73.《肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识（2024版）》要点
2024-05-23 09:47阅读：
《肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识（2024版）》要点
【摘要】 肝细胞癌（以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是首选的治疗方法，但术后复发转移率高。目前证据表明微血管侵犯（MVI）是导致肝癌复发转移的独立危险因素，但是目前国际上对于MVI的诊断、分型、预测和治疗仍存在较多争议。为更好地指导肝癌伴MVI的诊断和治疗，中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家，经过多次讨论和修改，形成《肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识（2024版）》，以供国内同行参考。
肝细胞癌（以下简称肝癌）是我国第5种最常见的恶性肿瘤，每年新发病例约为40万例，死亡率仅次于肺癌，居全部恶性肿瘤死亡原因的第2位。手术切除仍是我国肝癌的首选治疗方法，但术后5年总体复发率高达70%；肝移植术后5年复发率为4.3%～57.8%。肝癌极易侵犯血管造成血行转移，可能是造成肝癌复发转移的主要原因。微血管侵犯（MVI）主要指仅能在显微镜下观察到、在覆衬有内皮细胞的微小血管腔内存在的癌细胞巢团，多见于肿瘤包膜内和癌旁肝组织内的门静脉微小分支。MVI是导致肝癌复发转移的独立危险因素，其生物
学特性和预后作用日益受到重视，但目前国际上对于MVI的诊断、分型、预测和治疗仍存在较多争议。
一、MVI的诊断和分型
（一）发生率、病理诊断和分型
推荐意见1：
建议使用《原发性肝癌病理诊断指南》推荐的MVI病理分级标准：M0级：未发现MVI；M1级：≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域（≤1cm）；M2级：>5个MVI，或M发生于远癌旁肝组织区域（>1cm）（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。
（二）标本取材法
推荐意见2：
推荐使用“7点法”对肝癌标本进行取材（证据等级：B；推荐级别：强推荐），有条件的医学中心可使用IDS（证据等级：C；推荐级别：强推荐）。
（三）临床分型
结合病理分型和临床特征的临床分型不仅能更准确地预测肝癌伴MVI的预后，也可以细化肝癌伴MVI的临床治疗。
二、MVI预测
MVI是目前可指导肝癌复发防治的最重要的病理学特征。推荐意见3：建议肝癌患者术前进行MVI预测，推荐使用EHBH列线图预测MVI（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。
三、MVI指导治疗选择
肝癌伴MVI的治疗遵循保障安全性和改善肿瘤学预后2个主要原则。
（一）首次根治性疗
推荐意见4：
对于肝癌可切除的患者建议首选手术切除（证据等级：B；推荐级别：强推荐）；对于长径≤3cm且MVI预测为低危的患者可以选择手术或PRFA/PMCT（证据等级：C；推荐级别：弱推荐）。
（二）术后复发防治
1. 新辅助治疗
推荐意见5：
暂不建议对MVI预测高危肝癌患者单独使用TACE或放疗作为新辅助治疗（证据等级：C；推荐级别：弱推荐）；为降低术后复发率，鼓励在此类患者中开展新辅助治疗临床试验（GPS）。
2. 术中治疗
推荐意见6：
建议对MVI预测高危肝癌患者行解剖性肝切除术或保证切缘距离≥1
cm（证据等级：B；推荐级别：强推荐）；如果不能行解剖性肝切除术或不能保证切缘距离≥1
cm，有条件的医学中心可行术中放疗（证据等级：C；推荐级别：弱推荐）。
3. 术后辅助治疗
（1）抗病毒治疗。
对于有乙肝背景的肝癌伴MVI患者，规范化的抗病毒治疗既可保护肝功能，又可降低复发率并改善远期生存。
（2）辅助性TACE。
TACE是国内最常用的肝癌肝切除术后辅助治疗手段，治疗周期短且安全性较高。
（3）辅助性放疗。
（4）辅助性肝动脉灌注化疗（HAIC）。
（5）术后靶向治疗或靶向联合免疫治疗。
（6）术后局部治疗联合系统治疗。
（7）肝移植术后辅助治疗。
推荐意见7：
建议对乙肝背景肝癌患者术后常规进行抗病毒治疗（证据等级：A；推荐级别：强推荐），对于术后病理学检查诊断MVI阳性患者还应依据实际情况推荐以下至少1种辅助治疗：T+A（证据等级：A；推荐级别：强推荐），信迪利单克隆抗体（证据等级：A；推荐级别：强推荐），TACE（证据等级：B；推荐级别：强推荐），放疗（证据等级：B；推荐级别：强推荐），HAIC（证据等级：A；推荐级别：强推荐），仑伐替尼或索拉非尼（证据等级：C；推荐级别：弱推荐）。
（三）复发后治疗
推荐意见8：
建议MDT讨论后决定MVI阳性肝癌复发防治方案：复发灶≤3个且最大肿瘤长径≤3
cm则首选PRFA/PMCT；如果复发灶为单发、无门静脉主干癌栓且TTR≥1年，可考虑手术切除；对于复发灶不可切除，或早期复发（TTR≤1年）且无法行PMCT/PRFA的患者可行TACE（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。
四、多学科诊断与治疗流程
MDT通过多学科协同诊断与治疗，最大程度发挥各学科的专业优势，让患者获益最大化，肝癌伴MVI的诊断与治疗更需要通过MDT制订诊断与治疗方案。
五、展望
近年来，肝癌伴MVI的诊断、预测和治疗取得了长足的进步，但仍有诸多问题亟需解决，例如：（1）预测MVI的准确性仍需提升，既往大量的文献已证实单一临床指标难以准确预测MVI，将来引入组学数据等新变量可能提高预测准确性。（2）MVI的病理学检查尚需不断完善，目前最常用的病理学检查标本取材“7点法”对于MVI的检出率显著低于IDS，但IDS的推广难度较大，因此，现阶段如何平衡取材、检出率和推广应用尚需进一步探索。（3）我国肝癌伴MVI患者数量众多，现有的共识推荐意见循证级别还较低，今后应充分利用我国的病例资源，结合最新的治疗进展如靶免治疗、双免治疗等，通过开展更多的随机对照研究以建立更为有效的肝癌伴MVI的治疗方法和方案。（4）肝癌发生MVI的分子机制研究尚需进一步研究，为治疗提供新靶点和新疗法。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识（2024版）》编写〕
（本共识刊登于《中华消化外科杂志》2024年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2024.3.4
