附子理中丸
2022-11-19 03:35阅读：
温中健脾
摘自2022-11-18中国中医药报
尚学瑞 河南省辉县市中医院
民间有“十个胃病九个寒”的说法，意思是胃易受寒、胃病以寒证者居多。
随着立冬的到来，气温越来越低，门诊胃病患者多了起来，特别是平时畏寒怕冷或手足发凉的人，稍不注意便会出现胃肠道症状。此类患者适合用中成药附子理中丸来调理。
组成及功效
附子理中丸源自宋《太平惠民和剂局方》，是在《伤寒论》理中丸基础上加附子一味组成。
《太平惠民和剂局方》载该药组方及服法为“附子（炮，去皮、脐），人参（去芦），干姜（炮），甘草（炙），白术（各三两），上为细末，用炼蜜和为丸，每两作一十丸。每服一丸，以水一盏化破，煎至七分，稍热服之，空心食前”，用来“治脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒，心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进，及一切沉寒痼冷，并皆治之”。可见其用药及制法很讲究，服法需把丸剂水煎成汤空腹热服，同时主治证较广。
中成药附子理中丸的成分沿用了《太平惠民和剂局方》原方，但以党参替代人参，白术炒制。本药的主要功能是温中袪寒、补气健脾，用于脾胃虚寒证较重乃至脾肾阳虚证，症见脘腹绵绵作痛、喜温喜按、呕吐、大便稀溏或下利清谷、脘痞食少、畏寒肢冷、口不渴、舌淡苔白润、脉沉细或沉迟无力。
现代常用该药治疗急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等属于脾胃虚寒者。
方中制附子大辛大热，可补火助阳，温暖脾肾，为君药。干姜辛热，温运脾阳，袪寒止泻，助附子温阳；党参甘温补元，温补脾胃疗中虚，共为臣药。白术苦温，健脾燥湿正升降，为佐药。甘草益气补中，缓急止痛，兼调和诸药，为佐使药。全方温运脾胃，缓急止痛，使中焦安妥，故名理中。
服法及禁忌
该药为棕褐色至棕黑色的水蜜丸，或为棕褐色至黑褐色的大蜜丸，味微甜而辛辣。口服，水蜜丸一次6g，大蜜丸一次1丸、一日2~3次。如果碎丸煎服，效果会更好。
该药孕妇慎服。急性胃肠炎、泄泻兼有大便不畅、肛门灼热者不宜服。湿热内蕴中焦或脾胃阴虚者禁用。患高血压等严重慢性病者、小儿、正接受其他药物治疗者，应在医师指导下服用。
张恩树用附子理中丸治杂病
(2022-11-26 03:40:21)[编辑][删除]
摘自2022-11-25中国中医药报
潘灯银 陶佳 杨晓明 江苏省仪征市中医院
附子理中丸是在《伤寒论》理中丸的基础上加制附子演变而成，最早见于宋代《阎氏小儿方论》，并记载于同时期的《太平惠民和剂局方》。方由制附子、人参（或党参）、炒白术、干姜、甘草组成，方中制附子通行十二经，为补先天命门真火第一要剂，凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效；干姜大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效；人参（或党参）甘温入脾，补中益气，培补后天之本，气旺而阳亦复；脾为湿土，中虚不运，则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术健脾燥湿，健运中州；炙甘草甘温，补脾益气，调和诸药。全方具有温阳祛寒、补气健脾的功效，适用于脾胃虚寒或脾肾虚寒引起的脘腹冷痛、呕吐腹泻、手足不温等病证。
江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任医师张恩树在辨证基础上，灵活使用附子理中丸治疗流涎不止、虚寒牙痛、糖尿病性腹泻等杂病，取得较为满意的疗效。笔者有幸跟师学习，现将其运用附子理中丸治疗杂病验案三例整理如下。
流涎不止案
郭某，男，19岁，2021年8月9日初诊。患者平素身体尚可，流涎已有一周余，清稀如水。迩来不思饮食，喜食生冷，后出现口角流涎且日益加重，夜晚尤甚，常夜不得眠，舌苔淡白，脉濡缓。证属脾胃虚寒，治拟温阳祛寒、补气健脾，佐以安神，拟附子理中丸方加减：制附子6g（先煎），党参10g，炒白术10g，干姜3g，炙甘草5g，陈皮10g，茯苓10g，益智仁10g，茯神15g，夜交藤30g。5剂，水煎服，分早晚温服，并嘱其忌食生冷之品。
