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136.《质子泵抑制剂审方规则专家共识》（2022）要点

2022-04-30 15:51阅读：

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《质子泵抑制剂审方规则专家共识》（2022）要点

摘要
为进一步规范质子泵抑制剂的临床应用，为处方适宜性审核提供参考，重庆市医院协会药事管理专业委员根据国家卫生健康委办公厅颁布的《质子泵抑制剂临床使用指导原则》，发起“质子泵抑制剂审方规则制订项目”。该项目由陆军军医大学第一附属医院牵头，联合国内多家医疗机构的临床专家、药学专家和循证专家等，针对质子泵抑制剂的适应证、用法用量、特殊人群用药及药物相互作用等重点审核内容进行了研讨，最终形成了本共识。共识的主要内容包括奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑和艾普拉唑（均包括注射剂和口服制剂，按通用名计）的基础审方规则，并在此基础上针对基础审方规则未涵盖的部分临床应用情形形成了12条审方推荐意见，以期为各级医疗机构提供参考。

质子泵抑制剂（PPIs），又称胃氢-钾泵（氢-钾腺苷三磷酸酶）抑制剂，可通过抑制胃壁细胞上的氢-钾腺苷三磷酸酶来阻断由各种原因所致胃壁细胞泌酸的共同及最终环节，进而强效而持久地抑制胃酸分泌。PPIs是目前抑酸作用最强的药物之一，被广泛用于消化性溃疡、胃食管反流病、上消化道出血和卓-艾综合征（又称“胃泌素瘤”）等酸相关性疾病及应激性溃疡的临床治疗和预防。
近年来，PPIs的全球使用量不断增长，超适应证、超剂量、超疗程以及不当联合使用的情况越来越多，大大增加了患
者的用药风险和经济负担。
表1 推荐意见的证据质量分级标准
等级A 非常有把握：观察值接近真实值（证据质量高）
等级B 对观察值有中等程度把握：观察值有可能接近真实值，但也可能差别很大（证据质量中）
等级C 对观察值的把握程度有限：观察值可能与真实值有很大差别（证据质量低）
等级D 对观察值几乎没有把握：观察值与真实值很可能有极大差别（证据质量极低）
1 PPIs基础审方规则、超出审方规则的警示级别及干预措施
本部分具体内容包括基础审方规则、超出审方规则的警示级别及干预措施3部分。
对于超出“PPIs基础审方规则”项下内容的临床应用情况，本共识约定了4个警示级别，从高到低分别为“禁用”“不推荐”“慎用”“关注”，详见表2。
表2 超出审方规则的警示级别定义
禁用 禁止使用。如果使用，会出现严重后果，甚至危及生命
不推荐 包括超说明书用药（超适应证、超用法用量、超疗程等）、违反国家对合理用药管控相关规定的用药、特殊人群无相关研究数据的用药、联用会造成严重后果的用药等。如果使用，会存在较大用药风险
慎用 使用需谨慎。如有必要使用，应密切观察有无不良反应出现，一旦出现不良反应，应立即停药，以免造成严重后果；如没有出现不良反应，可继续使用
关注 可以使用。但使用过程中可能存在风险，需关注
表 3 超出审方规则不同警示级别的处方对应的干预措施
禁用 审方系统强制审核不通过，医师不能开具处方
不推荐 审方系统审核不通过，提交审方药师审核。对药师审核不通过的处方，医师可
放弃开具处方或强制开具处方。对医师强制开具的处方，需进行事后沟通或纳入合理用药考评
慎用 审方系统审核通过，但需弹出窗口提醒医师用药可能存在的风险
关注 审方系统自动审核通过，但药师会密切关注此类用药情况
表4 奥美拉唑（注射剂）的审方规则
适应证 （1）胃食管反流病；（2）消化性溃疡；（3）非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡；（4）卓-艾综合征；（5）上消化道出血；（6）预防应激性黏膜损伤 （超出规则的警示级别：不推荐）
用法用量 患者
（1）胃食管反流病：40mg，静脉滴注或静脉注射，每天1次。改为口服治疗之前，通常应使用2～3d
（2）消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）：40mg，静脉滴注或静脉注射，每天1次。改为口服治疗之前，通常应使用2～3d
（3）NSAIDs相关性溃疡：40mg，静脉滴注或静脉注射，每天1次。改为口服治疗之前，通常应使用2～3d
（4）卓-艾综合征：60mg，静脉滴注或静脉注射，每天1次。卓-艾综合征患者的单日剂量可能更高，且其剂量应个体化；当单日剂量超过60mg时，分2次给予
（5）上消化道出血：
对于上消化道出血高危患者，给予大剂量PPIs（如艾司奥美拉唑80mg，静脉注射30 min+8 mg/h持续输注71.5h），可适当延长大剂量使用疗程；之后采用标准剂量40mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次，疗程3～5d
对于上消化道出血低危（Forrest分级c～）患者，静脉滴注或静脉注射40mg每天2次
对于胃内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下黏膜切除术（EMR）患者术后预防出血和促进人工溃疡愈合，静脉滴注或静脉注射40mg，每天2次，疗程2～3d
对于胃ESD、EMR术后迟发性出血患者，80mg，静脉注射30 min+8mg/h持续输注71.5h，或者标准剂量40mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次
（6）预防应激性黏膜损伤：
对于严重创伤、重症患者，应在危险因素出现后给予PPIs治疗（奥美拉唑40mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次，至少连用3d）；当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转时，可逐渐停药
对于拟行重大手术或兼具危险因素的择期手术患者，如存在应激性黏膜病变（SRMD）的危险因素，可在术前静脉应用PPIs（奥美拉唑40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次）；当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转时，可逐渐停药
（超出规则的警示级别：不推荐）
儿童 参见“2 PPIs审方推荐意见”部分 （超出规则的警示级别：不推荐）
给药途径 静脉滴注或静脉注射 （超出规则的警示级别：禁用）
溶媒
静脉滴注：0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液
