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196.《成人肺功能诊断规范中国专家共识》（2022）要点

2022-07-11 16:15阅读：

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《成人肺功能诊断规范中国专家共识》（2022）要点

随着肺功能检查的广泛应用，肺功能诊断标准、分级标准，以及尽可能实现的定位、定性诊断，都需要给出明确的答案或思路，但目前的国内外指南在正常预计值制定、参数评价、诊断标准、分级评价等多方面皆未统一，临床实践也有较多问题，进一步规范、完善肺功能诊断是必然选择。除用标准或简易肺功能仪完成的常规肺功能或通气功能检查外，体容积描记法( 体描法) 测定气道阻力(Raw) 和胸廓气容积(Vtg)日益增多，动脉血气分析或经皮血氧饱和度检查广泛应用，肺功能诊断标准不仅涉及传统肺功能参数的评价标准，通气功能和换气功能的评价标准，还应有更多、更高的要求。
一、肺功能参数的正常值
1 肺功能参数正常值的评价标准
由于人种等因素影响，世界各地肺功能参数的正常预计值公式不同，健康人群高限(ULN) 和低限(LLN)分别是最高和最低临界值，是理论上最科学的评价标准，被美国医学会(AMA) 和美国胸科协会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)的肺功能诊断指南采用。但由于与实际情况差别过大，并未获得临床医生和呼吸疾病诊治指南的广泛认可，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)是最常见的气流阻塞性肺疾病，其全球防治倡议(GOLD)完全忽视UIP和LIP，而是采用吸入气道扩张剂后一秒率
pan>(FEV1/FVC)＜70%作为定性诊断标准，采用第1秒用力呼气容积(FEV1)占正常预计值的百分比作为严重度的分级标准。我国的肺功能参数评价主要采用实测值占正常预计值的百分比，少部分核心参数长期没有公认标准，而是诊断者根据自己经验综合分析给出诊断，不少单位通气功能的定性诊断用GOLD标准，严重度分级用ATS/ERS 标准或采用GOLD标准，导致一系列理论概念和临床实践的混乱。
2 肺功能参数正常值的问题
3 我国的正常预计值公式
4 肺功能参数的正常值范围
不同种类的肺功能参数的选择标准不同。
(1)绝对值参数 肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气容积(RV)降低、升高皆为异常，其正常值范围为实测值占正常预计值的±20%； 其它绝对值参数，包括换气功能参数、大部分肺容积参数和通气功能参数降低为异常，其正常值范围取实测值占正常预计值百分比≥80%，气道阻力升高为异常，其正常值范围取实测值占正常预计值百分比≤120%。
(2)相对值参数 主要为FEV1/FVC、残气容积与肺总量比值(RV/TLC)、功能残气量与肺总量比值(FRC/TLC)，不能采用实测值占正常预计值≥80% 或实测值占正常预计值的±20% 评价，长期没有公认的标准，其中FEV1/FVC是评价通气功能状态的必要参数，需结合其它通气功能或肺容积参数、最大呼气流量-容积(MEFV)曲线、病等综合判断，临床应用混乱。
FEV1/FVC随年龄增大逐渐下降。
RV/TLC、FRC/TLC结果的变异度大，且主要用于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断，可无严格的评价标准。
二、肺功能诊断
1 肺功能正常
指通气功能参数或核心参数，如用力肺活量(FVC)、FEV1、FEV1/FVC，弥散功能参数(DLCO、DLCO/VA) 的测定值皆在正常范围内； 肺容积参数核心参数，如肺活量(VC)、TLC、FRC、RV 正常有重要的辅助诊断价值； 若部分参数的测定值稍超出正常值范围，称为肺功能基本正常，结合总体肺功能测定结果和病史诊断更合理。
2 通气功能正常
指通气功能参数或核心参数(FVC、FEV1、FEV1/FVC) 的测定值皆在正常范围内； 肺容积参数或核心参数(VC、TLC、FRC、RV) 的测定值正常有重要的辅助诊断价值。若部分参数的测定值稍超出正常值范围，称为通气功能基本正常。
3 换气功能正常
指DLCO和DLCO/VA的测定值皆在正常范围内； 通气功能、肺容积参数或核心参数的测定值正常或仅轻度异常有重要的辅助诊断价值。单纯换气功能正常罕见。
4 肺功能障碍
分通气功能障碍和换气功能障碍，前者又分阻塞性、限制性、混合性三种基本类型。
5 阻塞性通气功能障碍
气流呼出和/或吸入受限引起的病理生理状态。
(1)诊断原则 以 FEV1/FVC 降低，TLC升高或不降低为原则； 结合病史(如长期吸烟，有慢性咳嗽病史，影像学有广泛性支气管壁增厚或肺气肿改变等)有助于诊断。
(2)具体标准 为便于临床评价，给出具体诊断标准是必要的，但需重视与诊断原则的结合。
FEV1/FVC% pred＜92%，TLC升高或无降低； RV、FRC、RV/TLC升高或无降低具有重要辅助诊断价值。