8月16日二诊：药后流涎除、夜寐安，舌质淡红，苔薄，脉弦细。令原方继服5剂，以资巩固。
按
张恩树认为：涎为脾液，脾胃虚寒不能化津濡养脏腑，而凝聚成涎，此涎为病理产物，属阴，夜间阴盛，故夜晚流涎尤甚。本例患者饮食寒凉，以致脾阳不振，运化失司，寒饮内停；脾之阳气不足，则摄涎无力，故用附子理中丸温运脾阳，以冀恢复阳气。陈皮理气健脾、燥湿化痰；茯苓利水渗湿、健脾益胃；益智仁温中健脾、统摄涎液；茯神、夜交藤安养心神以助眠。纵观全方，配伍相得益彰，共奏温阳祛寒、补气健脾、养心安神之效，故收效颇佳。
虚寒牙痛案
李某，女，28岁，2021年11月11日初诊。牙齿隐隐作痛半年余，近一周来加重，持续不止。某三甲医院口腔科检查诊为牙周炎，予以抗生素治疗，收效不佳，遂求中医诊治。刻诊：左侧上磨牙作痛，影响咀嚼，牙龈肿硬突起，色嫩红，伴口淡乏味，纳差乏力，手足不温，小便清长，舌质淡、苔白滑，脉沉迟。证属脾肾阳虚，阴寒内盛，虚阳上浮，治宜温补脾阳、引火归元。予以附子理中丸方加减：制附子10g（先煎），党参10g，炒白术10g，干姜5g，炙甘草5g，白芷10g。5剂，水煎服，分早晚温服。
11月17日二诊：药后牙痛大减，纳食渐佳。药证切合，续服上方5剂。
11月23日三诊：药后牙痛止，牙龈肿硬全消、色转正常，余症悉平。续予以附子理中丸1盒口服，以资巩固。随访半年余，未再复发。
按
张恩树指出：足阳明之经贯于齿，齿者骨之余，口乃脾之窍，脾、胃、肾无论寒热虚实，均可致牙痛。本例牙痛久治不愈，齿龈肿硬，口淡乏味，纳差乏力，手足不温，小便清长，四诊合参，乃脾肾阳虚、阴寒内盛、虚阳浮越所致，故予以温补脾肾之阳，以治其本。方中制附子温肾壮阳，干姜温中健脾。助阳先益气，以党参、炒白术、炙甘草益气补脾。佐以白芷直入阳明，散寒消肿止痛。诸药配伍，阳复寒散，则痼疾速愈。
糖尿病性腹泻案
王某，男，71岁，2020年11月3日初诊。腹泻1月余，质稀，呈水样便，无腹痛，每日10余次，以夜间或清晨多见，畏寒肢冷，渴喜热饮，舌淡，苔薄，脉沉弱。既往有2型糖尿病病史17年，规律服用降糖药物，空腹血糖控制在7.5~8.5mmol/L。曾经西医诊断为糖尿病性腹泻，多次查粪便常规、粪便培养、肠镜等，未见阳性指征。辨证为脾肾阳虚、统摄无权，治以温脾补肾、祛湿止泻，方拟附子理中丸方和四神丸方加减：制附子10g（先煎），干姜5g，党参10g，炒白术10g，炙甘草5g，补骨脂10g，吴茱萸3g，肉豆蔻10g，五味子5g。5剂，水煎服，分早晚温服。
11月9日二诊：药后患者腹泻次数明显减少，唯大便有时夹有不消化食物，上方加焦三仙各10g、炒鸡内金10g、香谷芽15g，以增健脾消食之力。5剂，水煎服，分早晚温服。
11月15日三诊：药后大便渐成形，每日1~2次，畏寒肢冷渐缓，舌质淡红，苔薄，脉细弦，继服上方，以资巩固。5剂，水煎服，分早晚温服。
11月21日四诊：大便成形，质软，每日1次，无畏寒肢冷，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。守方随症加减继续调治1月余，诸症悉除。后随访半年余，病情无反复。
按
脾为后天之本，主运化，脾胃健旺，则水谷化生气血而行营卫；肾为先天之本，内寓元阳，肾阳之火助脾阳腐熟水谷、运化精微。本案患者罹患糖尿病17年，病情缠绵，耗伤脾气，加之饮食不节、情志所伤、感受外邪等重伤脾胃，脾病日久及肾，肾阳亏虚，不能暖脾助运，水谷不归正化，统摄无权，肠道不能分清泌浊，以致腹泻；肾阳亏损不能蒸化津液上达，故口渴。方中制附子、干姜、炙甘草补火以生土；党参、干姜、炒白术、炙甘草温中散寒、健脾益胃；补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子温肾暖脾、固肠止泻。诸药合用，取得佳效。
《金匮要略》大、小建中汤的四个不同
摘自2025-6-19中国中医药报
李 克 湖北中医药大学