静脉注射：10mL专用溶媒（助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂枸橼酸）
（超出规则的警示级别：禁用）
溶媒配制
静脉滴注：溶于100mL的0.9％氯化钠注射液或100mL的5％葡萄糖注射液中
静脉注射：将10mL专用溶媒注入本品小瓶内
（超出规则的警示级别：不推荐）
输注时间
静脉滴注：20～30min或更长时间，当单日剂量超过60mg时应分2次给予
静脉注射：缓慢注射至少2.5min，最大速率为4mL/min
（超出规则的警示级别：不推荐）
配制后存放时间
静脉滴注：由0.9％氯化钠注射液配制的，12h内使用；由5％葡萄糖注射液配制的，6 h内使用
静脉注射：4h
（超出规则的警示级别：不推荐）
特殊人群
老人 无需调整剂量 （超出规则的警示级别：关注）
儿童 可以使用 （超出规则的警示级别：关注）
妊娠期妇女 可以使用 （超出规则的警示级别：关注）
哺乳期妇女 可以使用，但应暂停哺乳 （超出规则的警示级别：关注）
特殊病理状态
肾功能异常 无需调整剂量 （超出规则的警示级别：关注）
严重肝功能不全时给药日剂量≤20mg （超出规则的警示级别：慎用）
禁忌
（1）已知对奥美拉唑、其他苯并咪唑类化合物或本品中任一成分过敏者；（2）禁与非那韦、利匹韦林合用 （超出规则的警示级别：禁用）
相互作用
奥美拉唑对其他药物的影响
（1）奥美拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收增加：地高辛（合用浓度增加，应监测地高辛血药浓度） （超出规则的警示级别：慎用）
（2）奥美拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收减少：
达沙替尼、厄洛替尼、吉非替尼、阿扎那韦、酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑 （超出规则的警示级别：关注）
吗替麦考酚酯（慎用，或使用肠溶剂型的吗替麦考酚酯） （超出规则的警示级别：慎用）
（3）奥美拉唑与甲氨蝶呤联用会降低甲氨蝶呤的清除率，导致甲氨蝶呤血浆水平升并伴有毒性反应。使用大剂量甲氨蝶呤（＞500mg/m2）的患者应暂停使用奥美拉唑，或使用H2受体阻滞剂替代治疗 （超出规则的警示级别：不推荐）
（4）奥美拉唑抑制细胞色素P450（CYP）2C19酶，影响其他药物谢：
苯妥英（监测血药浓度），西洛他唑（剂量降为50mg，每天2次），华法林[监测国际标准化比值（INR）和凝血酶原时间]，西酞普兰（最大日剂量为20mg），艾司西酞普兰（减量50％） （超出规则的警示级别：慎用）
氯吡格雷（避免联用；当使用奥美拉唑时，应考虑使用其他药物进行抗血小板治疗） （超出规则的警示级别：不推荐）
（5）奥美拉唑通过CYP3A4酶代谢，竞争性抑制其他药物代谢：他克莫司、伏立康唑（监测血药浓度） （超出规则的警示级别：慎用）
（6）作用机制不明：沙奎那韦（减量） （超出规则的警示级别：不推荐）
其他药物对奥美拉唑的影响
（1）CYP3A4/CYP2C19酶抑制剂，影响奥美拉唑代谢：克拉霉素、伏立康唑（卓-艾综征、重度肝功能不全或长期治疗时可能需要调整奥美拉唑剂量） （超出规则的警示级别：慎用）
（2）CYP3A4/CYP2C19酶诱导药，影响奥美拉唑代谢：利福平（避免联用） （超出规则的警示级别：不推荐）
表5 奥美拉唑（口服制剂）的审方规则
适应证
（1）胃食管反流病；（2）消化性溃疡；（3）NSAIDs相关性溃疡；（4）卓-艾综合征；（5）幽门螺杆菌感染根除 （超出规则的警示级别：不推荐）
用法用量
成人
（1）胃食管反流病：
对于诊断性治疗者，20mg，口服，每天2次，疗程1～2周；如服药后症状明显改善，则支持治疗与酸相关的胃食管反流病
对于初始治疗者，20mg，口服，每天1～2次，疗程至少8周；当用于合并食管裂孔疝的胃食管反流病以及重度（LA-C和LA-D级）食管炎患者时，40mg，口服，每天2次，疗程至少8周
对于维持治疗者，其中非糜烂性反流病及轻度（LA-A和LA-B级）食管炎患者，可按需治疗或隔日治疗（2d给药1次）；症状复发或仍存在胃食管反流病的患者以及重度糜烂性食管炎或Barreet食管患者，按原剂量（20mg）或减半剂量（10mg）治疗，每天1次，需长期维持治疗
（2）消化性溃疡：20mg，口服，每天1～2次，胃溃疡患者疗程6～8周，十二指肠溃疡患者疗程4～6周，存在高危因素和巨大溃疡者，建议适当延长疗程至12周
（3）NSAIDs相关性溃疡：
用于NSAIDs相关性溃疡的预防时，对于曾有、特别是近期发生溃疡并发症或存在1个及以上危险因素的患者，应给予奥美拉唑20mg，口服，每天1次；使用双联抗血小板治疗存在上消化道出血高风险的患者，联合使用奥美拉唑3～6个月，6个月后改为H2受体阻滞剂或间断服用
用于NSAIDs相关性溃疡的治疗时，20mg，口服，每天1次，疗程4～8周
（4）卓-艾综合征：60mg，口服，每天1次；以后单日总剂量可根据病情调整为20～120mg，当单日总剂量超过80 mg时需分2次服用，最大日剂量为120mg
（5）幽门螺杆菌感染根除治疗：20mg，口服，每天2次，疗程14 d
（超出规则的警示级别：不推荐）
儿童 参见“2 PPIs审方推荐意见”部分 （超出规则的警示级别：不推荐）
口服分剂量（儿童）
对于无法整粒（胶囊或肠溶片剂）吞服的低年龄段儿童，可选择采用微囊或多单元微囊系统制剂工艺所制的PPIs肠溶颗粒、肠溶片或肠溶胶囊，去壳后准确分取所需剂量的内容物伴水或果汁吞服，分取的微囊颗粒不得粉碎、咀嚼或溶解后服用 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊人群
老人 无需调整剂量 （超出规则的警示级别：关注）
儿童 可以使用 （超出规则的警示级别：关注）
妊娠期妇女 可以使用 （超出规则的警示级别：关注）
哺乳期妇女 可以使用，但应暂停哺乳 （超出规则的警示级别：关注）
特殊病理状态
肾功能异常 无需调整剂量 （超出规则的警示级别：关注）
肝功能异常 严重者日剂量≤20 mg （超出规则的警示级别：慎用）
禁忌 （1）已知对奥美拉唑、其他苯并咪唑类化合物或本品中任一成分过敏者；（2）禁与奈非那韦、阿扎那韦、利匹韦林联用 （超出规则的警示级别：禁用）
相互作用 同奥美拉唑注射剂（表4）
表6 艾司奥美拉唑（注射剂）的审方规则
适应证
（1）胃食管反流病；（2）急性胃或十二指肠溃疡出血的低危（Forrest分级c～级）患者；（3）降低成人胃和十二指肠溃疡出血内镜治疗后再出血风险；（4）预防重症患者应激性溃疡出血 （超出规则的警示级别：不推荐）
用法用量
成人
（1）胃食管反流病：20～40mg，静脉注射或静脉滴注，每天1次；反流性食管炎：40mg，静脉注射或静脉滴注，每天1次；胃食管反流病的症状治疗：20mg，静脉注射或静脉滴注，每天1次。本品通常应短期用药（不超过7d），一旦可能，应转为口服给药
