成人斯蒂尔病
2020-01-07 00:20阅读：
济南军区总医院-骨外科-主治医师 刘江
斯蒂尔病本是指幼年型慢性关节炎的系统型，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病(adultonset
Stills
disease,
A
0
SD
)。本病曾称为‘变应性亚败血症”,1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。本病病因尚不清楚。临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数和中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者可伴系统损害。由于无特异性的诊断方法和标准，需排除感染、肿瘤以及其他结缔组织病后才考虑其诊断。某些患者即便诊断为成人斯蒂尔病，也需要在治疗中密切随诊，以进一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年龄为16-35岁，高龄发病亦可见到。
1临床表现
1.1症状和体征
1.1.1发热:是本病最常见、最早出现的症状。其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至数月后才陆续表现出来。80%以上的患者呈典型的峰热，通常于傍晚体温骤然升高，达39以上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常体温高峰每日1次，每日2次者少见。
1.1.2皮疹:是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣
服、被褥皱折、搓抓等机械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即K
oebner现象，约见于1/3的患者。
1.1.3关节及肌肉:几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见，约占80%以上。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。
1.1.4咽痛:多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。可有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗生素治疗无效。
1.1.5其他临床表现:可出现周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛(少数似急腹症)、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（D
IC)、严重贫血及坏死性淋巴结病。
1.2实验室检查
血常规:在疾病活动期，90%以上的患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数)15 X
10'/L。约50%的患者血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。可合并正细胞正色素性贫血。几乎100%的患者血沉增快。部分患者肝酶轻度增高。血液细菌培养阴性。类风湿因子和抗核抗体阴性，仅少数人可呈低滴度阳性。血补体水平正常或偏高。血清铁蛋自(serum
ferritin,
SF)显著增高有助于本病的诊断，且其水平与病情活动呈正相关。滑液和浆膜腔积液自细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。
1.3放射学表现
在有关节炎的患者，可有关节周围软组织肿胀和关节骨端骨质疏松。随病情发展，可出现关节软骨和骨破坏，关节间隙狭窄，这种改变最易在腕关节出现。软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸形。
2诊断及鉴别诊断
2.1诊断要点:如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈峰热，一般每日1次。皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一
过性。通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。外周血自细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。血清学检查:多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性。多种抗生素治疗无效，而糖皮质激素有效。
2.2诊断标准:本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。Cush标准:必备条件:发热≥39;关节痛或关节炎;类风湿因子<1:80；抗核抗体<1:100；另需具备下列任何2项;血白细胞≥15×109/L;皮疹;胸膜炎或心包炎;肝大或脾大或淋巴结肿大。日本初步诊断标准:主要条件:发热≥39并持续1周以上;关节痛持续2周以上;典型皮疹;白血细胞≥15×109/L。次要条件:咽痛;淋巴结和/或脾肿大;肝功能异常;类风湿因子和抗核抗体阴性。此标准需排除:感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含2项主要条件），可作出诊断。
须强调指出的是成人斯蒂尔病的诊断是建立在排除性诊断基础上的，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断改变治疗方案。
2.3鉴别诊断:在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病:感染性疾病:病毒感染(乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等)，亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及
其他细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病(Lyrn
e病)，梅毒和风湿热等。恶性肿瘤:自血病，淋巴瘤等。结缔组织病:系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、混合性结缔组织病等。血管炎:结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病、血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等。其他疾病:血清病、结节病、原发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病(Crohn病)等。
3治疗原则及方案
本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防正复发，用药方法与类风湿关节炎相似。
常用的药物有非甾体抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDs）等。
3.1 N
SAIDs:急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1-3个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。常用的NSAIDs详见类风湿关节炎。
成人斯蒂尔病患者约有1 /4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。
3.2糖皮质激素:对单用NSAIDs无效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松每天0.5-1mg/kg。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持。对于危及生命的重症斯蒂尔病患者，可用甲泼尼龙冲击治疗。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D。
3.3
DMARDs:病情较轻的慢性系统性病变，如发热、乏力、皮疹、浆膜炎等可用羟氯哇;关节病变明显者，可首先用甲氨蝶呤(
MTX);硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢菌素可用于病情较顽固的患者。
用药过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期观察血象、血沉、肝肾功能。还可定期观察铁蛋自(SF)，如临床症状和体征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量，但为继续控制病情防止复发，DM
ARDs应继续应用较长时间，剂量可酌减。
4预后
患者病情、病程呈多样性，反映了本病的异质性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，40%
-50%的患者有自限倾向。而多数患者缓解后易反复发作。还有慢性持续活动的类型，最终发展为成人型类风湿关节炎，出现软骨和骨质破坏。
