎成后分三次于晚9点前服完。
患者服完一剂，当晚下肢温暖，安然入睡至凌晨四点，复再度入睡至天明。坚持再服上方5剂，以图巩固。后多次因他病来诊，上证从未复发。
我临床用此方获此效之验案甚多，而阅历范围中尚少见到揭此专长之论说与案例，故特列专节介绍。非谓本方仅治此证，实意在将临床点滴心血分享于众。
当归四逆汤为养血温经剂，按说其生效应有一段过程，因为它非同于拨动枢机、斩关夺隘、汗吐排毒、泻下破积等即用即效之治法，而在用治下肢厥冷难以忍受之患者时，屡屡证明，确有如扳机发矢、中的而解的效果。这种超常疗效的产生，折射出经方中蕴藏着无数密码，但解其一密，即开一天地的深刻道理。
温经散寒治冷症
时间：2021-09-27 来源：中国中医药报5版 作者：战立克
李某某，女，34岁。2019年1月18日就诊。诉晚上睡觉怕冷十多天，全身怕冷，脚更冷，冷得难以入睡，白天并不怕冷。无腰酸腿软、头晕耳鸣、夜尿频、口渴等不适。二孕二育，月经正常，既往无特殊疾病，仅有轻微的胃炎，常施二三剂方药便可，诉说病情时态度自然，但面色微显淡白，舌质正红，苔薄白适中。脉较沉细，但重取有力。笔者认为这种情况，虽属病状，但不严重，可不必吃药。但患者要求中药治疗。
诊断：特发性冷症。
辨证：独阴无阳，阴盛生寒，厥阴少阴合病。
治法：温经散寒，回阳救逆。
方药：当归四逆汤加附子、干姜、黄芪，3剂，水煎服。
2019年2月2日上午，患者因近几天夜间胃中烦乱，半夜醒来马上就失眠。笔者问及上次就诊所述晚上怕冷的情况是否好转，她说药吃了就不冷了，这次的夜间失眠的原因不清。遂处以栀豉汤半夏秫米汤酸枣仁汤合用治之，2月7日下午已经好了。
按冷症在中医学中尚未成为一个独立的病名，是指“身体及身体某部分自觉寒冷，而非急剧的外因所引起”的病证，以女姓多见，男子也有发生。中医学可用阴阳学说解释其病机：女人属阴，小寒之后数九寒天时，值更是阴中之阴，夜晚也属阴；女人独卧则孤阴无阳以和，厥阴、少阴寒甚而感全身寒冷，脚更冷，可回阳救逆散内寒，本例冷症冠以特发性，是因没有明确的病因和相关的学术支持。
本患者的病属独阴无阳，阴盛生寒，厥阴少阴合病而致。方中以附子大辛大热、温发阳气、祛散寒邪，为主药；辅以干姜温中散寒，协助附子回阳之力；佐以甘草温养阳气，并能缓和姜、附之过于燥烈，共成回阳救逆的方剂；加黄芪补气助当归行血增强阳气的资源。（
战立克）
当归四逆汤验案两则
时间：2019-07-24 来源：中国中医药报5版
作者：文善姬 金振国 刘宝恒
当归四逆汤首载《伤寒论》，药由当归、桂枝、白芍、细辛、炙甘草、木通、大枣七味药物组成。方为厥阴伤寒，手足厥寒，脉细欲绝之证而设。笔者临证将该方运用治疗、凡属血虚有寒所致的手足厥冷、小便频数等症，疗效满意。今择验案两则，报告如下：
血虚四肢厥冷麻木案
严某，女，65岁，2019年4月26日初诊。诉四肢厥冷多年，尤以气候变化和冬季为甚，得温则舒。曾服用多种中西药物治疗，收效甚微，今日来本科就诊。刻见症如所述，舌质淡、苔薄白，脉沉细。
诊断：血虚寒厥。
治法：养血通脉、温经散寒。
方药：当归15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，大枣35g，生姜10g，木通10g，细辛6g，吴茱萸5g。五剂。每剂水煎，早晚温服。
5天后二诊：进药5剂，诸症大减。手足已知温、舌质淡红、苔薄白、脉沉细。遵效不更方之训，继进原方5剂。药尽5剂，诸证消失，手足温若常人，多年顽疾告愈。
按：本案患者之手足厥寒，系因素体血虚，复因寒邪凝滞，气血运行不畅，四肢失于温养而致。本方即桂枝汤，倍用大枣，加当归、细辛、木通而成。方中当归、白芍养血和营；桂枝、细辛温经散寒；甘草、大枣补中益气；木通通行血脉。诸药相伍，血脉得养，寒邪得散，气血畅，阴阳和，故疗效满意。
血虚四肢厥冷尿频案
金某，女，67岁，2019年5月7日初诊。诉四肢厥冷已数年，时下已进入5月，然仍在穿棉裤。症见下肢凉、腰痛、小便频、夜尿多、时七八次行等。少腹冷且痛，时有下坠感，今日晨起眼睑及下肢浮肿。曾服多种药物，收效甚微。刻见症如所述。形体肥胖，触觉双手逆冷不温。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