（2）急性胃或十二指肠溃疡出血低危（Forrest分级c～）患者：40mg，每12h给药1次，静脉注射或静脉滴注，疗程5d
（3）降低成人胃和十二指肠溃疡出血内镜治疗后72 h内再出血风险：80mg，持续静脉注射30min，随后以8mg/h持续静脉滴注71.5h，静脉治疗期结束后应进行口服抑酸治疗
（4）预防重症患者应激性溃疡出血：
对于严重创伤、重症患者，应在危险因素出现后给予PPIs（艾司奥美拉唑40mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次）治疗；当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转时，可逐渐停药
对拟行重大手术或兼具危险因素的择期手术患者，若存在SRMD的危险因素，可在术前应用PPIs（艾司奥美拉唑40mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次）。当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转时，可逐渐停药
给药途径 静脉注射或静脉滴注 （超出规则的警示级别：禁用）
溶媒 0.9％氯化钠注射液 （超出规则的警示级别：禁用）
溶媒配制及输注时间 加5mL的0.9％氯化钠注射液至本品小瓶内，作为配置溶液
（1）静脉注射：
40mg，用5mL配置溶液（8mg/mL），静脉注射时间至少3min
20mg，用2.5mL（即一半）配置溶液（8mg/mL），静脉注射时间至少3 min，剩余溶液应丢弃
（2）静脉滴注：
40mg，将5mL配置溶液稀释至100mL的0.9％氯化钠注射液中，静脉滴注时间应为10～30min
20mg：将5mL配置溶液稀释至100mL的0.9％氯化钠注射液中，静脉滴注50mL（即一半），滴注时间应为10～30min，剩余溶液应丢弃
（3）80mg推注剂量：将2份5mL配置溶液稀释在100mL的0.9％氯化钠注射液中，静脉注射给药30min
（4）8mg/h：将上述配置溶液按8mg/h持续静脉滴注71.5h
（超出规则的警示级别：不推荐）
配制后存放时间 30以下保存，12h内使用 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊人群
老人 无需调整剂量 （超出规则的警示级别：关注）
儿童 说明书指出没有相关研究数据 （超出规则的警示级别：不推荐）
妊娠期妇女 临床资料有限，应慎重 （超出规则的警示级别：不推荐）
哺乳期妇女 未在哺乳期妇女中进行过相关研究。因此，在哺乳期间不应使用本品，如需使用，应停止哺乳 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊病理状态
肾功能异常 肾功能损害的患者无需调整剂量。对于严重肾功能不全的患者，由于该药的临床经验有限，治疗时应慎重 （超出规则的警示级别：不推荐）
肝功能异常
（1）消化性溃疡出血内镜止血后应用高剂量艾司奥美拉唑时，肝功能受损患者80mg 静脉推注剂量不需调整；伴有轻至中度（Child-Pugh A级和B级）肝功能损害患者的最大持续滴注速度不超过6mg/h，伴有重度（Child-Pugh C级）肝功能损害患者的最大持续滴注速度不超过4mg/h
（2）其他适应证：轻、中度肝功能损害患者无需调整剂量；重度（Child-Pugh C级）肝功能损害患者的最大日剂量为20mg
（超出规则的警示级别：慎用）
禁忌 （1）已知对艾司奥美拉唑、其他苯并咪唑类化合物或本品中任何其他成分过敏者禁用；（2）禁与奈非那韦联用，不推荐与阿扎那韦、沙奎那韦联用 （超出规则的警示级别：不推荐）
相互作用
艾司奥美拉唑对其他药物的影响
（1）艾司奥美拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收增加：地高辛（注意监测地高辛血药浓度） （超出规则的警示级别：慎用）
（2）艾司奥美拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收减少：
厄洛替尼、达沙替尼、吉非替尼、阿扎那韦、酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、多西环素 （超出规则的警示级别：不推荐）
吗替麦考酚酯（慎用，或使用肠溶剂型的吗替麦考酚酯） （超出规则的警示级别：慎用）
（3）艾司奥美拉唑与甲氨蝶呤联用：艾司奥美拉唑可抑制肾小管上皮细胞有机离子转运体、乳腺癌耐药蛋白等转运体的活性，阻碍甲氨蝶呤外排，与大剂量甲氨蝶呤联用时，后者的清除延缓，毒性增加。使用甲氨蝶呤的患者应暂停使用艾司奥美拉唑，或使用H2受体阻滞剂替代治疗 （超出规则的警示级别：不推荐） （超出规则的警示级别：不推荐）
（4）艾司奥美拉唑抑制CYP2C19酶，影响其他药物代谢：
苯妥英（监测血药浓度），西酞普兰（最大日剂量为20mg），艾司西酞普兰（减量50％），华法林（注意监测INR和凝血酶原时间） （超出规则的警示级别：慎用）
氯吡格雷（不鼓励与氯吡格雷同时使用） （超出规则的警示级别：不推荐）
（5）艾司奥美拉唑通过CYP3A4酶代谢，竞争性抑制他克莫司代谢（注意监测他克莫司血药浓度） （超出规则的警示级别：不推荐）
其他药物对艾司奥美拉唑的影响
（1）CYP3A4/CYP2C19酶抑制剂，影响艾司奥美拉唑的代谢：克拉霉素/伏立康唑（卓-艾综合征、重度肝功能不全或长期治疗时可能需调整艾司奥美拉唑剂量） （超出规则的警示级别：慎用）
（2）CYP3A4/CYP2C19酶诱导药，影响艾司奥美拉唑的代谢：利福平（避免联用） （超出规则的警示级别：不推荐）
表7 艾司奥美拉唑（口服制剂）的审方规则
适应证
（1）胃食管反流病：反流性食管炎的治疗；已经治愈的食管炎患者预防复发的长期治疗；胃食管反流病的症状控制
（2）与适当的抗菌疗法联合用于根除幽门螺杆菌：愈合与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡；防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发
（3）需要持续NSAIDs治疗的患者：与NSAIDs相关的胃溃疡治疗
（超出规则的警示级别：不推荐）
用法用量
成人
（1）胃食管反流病：
对于反流性食管炎患者的治疗，40mg，口服，每天1次，连服4周；对于食管炎未治愈或持续有症状的患者，建议再服药治疗4周
对于已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗，20mg，口服，每天1次