《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”小建中汤证虽主要病位在脾胃，却有五脏失荣之象，心悸、肺衄、肝腹痛、肾失精、脾四肢酸疼即是明证。究其原因，一则“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”，脾胃为气血生化之源、后天之本，脾旺胃健，气血充盈，运转周身，则五脏安和；反之若虚劳日久，脾胃亏虚，气血暗耗，四肢失濡则酸疼，累母心营不足则悸，及肺虚火上炎则衄，侮肝经脉失养则腹痛，乘肾阳不敛阴则失精。二则脾胃为气机升降之枢，脾清阳升、胃浊阴降则气畅通利，反之气滞壅塞亦可见五脏症，《四圣心源•劳伤中气》亦明言“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气”。由此可见，五脏病或可从脾胃论治，脾旺胃强，脏腑元真通畅，百病不生。
小建中汤为脾胃阴阳两虚证的代表方，然阴虚、阳虚孰轻孰重，尚须细辨。根据条文症状分析，里急、悸、衄、腹痛、梦失精之症阴虚、阳虚皆可导致，但手足烦热、咽干口燥实属阴虚证。再以方药测证，小建中汤为桂枝汤倍芍药加胶饴一升组成，方中胶饴、桂枝、生姜、大枣、炙甘草性温，独芍药微寒，且君药胶饴用量一升。有研究表明当时一升相当于现今315g，远远大于芍药六两（现今90g）的剂量。由此可以推断，此方应以甘温扶阳为主，兼有酸寒滋阴之效，其核心病机当为脾胃阴阳两虚，以阳虚为主。方中胶饴温阳化阴，《长沙药解》谓其可“补脾精，化胃气，生津，养血，缓里急，止腹痛”，佐桂枝、生姜、大枣、炙甘草增强建中缓急、通阳和胃之力；芍药一则酸甘化阴，阴充则阳盛，二则味酸敛阳以防桂、姜辛散太过，《医学启源》言其能“安脾经，治腹痛，收胃气……补脾胃”。全方共奏甘温建中、调和阴阳之功，《金匮要略心典》“是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立”之谓也。临床常用本方治疗胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎等病属此证者。
大建中汤出自《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》，原文记载：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”大建中汤证基本病机为脾胃阳虚、阴寒内盛，临证以心胸寒痛、腹凉呕吐、胃型肠型为辨证要点。中阳大虚则寒生，寒凝气滞则剧痛腹凉，胃寒上逆则呕不能食，寒气攻冲走窜、腹皮激荡则见胃型肠型，以上皆指出了此方证脾阳虚、胃阴寒程度之重，遂运用大建中汤大建中阳，祛寒止痛。方中蜀椒味辛性温，《神农本草经》谓其能“温中，除寒痹”，佐干姜增强温阳散寒、止痛降逆之力；人参、胶饴补脾生阳。诸味相合，中阳起，阴寒祛，诸症可愈。《金匮玉函经二注》亦言此方“取辛热之品以散其邪，甘温之味以培其土，则中州已圮而复立矣”。临床常用本方治疗慢性胃炎、胃痉挛等病属此证者。
综上所述，《金匮要略》大、小建中汤证的区别如下：一者主症疼痛程度有别，小建中汤之虚劳里急，多是以腹中绵绵作痛、喜按为特征，而大建中汤之疼痛多以胸腹剧痛、拒按为典型表现。二者虚劳小建中汤多是慢性衰弱性疾病的代表方，其主治的疾病一般起病势缓，病程较长，而大建中汤以阳虚寒盛为核心病机，其所治疾病多起病急骤，症状剧烈。三者小建中汤病机虽以阳虚为主，但寒象不显，更是兼有阴虚内热之征，病性属虚，而大建中汤虚实夹杂，阳虚、虚寒、实寒三者相互胶结，因加致病。故在治法上，两方甘温建中力量不同，小建中汤用药寒温并施，扶阳之际兼顾滋阴，重在调和阴阳以助脾胃气血渐生，中气缓建，而大建中汤径用温药，主司温阳散寒，兼补脾养胃，以速建中气，较之前者其甘温建中之力更甚明矣，故谓之“大建中”。四者两方临床应用范围有异，小建中汤可应用于诸脏腑病证属阴阳两虚、气血不足者，而大建中汤主要适用于消化系统疾病证属中阳大虚、阴寒内盛者，可见小建中汤临床应用范围相对更为广泛。
有用难用属附子
(2018-01-10 07:33:11)[编辑][删除]
人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之员猛将。人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。附子秉天地之阳气，具有雄厚、独特的扶阳散寒之功。其性峻猛，应用得当疗效显著，若应用不当，会“毒发”伤人。
附子的栽培与炮制