诊断：血虚寒厥。
治法：养血通脉、温经散寒、补肾缩尿。
处方：当归15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，大枣35g，木通10g，吴茱萸6g，干姜10g，龙骨30g，牡蛎30g，益智仁20g，桑螵蛸20g，五味子10g。7剂。每剂水煎早晚服。嘱其药后温覆双下肢，取微汗。
7天后二诊：诸症大减，四肢已知温，舌质淡，苔薄白，脉沉细。效不更方，原方加赤石脂40g，服法如前，继进7剂。
7剂药尽，四肢温若常人，腰痛消失，夜尿1~2次，全身备感清爽，后服丸剂，以善其后。
按：此案因素体血虚，复因寒邪凝滞，致使气血运行不畅，四肢失于温养，而致厥冷。日久伤及脾肾，致使下元虚衰，气化不固，而现腰痛、小便频数、夜尿增多、大便稀薄等。药用当归四逆汤养血通脉，温经散寒，更用龙骨、牡蛎收敛固涩；桑螵蛸、益智仁、五味子补肾缩尿；赤石脂涩肠止泻；干姜温中回阳。诸药相伍，寒邪得散，血脉得养，肾气得固，故收捷效。（文善姬
金振国 刘宝恒 吉林省延边朝鲜自治州汪清县中医院）
当归四逆汤主治“营不与卫和谐”
摘自2023-8-7中国中医药报
在《伤寒论》原文中，当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣组成。我在讨论当归四逆汤时，常常将桂枝汤拿来作为参照。桂枝汤治疗卫不与营和谐，而当归四逆汤治疗营不与卫和谐；桂枝汤治风寒束表，而当归四逆汤治风寒中于血脉。关于当归四逆汤，从古到今争议很多，尤其在关于方中生姜是误抄丢失还是仲景公本就不用生姜、大枣是二十五枚还是二十枚等问题上，各家意见不一。但是这些争议在临床实践中又十分重要，因为这“一加一减”对于临床是天壤之别，所以值得商榷。
《伤寒论•辨厥阴病脉证并治》载：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”关于当归四逆汤方中为何不用生姜，我的老师、已故全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师陈瑞春先生认为是传抄失误所致，原方应当用生姜，理由有二：一是原方是以桂枝汤为基础，调和营卫，姜枣是主药；二是当归四逆汤有加吴茱萸、生姜的用法。所以，当归四逆汤中应有生姜是情理之中的事，毋庸置疑。陈瑞春老师是临床大家，在临床实践中用此方治愈多种疾病，但作为其弟子，我认为此方原本有无生姜在临床应用中差别很大，故不得不提出异议。
罗东逸在《古今名医方论》中，首先引用了柯琴对当归四逆汤方证的论述，并支持这一观点。柯韵伯曰：“此厥阴初伤于寒，发散表寒之剂。凡厥阴伤寒，则脉微而厥。以厥阴为两阴之交尽，又名阴之绝阳。伤于寒，则阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。然相火寄于厥阴之脏，经虽寒而脏不寒，故先厥者后必发热。所以伤寒初起，见其手足厥冷，脉细欲绝者，不得遽认为虚寒而用姜、附耳。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；倍加大枣者，肝苦急，甘以缓之，即小建中加饴法；肝欲散，急食辛以散之，细辛甚辛，通三阴气血，外达于毫端，力比麻黄，用以代生姜，不欲其横散也，与麻黄汤不用同义；通草能通关节，用以开厥阴之阖。当归得芍药生血于中，大枣同甘草益气于里，桂枝得细辛而气血流经。缓中以调肝，则营气得至太阴，而脉自不绝；温表以逐邪，则卫气得行四末，而手足自温。不须参、苓之补，不用姜、附之峻，此厥阴四逆，与太、少不同治，仍不失辛甘发散之理，斯为厥阴伤寒表剂欤！若其人内有久寒，非发散之品所能兼治。茱萸辛热，猛于细辛，能直通厥阴之脏，仍加生姜之横散，淫气于筋，筋脉不沮弛，则气血如故。是又救厥阴内外两伤于寒之法也。”（附罗东逸方解：认为当归得芍药和于血中，大枣同甘草益于里，桂枝得细辛而气血流经）。
是方不用生姜，而大枣之用多于桂枝汤一倍有余，此是桂枝汤用生姜治卫不与营和谐，而当归四逆汤治营不与卫和谐的重要区别。