对于胃食管反流病的症状控制，其中没有食管炎的患者20mg，口服，每天1次；如果用药4周症状未获控制，应作进一步的检查；一旦症状消除，随后的症状控制可采用按需治疗（20mg，口服，每天1次）。对于使用NSAIDs治疗伴有发生胃及十二指肠溃疡危险的患者，随后的症状控制不推荐采用按需治疗
（2）与适当的抗菌疗法联合用于根除幽门螺杆菌：20mg，口服，每天2次，共14d
（3）需持续使用NSAIDs治疗的患者，与NSAIDs相关的胃溃疡治疗：20mg，口服，每天1次，疗程4～8周
（超出规则的警示级别：不推荐）
儿童 参见“2 PPIs审方推荐意见”部分 （超出规则的警示级别：不推荐）
服用方法
（1）药片应和液体一起并整片吞服，而不应当咀嚼或压碎
（2）对于存在吞咽困难的患者，可将片剂溶于半杯不含碳酸盐的水中（不应使用其他液体，因肠溶包衣可能被溶解），搅拌，直至片剂完全崩解，立即或在30min内服用，再加入半杯水漂洗后饮用。微丸绝不应被嚼碎或压破。对于不能吞咽的患者，可将片剂溶于不含碳酸盐的水中，并通过胃管给药 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊人群
老人 无需调整剂量 （超出规则的警示级别：不推荐）
儿童 说明书指出无相关研究数据，参见“2 PPIs审方推荐意见”部分 （超出规则的警示级别：不推荐）
妊娠期妇女 临床资料有限，应慎重 （超出规则的警示级别：不推荐）
哺乳期妇女 未在哺乳期妇女中进行过相关研究，因此在哺乳期间不应使用本品，如需使用，应停止哺乳 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊病理状态
肾功能异常 肾功能损害的患者无需调整剂量，但对于严重肾功能不全的患者，由于该药的临床经验有限，治疗时应慎重 （超出规则的警示级别：慎用）
肝功能异常 轻、中度肝功能损害患者无需调整剂量，重度（Child-Pugh C级）肝功能损害患者的最大日剂量为20mg （超出规则的警示级别：慎用）
禁忌
（1） 已知对艾司奥美拉唑、其他苯并咪唑类化合物或本品中任何其他成分过敏者禁用
（2）禁与奈非那韦联用，不推荐与阿扎那韦、沙奎那韦联用
（超出规则的警示级别：禁用）
相互作用
同艾司奥美拉唑注射剂（表6）
表8 泮托拉唑（注射剂）的审方规则
适应证
（1）十二指肠溃疡；（2）胃溃疡；（3）中、重度反流性食管炎；（4）十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变、复合型胃溃疡等引起的急性上消化道出血 （超出规则的警示级别：不推荐）
用法用量
成人
（1）十二指肠溃疡、胃溃疡及中、重度反流性食管炎：40mg，静脉注射或静脉滴注，每天1次。短期（不超过7～10 d）用于不宜使用口服药物的患者；一旦患者可以口服药物，则不可继续使用注射用泮托拉唑
（2）十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变、复合型胃溃疡等引起的急性上消化道出血：40～80mg，静脉注射或静脉滴注，每天1～2次。短期（不超过7～10d）用于不宜口服药物的患者；一旦患者可以口服药物，则不可继续使用注射用泮托拉唑
（超出规则的警示级别：不推荐）
给药途径 静脉注射或静脉滴注 （超出规则的警示级别：禁用）
溶媒 0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液 （超出规则的警示级别：禁用）
溶媒配制及输注时间 静脉注射：40mg溶于10mL的0.9％氯化钠注射液中，注射时间＞2min静脉滴注：40 mg溶于100～250mL的0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液中，15～60min内滴完 （超出规则的警示级别：不推荐）
配制后存放时间 配制后3h内使用 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊人群
老人 推荐从低剂量开始使用，考虑短疗程方案 （超出规则的警示级别：慎用）
儿童 说明书指出无相关临床资料 （超出规则的警示级别：不推荐）
妊娠期妇女 权衡利弊后使用 （超出规则的警示级别：不推荐）
哺乳期妇女 暂停哺乳 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊病理状态
肾功能异常 剂量一般不应超过40mg （超出规则的警示级别：慎用）
肝功能异常 肝功能Child-Pugh C级患者的日剂量≤20mg （超出规则的警示级别：慎用）
禁忌 对本品或苯并咪唑类化合物过敏者禁用 （超出规则的警示级别：禁用）
相互作用
泮托拉唑对其他药物
（1）泮托拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收减少：
吉非替尼、达沙替尼、厄洛替尼、酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑 （超出规则的警示级别：不推荐）
吗替麦考酚酯（慎用，或使用肠溶剂型的吗替麦考酚酯） （超出规则的警示级别：慎用）
（2）泮托拉唑抑制CYP2C19酶，影响其他药物代谢：
华法林（监测INR和凝血酶原时间） （超出规则的警示级别：慎用）
氯吡格雷（当使用允许剂量的泮托拉唑时，不必调整氯吡格雷的剂量） （超出规则的警示级别：关注）
（3）泮托拉唑与甲氨蝶呤联用会降低甲氨蝶呤的清除率，导致甲氨蝶呤血浆水平升高并伴有毒性反应。使用大剂量甲氨蝶呤（＞500mg/m2）的患者应暂停使用泮托拉唑，或使用H2受体阻滞剂替代治疗 （超出规则的警示级别：不推荐）
（4）泮托拉唑通过CYP3A4酶代谢，竞争性抑制其他药物代谢：他克莫司、伏立康唑（监测血药浓度） （超出规则的警示级别：慎用）
（5）泮托拉唑与奈非那韦合用：不推荐联用 （超出规则的警示级别：不推荐）
表9 泮托拉唑（口服制剂）的审方规则
适应证
（1）十二指肠溃疡；（2）胃溃疡；（3）中、重度反流性食管炎；（4）与其他药物配伍能够根除幽门螺杆菌感染，以减少该微生物感染所致的十二指肠溃疡和胃溃疡的复发 （超出规则的警示级别：不推荐）
用法用量
成人
（1）十二指肠溃疡：40mg，口服，每天1次。个别病例在其他治疗方法无效的情况下，可每天80mg。疗程2周，如不够，可再延长治疗2周
（2）胃溃疡：40mg，口服，每天1次。个别病例在其他治疗方法无效的情况下，可每天80mg。疗程4周，如不够，可再延长治疗4周
（3）中、重度反流性食管炎：40mg，口服，每天1次。个别病例在其他治疗方法无效的情况下，可每天80 mg。疗程4周，如不够，可再延长治疗4周
（4）与其他药物配伍用于根除幽门螺杆菌感染：40mg，口服，每天2次，疗程14d
（超出规则的警示级别：不推荐）