附子首载于《神农本草经》，系毛茛科植物乌头的侧根（子根）。四川的附子即是川附子，是附子的道地品种，产地是四川的江油市和（凉山州）布拖县。川附子其栽培特点是冬至栽培、夏至采收，山区育苗、坝上种药。另外陕西、贵州、湖南、湖北、甘肃、云南、广西、江西、安徽等10个省区的336个县市为附子适宜产区。
附子为毛茛科植物乌头的子根的加工品。除去母根、须根及泥沙，习称“泥附子”，加工成下列规格。（1）选择个大、均匀的泥附子，洗净，浸入胆巴昀水溶液中过夜，再加食盐继续浸泡，每日取出晒晾，并逐渐延长晒晾时间，直至附子表面出现大量结晶盐粒（盐霜）、体质变硬为止，习称“盐附子”。取盐附子，用清水浸漂，每日换水2～3次，至盐分漂尽，与甘草、黑豆加水共煮透心，至切开后口尝无麻舌感时，取出，除去甘草，黑豆，切薄片，晒干则得淡附片。取盐附子洗净，清水浸泡一夜，除去皮脐，切片，再加水泡至口尝稍有麻竦感为度，取出，用姜汤浸1～3天，然后蒸熟，再焙至七成干，倒入锅内用武火急炒至烟起，微鼓裂为度，取出放凉，得炮附片。炮附片是传统馈赠亲友的煲汤食疗佳品。卦附片也是传统出口品。炮天雄系用特级盐附子通过发酵等特殊工艺精制而成，产量极少。（2）取泥附子按大小分别洗净，浸入胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心，捞出，水漂，纵切成厚约12.5px的片，再用水浸漂，用调色液使附片染成浓茶色，取出，蒸至出现油面、光泽后，烘至半干，再晒干或继续烘干，习称“黑顺片”。（3）选择大小均匀的泥附子，洗净，浸入胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心，捞出，剥去外皮，纵切成厚约7.5px的片，用水浸漂，取出，蒸透，晒干，习称“白附片”。黑顺片与白附片都是纵切，有去皮与否和薄厚之别；横切且片厚者称熟附片又称明附片、制附片。
另外还有黄附片又称黄片，为云南局部地区习用，炮制工艺特别，用甘草、红花、生姜、猪牙皂煎取汁浸漂染色。3种无胆附片，分别是生附片、炒附片和蒸附片。生附片为炒附片、蒸附片原料，用于临床阳脱重症。
附子生品有毒，多外用，经加工炮制后，毒性降低，便于内服。炮制的附子有多个品种，2005版附子项下规定了盐附子、黑顺片、白附片3种加工品，其中盐附子在炮制淡附片和炮附片时使用，黑顺片、白附片可直接用于临床。
附子临床配伍应用
附子大辛、大热，有毒。具有激发阳气、扶阳抑阴、引药达经、开通脉滞、伏火归肾之功效。主治阴盛阳衰引起的四肢厥逆、风寒湿冷痛证及癥瘕积聚等。
附子偏性既大，功效亦著。既受到古今众多名医的推崇，又有人“视附子为蛇蝎”，所以民国名医恽铁樵有“最有用而最难用者为附子”的感慨。安全高效的使用附子，除规范炮制外，还须通过合理配伍,可减轻附子毒性,体现出多方向的功效,扩大治疗范围以及合理用量、煎煮等环节。
经方中附子应用广泛，《伤寒论》中载有20方，分别起到了鼓舞或扶助阳气，达到驱邪、通痹、祛湿、利尿、安蛔、发汗。《金匮要略》中记载15方，起到温阳止血、温阳利水、温阳通痹、散寒止痛等作用。
总结历代医家附子配伍特点有二：一是两种功效类似的药物配伍,如通过辛热同施、母子相生,用以增强原有药物的功效。二是通过配伍与附子在性味、功能、作用趋向上对立的相关药物，组成寒热、刚柔、攻补、动静结合的药对，使它们既互相制约又相互促进。附子配伍规律为：常与甘草、干姜、桂枝、大枣、白术、人参、芍药、麻黄、茯苓、细辛、大黄、黄连、黄芩等相须相使，与甘草、防风相畏相杀，与半夏、瓜蒌、贝母、白及、白蔹相反相恶。
附子使用注意
应重视附子毒性，控制其风险因素，严防误用并有效防止不良反应的发生。
文献研究，附子口服和外用均可致不良反应。口服附子所致不良反应可累及多个系统和器官，以神经系统损害、消化系统损害和心血管系统损害为主，此外也包括呼吸系统损害、泌尿系统损害、视觉损害、全身性损害和皮肤及其附件损害等；外用可致皮肤及其附件损害。
附子不良反应的主要风险因素有：生品用药、超剂量用药、煎煮不当、偏方/药膳使用、误服等。
附子配伍经验谈
(2018-01-10 05:45:35)[编辑][删除]
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