FEV1/FVCpred＜92% 是阻塞性通气功能障碍的基本诊断标准，见于大部分患者。若受检者为高龄，无任何不适或高危因素接触史，FEV1/FVC%pred仅稍低于92%，诊断阻塞通气功能障碍需慎重。
FEV1/FVC%pred明显降低，但≥92%； VC、FVC正常，FEV1占正常预计值百分比 ( FEV1%pred)＜80%，RV、FRC、TLC、RV/TLC 无降低具有重要辅助诊断价值。主要见于缺乏锻炼、基础肺功能较差的轻度阻塞患者。
FEV1/FVC% pred 明显降低，但≥92%，VC、FVC 正常，FEV1正常低限，反映小气道功能的参数：中段呼气流量(FEF25%-75%)、用力呼出50%肺活量呼气流量(FEF50)、用力呼出75%肺活量呼气流量(FEF75)明显下降。RV、FRC、TLC、RV/TLC无降低具有重要辅助诊断价值。主要见于基础肺功能非常好的轻度阻塞患者。
该类情况与小气道功能障碍相似，诊断需慎重，应结合病史，如患者为青年，有反复发作的哮喘史，FVC%pred超过100%，可给出诊断： 结合病史，轻度阻塞性通气功能障碍； 若无吸烟史，也无任何不适，且为老年人，可给出诊断： 通气功能基本正常或小气道功能障碍。
FEV/FVC 正常，VC、FVC、FEV1下降，TLC正常。MEFV曲线终末部分有明显的凹形改变和低容积流量明显下降。
(3)简化标准 上述前三种情况的核心是FEV1/FVC下降( 提示有阻塞)，TLC无降低(提示无限制)。若仅测定VC和通气功能，且VC( FVC)正常(无限制) ，就可诊断阻塞性通气功能障碍，不一定测定TLC或FRC； 反之必须有肺容积测定； 上述第四种情况也必须有肺容积测定。
(4)注意事项
一秒率分母的选择
结果正常或异常的评价
支气管舒张试验(BDT)
阻塞性通气功能障碍的合理评价
6 限制性通气功能障碍
肺扩张和/或回缩受限引起的病理生理状态。理论上TLC下降是定性诊断的最敏感、最
准确的标准，但TLC测定繁琐，影响因素多，可重复性较差。
7 混合性通气功能障碍
(1)典型表现 单纯根据数据即可判断，即FEV1/FVC% pred＜92%、FVC% pred＜80%，VC、TLC、FRC、RV下降具有重要辅助诊断价值。
(2)非典型表现 主要是针对有中、重度气流阻塞的患者，推荐结合呼吸生理变化的特点判断。首先明确阻塞存在，即FEV1/FVC下降。在单纯轻、中度气流阻塞时，患者能充分吸气和呼气，TLC、VC正常，FRC、RV基本正常，若TLC、VC下降则合并限制性通气功能障碍，RV、FRC下降具有重要辅助诊断价值。
8 换气功能障碍
生理学上指肺泡与肺泡毛细血管之间O2、CO2的交换障碍，临床测定指CO弥散量下降的病理生理状态。
（1）通气功能障碍的伴随结果
（2）单纯DLCO下降
（3）DLCO下降与DLCO/VA变化的关系
9 小气道功能障碍
是生理学和临床常用的通气功能诊断名称，指小气道病变或肺弹性下降导致小气道气流
呼出受限，但达不到阻塞性通气功能障碍诊断标准的病理生理状态，有下述三种情况。
(1)典型表现 常规通气功能参数，主要是FVC、FEV1、FEV1/FVC正常； 反映小气道
功能参数，主要是FEF25%-75%、FEF50、FEF75至少有两项下降至正常预计值的80%以下。
（2)非典型表现 在限制性通气功能障碍患者，若FEF50、FEF75的下降幅度显著大
于PEF、FEF25，MEFV曲线低容积部分呈凹形改变，提示出现小气道呼出气流受限，可以诊断为限制性通气功能障碍合并小气道功能障碍。
(3)其他
三、肺功能障碍的分级
1 现状与问题
(1) 通气功能
（2)换气功能障碍的分级
2 推荐标准
推荐通气功能、换气功能皆采用基于占正常预计值百分比的三级分类法，即轻度： 60%≤FEV1或DLCO(或DLCO/VA)% pred＜80%，中度： 40%≤FEV1或DLCO(或 DLCO/VA)%pred＜ 60%，重度： FEV1或DLCO(或DLCO/VA)% pred＜40%。
3 注意事项
（1）阻塞性通气功能障碍
（2）限制性通气功能障碍FVC%pred＜80%、FEV1% pred≥80%的情况也不少见，也应诊断为轻度限制性通气功能障碍。
（3）混合性通气功能障碍
（4）用FEV1定量评价的特点
四、通气功能障碍的几种特殊情况
1 大气道阻塞
2 气流阻塞的可逆性
五、气道阻力的测定
目前体描法常规测定比气道阻力(sRaw)，再根据Vtg换算出Raw，即Raw=sPaw/Vtg。Raw占正常预计值的百分比(Raw% pred)升高为异常，建议采用三级分类法，即轻度升高： 120%＜Raw% pred≤140%，中度升高：140%＜Raw% pred≤160%，重度升高： Raw% pred＞160% 。
六、动脉血气异常的诊断
1 是否有高碳酸血症
2 是否有低氧血症
七、肺功能诊断报告
〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人肺功能诊断规范中国专家共识》（2022）编写〕
（本共识刊登于《临床肺科杂志》2022年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2022.7.5

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