儿童 参见“2 PPIs审方推荐意见”部分
特殊人群
老人 推荐从低剂量开始使用，密切监测不良反应，考虑短疗程方案 （超出规则的警示级别：慎用）
儿童 说明书指出无相关临床资料。本共识推荐可用于儿童胃食管反流病/反流性食管炎治疗，参见“2 PPIs审方推荐意见”部分 （超出规则的警示级别：不推荐）
妊娠期妇女 权衡利弊后使用 （超出规则的警示级别：不推荐）
哺乳期妇女 如需使用，应停止哺乳 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊病理状态
肾功能异常 不超过40mg （超出规则的警示级别：慎用）
肝功能异常 严重肝功能损害患者的日剂量不超过20mg （超出规则的警示级别：慎用）
禁忌 （1）已知对本品中任何成分过敏者禁用；（2）在根除幽门螺杆菌感染的联合治疗中，伴有中、重度肝肾功能损害的患者禁用 （超出规则的警示级别：禁用）
相互作用 同泮托拉唑注射剂（表8）
表10 兰索拉唑（注射剂）的审方规则
适应证
用于口服疗法不适用且伴有出血的胃溃疡、十二指肠溃疡、急性应激性溃疡、急性胃黏膜损伤 （超出规则的警示级别：不推荐）
用法用量
成人 30mg，静脉滴注，每天2次，疗程不超过7d。一旦患者可以口服药物，应换为口服剂型 （超出规则的警示级别：不推荐）
给药途径 静脉滴注（使用时应配有孔径为1.2μm的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物） （超出规则的警示级别：禁用）
溶媒 0.9％氯化钠注射液 （超出规则的警示级别：禁用）
溶媒配制及输注时间 30mg用100mL的0.9％氯化钠注射液稀释，静脉滴注时间不少于30min （超出规则的警示级别：不推荐）
配制后存放时间 尽快使用，勿保存 （超出规则的警示级别：不推荐）
老人 无需调整剂量 （超出规则的警示级别：关注）
儿童 说明书指出儿童使用该药的临床资料有限 （超出规则的警示级别：不推荐）
妊娠期妇女 临床资料有限，应在利大于弊时使用 （超出规则的警示级别：不推荐）
哺乳期妇女 未在哺乳期妇女中进行过相关研究，因此在哺乳期间不应使用本品，如需使用，应停止哺乳 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊病理状态
肾功能低下者：15mg，静脉滴注，每天1次 （超出规则的警示级别：慎用）
重度肝损伤者：15mg，静脉滴注，每天1次 （超出规则的警示级别：慎用）
禁忌 （1）对兰索拉唑及本品中任一成分过敏的患者禁用；（2）正在使用阿扎那韦、利匹韦林的患者禁用 （超出规则的警示级别：禁用）
相互作用
兰索拉唑对其他药物的影响
（1）兰索拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收增加：地高辛（监测地高辛血药浓度） （超出规则的警示级别：慎用）
（2）兰索拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收减少：
吉非替尼、达沙替尼、厄洛替尼、酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑 （超出规则的警示级别：不推荐）
吗替麦考酚酯（慎用，或使用肠溶剂型的吗替麦考酚酯） （超出规则的警示级别：慎用）
（3）兰索拉唑与甲氨蝶呤联用会降低甲氨蝶呤的清除率，导致甲氨蝶呤血浆水平升并伴有毒性反应。使用大剂量甲氨蝶呤（＞500mg/m2）的患者应暂停使用兰索拉唑，或使用H2受体阻滞剂替代治疗 （超出规则的警示级别：不推荐）
（4）兰索拉唑抑制CYP2C19酶，影响其他药物代谢：华法林（监测INR和凝血酶原时间），苯妥英（监测苯妥英血药浓度），氯吡格雷（与允许剂量的兰索拉唑联用时，无需调整氯吡格雷的剂量） （超出规则的警示级别：慎用）
（5）兰索拉唑通过CYP3A4酶代谢，竞争性抑制其他药物代谢：他克莫司、伏立康唑（监测血药浓度） （超出规则的警示级别：慎用）
其他药物对兰索拉唑的影响
CYP3A4/CYP2C19酶诱导剂，影响兰索拉唑的代谢：利福平（避免联用） （超出规则的警示级别：不推荐）
表11 兰索拉唑（口服制剂）的审方规则
适应证
（1）胃溃疡；（2）十二指肠溃疡；（3）吻合口溃疡；（4）卓-艾综合征；（5）反流性食管炎；（6）幽门螺杆菌感染根除 （超出规则的警示级别：不推荐）
用法用量
成人
（1）胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、卓-艾综合征：30mg，口服，每天1次。胃溃疡、吻合口溃疡患者连续服用8周；十二指肠溃疡患者连续服用6周
（2）反流性食管炎：30mg，口服，每天1次，连续服用8周；反复发作和复发性反流性食管炎的维持治疗：15mg，口服，每天1次，若症状缓解不明显可加量至30mg
（3）幽门螺杆菌感染根除：30mg，口服，每天2次，疗程10d或14d
（超出规则的警示级别：不推荐）
儿童 参见“2 PPIs审方推荐意见”部分 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊人群
老人 15mg，口服，每天1次 （超出规则的警示级别：不推荐）
儿童 说明书指出儿童使用该药的临床资料有限。本共识推荐可用于儿童胃食管反流病/反流性食管炎治疗，参见“2 PPIs审方推荐意见”部分 （超出规则的警示级别：不推荐）
妊娠期妇女 临床资料有限，应在利大于弊时使用 （超出规则的警示级别：不推荐）
哺乳期妇女 未在哺乳期妇女中进行过相关研究，因此在哺乳期间不应使用本品，如需使用，应停止哺乳 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊病理状态
肾功能低下者：15mg，口服，每天1次 （超出规则的警示级别：慎用）
重度肝损伤者：15mg，口服，每天1次 （超出规则的警示级别：慎用）
禁忌 （1）对兰索拉唑过敏者禁用；（2）禁与人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制药（如阿扎那韦、奈非那韦）同时服用 （超出规则的警示级别：禁用）
相互作用 同兰索拉唑注射剂（表10）
表12 雷贝拉唑（注射剂）的审方规则
适应证 口服疗法不适用的胃、十二指肠溃疡出血 （超出规则的警示级别：不推荐）
用法用量
成人
20mg，静脉滴注，每天1～2次，疗程不超过5d。一旦患者可以口服药物，应换为口服剂型 （超出规则的警示级别：不推荐）
给药途径 静脉滴注 （超出规则的警示级别：禁用）
溶媒 0.9％氯化钠注射液 （超出规则的警示级别：禁用）
溶媒配制及输注时间 以5mL的0.9％氯化钠注射液溶解，再将溶解后的药液加至100mL的0.9％氯化钠注射液中，15～30min内滴注完毕 （超出规则的警示级别：不推荐）