清代医家陈亮斯在其《伤寒论注》中分析道：“此当归四逆汤，因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也。风寒中于血脉，则已入营气之中，阴阳虽欲相顺接而不可得，邪涩于经，营气不流，非温通其血脉不可，当归血中气药，能散内寒而和血，故以为君。桂枝祛厥阴血分之风也；细辛泄厥阴血分之寒者也。大枣之用多于桂枝汤一倍有奇，以大枣能助经脉，和阴阳而调营卫，且邪并肝经，木盛则侮土，甘草大枣之用，尚有兼厚脾土而御侮之意耶！通草者，《本经》称其通利九窍血脉关节，盖邪气阻于血分，以通草之入血分而破阻塞者治之，即众药借通草之力而无不通矣。故桂枝汤治卫不与营和谐，是方治营不与卫和谐。”
桂枝汤调和营卫，燮理阴阳、解肌祛风，而当归四逆汤养血通脉，温阳祛寒，散血中之邪风寒凝。经此一番分析，不得不感叹仲景公制方之严谨。
（冯向东）
附子温阳生津案两则
(2022-09-28 04:08:57)[编辑][删除]
时间：2022-02-25 来源：中国中医药报5版
医案一
陈某某，女，58岁。1998年7月15日初诊。诉自51岁绝经以来，常觉口干喜饮，近年来更为严重。口渴索饮，日夜无度，饮不解渴，半夜常因口渴而起床饮水，几乎手不离杯，由此而不敢外出，备感痛苦。伴小便频数，夜尿尤多，尿色清长无味。曾先后检测尿糖、血糖、肾功能等，排除糖尿病、肾脏病变等，服用多种中西药均无明显改变，观其前方，多为益气养阴生津类，常有药后腹痛、便溏等现象的发生。刻诊：形体肥胖，面色灰黯，时值盛夏，却着春装，仍感畏风，远离风扇，手足不温。精神不振，嗜睡难寐，食欲不振，大便稀溏，日行1次。舌质淡红，体胖，边有齿痕，苔白腻而滑，脉沉迟。
诊断：（脾肾阳虚，津液不化型）口渴。
治则：补益脾肾，温阳升津止渴。
方药：熟附子9g（先煎），炙黄芪15g，天花粉30g，南北沙参各15g，川石斛15g，粉葛根30g，怀山药30g，太子参15g，炒白术19g，菟丝子15g，枸杞子15g，五味子10g，炒薏苡仁30g，川桂枝9g，炒白芍12g，谷麦芽各30g，炙甘草10g。
患者在服用上方第4服后，口干即有好转，在连续服用上方28服后，口渴、多尿、神疲、畏寒等症状基本消除，且大便转调，食欲增进。
医案二
患者某，女，68岁，因“口腔鼻腔干燥11年余”于2013年10月22日初诊。
患者11年前无明显诱因，开始逐渐出现口腔及鼻腔干燥，口中无口水润口，需不停饮水方可润口，停止饮水后很快口腔干燥感出现。鼻腔干燥，鼻腔黏膜常出血，感鼻腔干燥疼痛，上述症状于夜间特别明显，伴有口苦，夜间难以入睡。曾于上海多方求医，诊断为“干燥综合征”，曾服用大量“滋阴清热生津”之品，未效。感神疲乏力、困倦思睡、恶寒怕冷、四末欠温、喜热饮、喜太息、纳眠欠佳、小便时有便血、大便自调。舌质暗红胖大，边有齿痕，质地嫩，舌下脉络粗大，苔薄白，脉沉细弦，双尺脉细弱无力，双寸脉浮。既往高血压病史多年，否认食物及药物过敏史。
诊断：（阳虚水寒，津液不承型）阴燥证（西医称为干燥综合征）。
治法：温水秘阳，化气生津。
方药：潜阳封髓汤加味。药物组成：川附片100g，肉桂15g，炙龟板15g，细辛6g，砂仁10g，焦柏9g，骨碎补40g，炒白术15g，杏仁10g，厚朴10g，乌梅15g，炙甘草10g。
按上方中，附片另包，煎药时需单独先煎煮附片，用煮沸之开水煎煮附片，连续不间断煎煮沸腾4小时。如煎煮过程中水量不够，需加用煮沸之开水继续煎煮，煎煮时间到后，观察附子的确煮透煮软烂后，方可将其他药物放入附子中，用煮沸之开水煎煮30分钟即可服用。每次服药量为煎煮后药液250~300mL，每天服用3次，餐后2小时服用，服药期间严禁服用一切酸、冷食品及水果。
患者服用上方1周后复诊，诉口腔鼻腔干燥症状已有所缓解，夜间已能入睡，鼻腔疼痛症状明显缓解，鼻腔黏膜出血次数减少，感恶寒怕冷、困倦思睡症状好转，仍四末欠温、喜热饮、喜太息、二便自调。舌质淡暗胖大，边有齿痕，质地嫩，舌下脉络粗大，苔薄白，脉沉细弦，双尺脉细弱无力，双寸浮脉较前有所减轻。服药之后症状减轻，诊治同前，守方治疗（方药组成、剂量、服用方法同前）。
服药第2周后再诊，患者诉服药2周后口腔鼻腔干燥症状明显缓解