配制后存放时间 2h内使用 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊人群
老人 无需调整剂量 （超出规则的警示级别：关注）
儿童 说明书指出儿童用药的安全性、有效性尚未建立 （超出规则的警示级别：不推荐）
妊娠期妇女 临床资料有限，应在利大于弊时使用 （超出规则的警示级别：不推荐）
哺乳期妇女 未在哺乳期妇女中进行过相关研究，因此在哺乳期间不应使用本品，如需使用，应停止哺乳 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊病理状态
肾功能异常 无需调整剂量 （超出规则的警示级别：关注）
肝功能异常 严重肝功能损害的患者慎用 （超出规则的警示级别：慎用）
禁忌
（1）已知对雷贝拉唑、其他苯并咪唑类化合物或本品中任一成分过敏者禁用；（2）禁止与阿扎那韦、利匹韦林合用 （超出规则的警示级别：禁用）
相互作用
雷贝拉唑对其他药物的影响
（1）雷贝拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收增加：地高辛（注意监测血药浓度） （超出规则的警示级别：关注）
（2）雷贝拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收减少：
吉非替尼、达沙替尼、厄洛替尼、酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑 （超出规则的警示级别：不推荐）
吗替麦考酚酯（慎用，或使用肠溶剂型的吗替麦考酚酯），阿扎那韦（禁止合用） （超出规则的警示级别：慎用）
（3）雷贝拉唑与甲氨蝶呤联用会降低甲氨蝶呤的清除率，导致甲氨蝶呤血浆水平升高并伴有毒性反应。使用大剂量甲氨蝶呤（＞500mg/m2）的患者应暂停使用雷贝拉唑，或使用H2受体阻滞剂替代治疗 （超出规则的警示级别：不推荐）
（4）雷贝拉唑抑制CYP2C19酶，影响其他药物代谢：华法林（监测INR和凝血酶原时间），氯吡格雷（当使用允许剂量的雷贝拉唑时，不必调整氯吡格雷剂量） （超出规则的警示级别：关注）
（5）雷贝拉唑通过CYP3A4酶代谢，竞争性抑制其他药物代谢：他克莫司、伏立康唑（监测血药浓度） （超出规则的警示级别：慎用）
表13 雷贝拉唑（口服制剂）的审方规则
适应证
（1）胃溃疡；（2）十二指肠溃疡；（3）吻合口溃疡；（4）反流性食管炎；（5）卓-艾综合征；（6）胃溃疡或十二指肠溃疡患者根除幽门螺杆菌 （超出规则的警示级别：不推荐）
用法用量
成人
（1）胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡：10mg，口服，每天1次；根据病情可增加至20mg，口服，每天1次。疗程：胃溃疡6～8周，十二指肠溃疡4～6周，吻合口溃疡8周，存在高危因素和巨大溃疡者12周
（2）反流性食管炎：10mg，每天1次；根据病情可增加至20mg，口服，每天1次；一般情况下疗程不超过8周。持续发作和复发性反流性食管炎的维持治疗：10mg，每天1次
（3）胃溃疡或十二指肠溃疡患者根除幽门螺杆菌：10 mg，口服，每天2次，疗程10d或14d
（4）卓-艾综合征：每天1次，开始剂量60mg，然后根据患者需要进行调整
（超出规则的警示级别：不推荐）
儿童 参见“2 PPIs审方推荐意见”部分
特殊人群
老人 无需调整剂量，慎重使用 （超出规则的警示级别：关注）
儿童 说明书指出缺乏儿童临床用药经验和安全性研究资料。本共识推荐可用于儿童胃食管反流病/反流性食管炎的治疗，参见“2 PPIs审方推荐意见”部分 （超出规则的警示级别：不推荐）
妊娠期妇女 利大于弊时可以使用 （超出规则的警示级别：不推荐）
哺乳期妇女 避免使用 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊病理状态
肾功能异常 无需调整剂量 （超出规则的警示级别：关注）
肝功能异常 轻、中度肝功能损害者无需调整剂量；重度肝功能损害者应避免使用本品，必须使用时应监测不良反应 （超出规则的警示级别：慎用）
禁忌 （1）已知对雷贝拉唑、其他苯并咪唑类化合物或本品中任一成分过敏者禁用；（2）禁止与阿扎那韦、利匹韦林合用 （超出规则的警示级别：禁用）
相互作用 同雷贝拉唑注射剂（表12）
表14 艾普拉唑（注射剂）的审方规则
适应证
消化性溃疡出血 （超出规则的警示级别：不推荐）
用法用量
成人 起始剂量20mg，后续每次10mg，每天1次，连用3d。疗程结束后，可根据患者情况改为口服制剂 （超出规则的警示级别：不推荐）
给药途径 静脉滴注 （超出规则的警示级别：禁用）
溶媒 0.9％氯化钠注射液 （超出规则的警示级别：禁用）
溶媒配制及输注时间 本品10mg完全溶解于100mL的0.9％氯化钠注射液中，用带有过滤装置的输液器静脉滴注。当起始剂量为20mg时，用200mL的0.9％氯化钠注射液溶解，30min内滴注完毕 （超出规则的警示级别：禁用）
配制后存放时间 配制好的溶液需在3h内用完 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊人群
老人 无需调整剂量 （超出规则的警示级别：关注）
儿童 临床资料有限 （超出规则的警示级别：不推荐）
妊娠期妇女 临床资料有限，应在利大于弊时使用 （超出规则的警示级别：不推荐）
哺乳期妇女 未在哺乳期妇女中进行过相关研究，因此在哺乳期间不应使用本品，如需使用，应停止哺乳 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊病理状态
肾功能异常 肾功能不全者慎用 （超出规则的警示级别：慎用）
肝功能异常 肝功能不全者慎用 （超出规则的警示级别：慎用）
禁忌 对艾普拉唑、其他苯并咪唑类化合物或本品中任何其他成分过敏者禁用 （超出规则的警示级别：禁用）
相互作用
艾普拉唑对其他药物的影响
（1）由于艾普拉唑可抑制胃酸分泌，影响依赖于胃内pH吸收的药物（如酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、厄洛替尼、吉非替尼等）的生物利用度，联用时应注意调整剂量或避免合用 （超出规则的警示级别：不推荐）
（2）艾普拉唑属于CYP3A4酶的弱抑制剂，可影响其他药物代谢：可升高咪达唑仑的血药浓度 （超出规则的警示级别：慎用）
（3）不建议将艾普拉唑和阿扎那韦或奈非那韦联用，可能将大幅降低阿扎那韦或奈非那韦的血药浓度，使其疗效降低，产生耐药性 （超出规则的警示级别：不推荐）
（4）艾普拉唑与甲氨蝶呤联用会降低甲氨蝶呤的清除率，导致甲氨蝶呤血浆水平升高并伴有毒性反应。使用大剂量甲氨蝶呤（＞500mg/m2）的患者应暂停使用艾普拉唑，或使用H2受体阻滞剂替代治疗 （超出规则的警示级别：不推荐）
表15 艾普拉唑（口服制剂）的审方规则
适应证
（1）十二指肠溃疡；（2）反流性食管炎；（3）幽门螺杆菌感染根除 （超出规则的警示级别：不推荐）
用法用量
成人
（1）十二指肠溃疡：5～10mg，口服，每天1次，疗程4周；或遵医嘱
（2）反流性食管炎：10mg，口服，每天1次，连服4周。对于未治愈的患者建议再服药4周；对于已经治愈但持续有症状的患者，可每天5mg，再服药4周；或遵医嘱
（3）幽门螺杆菌感染根除：5mg，口服，每天2次，疗程10d或14d
（超出规则的警示级别：不推荐）
儿童 参见“2 PPIs审方推荐意见”部分 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊人群
老人 无需调整剂量 （超出规则的警示级别：关注）
儿童 说明书指出儿童无资料，婴幼儿禁用。本共识推荐可用于儿童胃食管反流病/反流性食管炎的治疗，参见“2 PPIs审方推荐意见” （超出规则的警示级别：不推荐）
妊娠期妇女 临床资料有限，应在利大于弊时使用 （超出规则的警示级别：不推荐）
哺乳期妇女 未在哺乳期妇女中进行过相关研究，因此在哺乳期间不应使用本品，如需使用，应停止哺乳 （超出规则的警示级别：不推荐）
特殊病理状态
肾功能不全者 肾功能不全者慎用 （超出规则的警示级别：慎用）
肝功能不全者 肝功能不全者慎用 （超出规则的警示级别：慎用）
禁忌 对艾普拉唑、其他苯并咪唑类化合物或对本品中任何其他成分过敏者禁用 （超出规则的警示级别：禁用）
相互作用 同艾普拉唑注射剂（表14）
2 PPIs审方推荐意见
本部分针对“1”项下PPIs基础审方规则中未涵盖的部分临床应用情形，在参考已有相关指南及专家共识的基础上，以问题为导向，采用GRADE评价方法，联合国内多家医疗机构的临床专家、药学专家和循证专家等召开项目启动会、问题研讨会及专家研讨会等，并进行了两轮专家意见征询和修改，最终形成了12条审方推荐意见，详见表16。
表16 PPIs在部分临床应用中的审方推荐意见
1 用于慢性胃炎或功能性消化不良 // 推荐意见：用药指征：慢性胃炎或功能性消化不良患者只有在下列
情况下可口服PPIs治疗——（1）以胃黏膜糜烂和/或以上腹痛、反酸、烧灼感等为主要症状的慢性胃炎患者；（2）以上腹痛、灼烧感为主要症状的功能性消化不良患者 // 1/B
药物选择及用法用量：所有PPIs口服制剂均可使用（常规用量，口服，每天1次），具体用法用量详见表1 //指南推荐
2 用于急性胰腺炎 // 推荐意见：用药指征：急性胰腺炎患者可使用PPIs //2/D
药物选择及用法用量：所有PPIs注射剂均可使用（常规用量，静脉滴注，每天2次），具体用法用量详见表18 // 指南推荐
3 用于伴有咽喉症状的胃食管反流病 // 推荐意见： 用药指征：可用于伴有咽喉症状的胃食管反流病患者，特别是酸反流患者 // 1/B
药物选择及用法用量：所有PPIs口服制剂均可使用（常规用量，口服，每天2次），疗程8～12周 // 1/B
4 采用PPIs为基础的高剂量二联疗法用于根除幽门螺杆菌的补救治疗 // 推荐意见： 用药指征：高剂量
二联疗法治疗方案可用于幽门螺杆菌根除的补救治疗。高剂量二联疗法治疗方案是指PPIs（常规用量，口服，每天4次）+阿莫西林（0.75g，口服，每天4次），疗程14d // 参考相关综述
药物选择及用法用量：高剂量二联疗法中的PPIs现多选用受肝药酶基因多态性影响较小的艾司奥美拉唑和雷贝拉唑。推荐艾司奥美拉唑（20mg，口服，每天4次），或雷贝拉唑（10或20mg，口服，每天4次）
5 用于肿瘤患者 // 推荐意见： （1）用药指征：治疗由化疗药或使用糖皮质激素进行化疗预处理等所致的胃黏膜损伤及出血 // 1/A
药物选择及用法用量：所有PPIs注射剂都可使用，具体用法用量详见表19 // 说明书和指南推荐
（2）用药指征：改善因化疗呕吐所致的贲门撕裂、反流性食管炎等 // 1B
药物选择及用法用量：所有 PPIs 口服制剂及奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑注射剂均可使用，具体用法用量详见表20。治疗反流性食管炎时，单用PPIs治疗无效可改用双倍剂量，一种PPIs无效可尝试换用另一种 // 说明书和指南推荐
（3）用药指征：改善肿瘤患者化疗后出现的因胃酸增多所致的胃灼热等症状 // 2C
药物选择及用法用量：奥美拉唑20mg，口服，每天1次 // 说明书和指南推荐
（4）用药指征：预防有应激性溃疡高危因素的肿瘤患者出现黏膜损伤、应激性溃疡和出血 // 1/C
药物选择及用法用量：注射用奥美拉唑钠 40mg，静脉滴注，每天2次；或注射用艾司奥美拉唑钠40mg，静脉滴注，每天2次 // 说明书和指南推荐
6 用于儿童酸相关疾病 // 推荐意见：（1）用药指征：用于儿童胃食管反流病及反流性食管炎治疗或症状缓解 // 1C
药物选择及用法用量详见表21 // 指南推荐
（2）用药指征：用于儿童幽门螺杆菌根除治疗 // 1/A
药物选择及用法用量：奥美拉唑0.6～1.0mg/（kg·d），口服，每天2次，早晚餐前0.5～1h服用，疗程10～14d。低龄儿童可增加剂量至1.5～2.5mg/（kg·d） // 指南推荐
（3）用药指征：用于以上腹痛综合征为主要表现的4岁以上儿童功能性消化不良 // 指南推荐
药物选择及用法用量：奥美拉唑0.6～1.0mg/（kg·d），餐前0.5～1h口服，每天1次，疗程10～14d // 指南推荐 // 指南推荐
（4）用药指征：用于儿童消化性溃疡、慢性胃炎的治疗 // 指南推荐
药物选择及用法用量：奥美拉唑0.6～0.8mg/（kg·d），早餐前0.5～1h口服，每天1次，疗程2～4周（十二指肠溃疡疗程4～6周，胃溃疡疗程6～8周，对于存在高危因素和巨大溃疡者建议适当延长疗程）。慢性胃炎患儿应在胃黏膜存在糜烂表现时，使用PPIs常规剂量治疗
（5）用药指征：用于儿童消化道出血的治疗 // 指南推荐
药物选择及用法用量：奥美拉唑1～4 mg/（kg·d），静脉滴注，每12h给药1次，最大剂量不超过40mg/d，连用3～5d //指南推荐
7 针对《指导原则》提出的单纯具备1项潜在危险因素的患者，预防应激性溃疡 // 推荐意见：用药指征：针对单纯具备1项潜在危险因素的患者，可口服PPIs预防应激性溃疡 // 1B
药物选择及用法用量：所有PPIs口服制剂均可使用（常规剂量，每天1～2次） // 指南推荐
8 预防NSAIDs相关性溃疡 // 推荐意见：用药指征：当NSAIDs溃疡并发症的风险等级为中、高风险时，可使用PPIs预防。NSAIDs溃疡并发症的风险等级及预防建议详见表22 // 1A
药物选择及用法用量：奥美拉唑20mg，口服，每天1次；危险因素消除为停药指征 // 指南推荐
9 急性非静脉曲张性上消化道出血停止后的序贯治疗 // 推荐意见： 药物选择：使用口服PPIs序贯治疗时，所有PPIs口服制剂均可使用 / 1D
用法用量：常规剂量，每天1次，疗程4～8周至溃疡愈合 // 指南推荐
10 与抗酸药或H2受体阻滞剂联合使用 // 推荐意见：（1）与抗酸药联用指征：PPIs不推荐与单纯具有中和胃酸作用的抗酸药联用，推荐与除中和胃酸外还具有保护胃黏膜、抑制胆汁反流等作用的抗酸药联用 // 指南推荐
（2）与H2受体阻滞剂联用指征：仅在患者出现夜间酸突破现象时，可与H2受体阻滞剂联用 //2C
11 用于肝肾功能异常患者 // 推荐意见： （1）肝功能异常患者：当Child-Pugh分级为A、B级时，不需调整PPIs剂量；当Child-Pugh分级为C级时，应调整奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑剂量至≤20 mg/d，兰索拉唑剂量至≤15mg/d，雷贝拉唑和艾普拉唑应慎用 //2D
（2）肾功能异常患者：当肾功能分期为2期（肾小球滤过率为60～89mL/min）时，患者存在肾功能异常，兰索拉唑剂量需调整为15mg/d，其他PPIs剂量不需调整 // 2D
12 针对《指导原则》提出近贲门食管部位、胃部疾病的内镜下常见手术或操作 // 推荐意见：（1）患者行近贲门食管部位、胃部疾病的内镜下常见手术或操作时，若存在人工溃疡延迟愈合的危险因素或术后迟发出血的危险因素，可使用PPIs以预防人工溃疡迟发性出血。近贲门食管部位、胃部疾病的内镜下常见手术或操作包括ESD、EMR、早期胃癌内镜下切除术、内镜下胃壁全层切除术、合并应激性黏膜病变危险因素的择期复杂手术 // 1B
（2）上述手术术后迟发性出血的危险因素包括：操作时间长（＞60min），剥离范围大（切除标本直径＞40 mm或面积＞10mm2或肿瘤直径＞20mm），病变位于胃中下2/3处，使用与胃损伤/出血潜在相关的药物，服用抗栓药物（尤其是≥2种抗血栓药），病变呈平坦或凹陷型，组织类型为癌，病变位于胃小弯侧，合并心脏病、肝硬化、慢性肾病、血液透析、溃疡等 // 指南推荐
（3）上述手术术后人工溃疡延迟愈合的危险因素包括：切除标本直径＞40mm（或面积＞10mm2），术中反复电凝止血，凝血功能异常，合并糖尿病等 // 指南推荐
表17 PPIs口服制剂用于慢性胃炎或功能性消化不良的用法用量
奥美拉唑 常规剂量（mg/d，下同）20 /维持剂量：10
兰索拉唑 常规剂量（mg/d，下同）30 /维持剂量：15
泮托拉唑 常规剂量（mg/d，下同）40 /维持剂量：20 /用于慢性胃炎的疗程：无相关推荐 /用于功能性消化不良的疗程：4～8周
雷贝拉唑 常规剂量（mg/d，下同）20 /维持剂量：10
艾司奥美拉唑 常规剂量（mg/d，下同）20 /维持剂量：20
艾普拉唑 常规剂量（mg/d，下同）5 /维持剂量：5
表18 PPIs注射剂用于急性胰腺炎的用法用量
奥美拉唑 单次剂量（mg）40
兰索拉唑 单次剂量（mg）40
艾司奥美拉唑 单次剂量（mg）40 / 静脉滴注 每天1～2次
雷贝拉唑 单次剂量（mg）40
泮托拉唑 单次剂量（mg）40
艾普拉唑 单次剂量 起始剂量20 mg，后续每次10 mg
表19 PPIs注射剂用于由化疗药或使用糖皮质激素进行化疗预处理等所致胃黏膜损伤及出血时的用法用量
奥美拉唑 单次剂量（mg）40
兰索拉唑 单次剂量（mg）30
艾司奥美拉唑 单次剂量（mg）40 /静脉滴注 每天1～2次
雷贝拉唑 单次剂量（mg）20
泮托拉唑 单次剂量（mg）40～80
艾普拉唑 单次剂量（mg） 起始剂量20 mg，后续每次10 mg单次剂量
表20 PPIs用于改善因化疗呕吐所致贲门撕裂或反流性食管炎等的用法用量
注射用奥美拉唑钠 单次剂量（mg）40 / 静脉滴注
奥美拉唑肠溶胶囊 单次剂量（mg）20 / 口服
注射用艾司奥美拉唑钠 单次剂量（mg）20～40 / 静脉滴注
艾司奥美拉唑肠溶片 单次剂量（mg）40 / 口服
雷贝拉唑钠肠溶片 单次剂量（mg）10～20 / 口服
注射用泮托拉唑钠 单次剂量（mg）40 / 静脉滴注
泮托拉唑钠肠溶片 单次剂量（mg）40 / 口服
艾普拉唑肠溶片 单次剂量（mg）10 / 口服
兰索拉唑肠溶胶囊 单次剂量（mg）30 / 口服
表21 PPIs口服制剂用于儿童胃食管反流病及反流性食管炎治疗或症状缓解的推荐剂量
奥美拉唑 适用年龄及剂量〔mg/(kg•d〕1月龄～1岁 0.5～1.0/＞1～16岁1.0～4.0/最大日剂量 40
兰索拉唑 适用年龄及剂量〔mg/(kg•d〕1月龄～1岁 0.5～1.0/＞1～11岁 20/最大日剂量 30
泮托拉唑 适用年龄及剂量〔mg/(kg•d〕≥5岁 1.0～2.0/最大日剂量 40
雷贝拉唑 适用年龄及剂量〔mg/(kg•d〕1～11岁 0.14～1.0/最大日剂量 20
艾司奥美拉唑 适用年龄及剂量〔mg/(kg•d〕1月龄～1岁 0.5～1.5/＞1～17岁 0.5～2.0/最大日剂量 40
艾普拉唑 适用年龄及剂量〔mg/(kg•d〕1～11岁 0.2～1.5/最大日剂量 20
表22 NSAIDs溃疡并发症的风险等级及预防建议
高风险 /危险因素： 曾有、特别是近期发生过溃疡并发症，或存在≥2个危险因素 /预防建议： 停用NSAIDs和阿司匹林；如不能停用，则需优先使用选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂+PPIs
中风险 /危险因素：存在1～2个危险因素 /预防建议：单独选用选择性COX-2抑制剂/非选择性NSAIDs+PPIs
低风险 /危险因素：无危险因素 /预防建议：可以使用非选择性NSAIDs
3 结语
本共识是由重庆市医院协会药事管理专委会发起、邀请国内临床和药学专家共同参与制订的指导医疗机构合理使用PPIs的专家共识，是国家卫生健康委办公厅发布《指导原则》后，由协会牵头发布、让《指导原则》落地、让审方更具可操作性的专家共识，希望能为医疗机构开展PPIs人工处方审核和前置审方规则设置与审核提供重要参考，为后续持续开展抗凝药、抗肿瘤药和内分泌药等的审方规则建设提供有价值的参考。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《质子泵抑制剂审方规则专家共识》（2022）编写〕
（本共识刊登于《中国药房》2022年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2022.4.30




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