98.《丙型肝炎防治指南（2022年版）》要点
2023-04-18 14:27阅读：
《丙型肝炎防治指南（2022年版）》要点
【摘要】
为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”的目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2019年组织国内有关专家，以国内外丙型肝炎病毒感染的基础和临床研究进展为依据，结合现阶段我国的实际情况，
更新形成了《丙型肝炎防治指南（2019年版）》，为丙型肝炎的预防、诊断和治疗提供了重要依据。2019年年底以来，丙型肝炎的筛查及管理策略有进一步的更新，越来越多的直接抗病毒药物，特别是包括国产企业研发、生产在内的泛基因型方案纳入国家基本医疗保险目录，药物价格可及性明显增加，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家对筛查及治疗的推荐意见进行再次更新。
为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现ＷＨＯ提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”的目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会根据HCV感染的特点、国内外最新的循证医学证据和药物的可及性，于2019年组织国内有关专家修订了《丙型肝炎防治指南（2019版）》。
2019年年底以来，丙型肝炎的筛查及管理策略有进
一步的更新，越来越多的直接抗病毒药物（DAAs）纳入国家基本医疗保险目录，
药物价格可及性明显增加，2022年组织专家对筛查及治疗的推荐意见进行再次更新。
慢性HCV
感染者的抗病毒治疗已经进入DAA的泛基因型时代。优先推荐无干扰素的泛基因型方案，其在已知主要基因型和主要基因亚型的HCV
感染者中都能达到90％
以上的持续病毒学应答（SVR），并且在多个不同临床特点的人群中方案统一，药物相互作用较少，
除了失代偿期肝硬化、DAAs治疗失败等少数特殊人群以外，也不需要联合利巴韦林（ribavirin）治疗，
因此，泛基因型方案的应用可以减少治疗前的检测和治疗中的监测，也更加适合在基层对慢性HCV
感染者实施治疗和管理。但是，泛基因型方案不是全基因型方案，对于少数未经过DAAs临床试验，或者已有的临床试验未获得90％以上SVR的基因亚型和特殊感染者，还需要规范的临床试验来确定合适的治疗方案。
在今后一段时间内，基因型特异性方案仍会推荐用于临床，主要考虑其在中国的可负担性优于泛基因型方案，以及一些特殊人群（如肾损伤等的患者）。优先推荐不需要联合利巴韦林的DAA方案，
但如果临床试验证实需要联合利巴韦林方可获得90％以上的SVR，则应该参照药品说明书联合利巴韦林，在临床治疗过程中应该监测利巴韦林的不良反应。而且，具有利巴韦林绝对禁忌证的慢性HCV感染者应该选择不联合利巴韦林的DAAs方案。
一、术语
本指南用到的术语及其定义见表２。
二、流行病学和预防
（一）流行病学
（二）预防
目前，尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供用。
丙型肝炎的预防主要采取以下措施。
1. 筛查及管理
2. 严格筛选献血员：
3.
预防医源性及破损皮肤黏膜传播
4. 预防性接触传播
5. 预防母婴传播
6. 积极治疗和管理感染者
推荐意见１： 对HCV
感染高危风险的人群进行抗体筛查。我国HCV
感染流行率超过0.1％的地区，建议进行全员成年人的抗体筛查。持续存在HCV感染高危风险的人群需定期筛查抗体。抗体阳性者全覆盖进行核酸检测（A1）。
三、病原学
HCV属于黄病毒科肝炎病毒属，其基因组为单股正链RNA，由约9.6×103个核苷酸组成。
四、自然史
暴露于HCV后１～３周，在外周血可检测到HCV
RNA。急性HCV
感染者出现临床症状时，仅50％～70％抗HCV阳性，３个月后约90％患者抗HCV阳转。大约45％的急性HCV感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的12周内。病毒血症持续６个月仍未清除者为慢性HCV感染，急性丙型肝炎慢性化率为55％～85％。病毒清除后，
抗HCV仍可阳性。肝硬化和HCC是CHC患者的主要死因。
五、实验室检查
（一）HCV血清学检测
（二）HCV RNA、基因型和变异检测
六、肝纤维化的无创诊断
目前，常用的方法包括血清学和瞬时弹性成像（TE）两大类。
（一）APRI评分
（二）FIB-4指数
（三）TE
推荐意见２： 如抗HCV
阳性，应进一步检测HCV RNA或HCV核心抗原（HCV
RNA检测不可进行时），以明确是否为现症感染。怀疑HCV急性感染或者免疫抑制状态的人群，即使抗HCV阴性，检测HCV
RNA也有助于诊断。自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群，需定期检测HCV
RNA（A1）。
推荐意见３：
APRI评分或FIB-4指数等血清学和（或）TE
等无创诊断方法可以判断是否存在肝硬化或纤维化。联合应用可提高肝纤维化的诊断准确率。当结果不一致时，建议进行肝组织学检查明确诊断（A1）。
七、影像学诊断
（一）腹部超声检查
（二）CT
（三）MRI
八、病理学诊断
肝活组织检查（以下简称肝活检）是诊断HCV感染肝纤维化和肝硬化的金标准，但是，由于目前无创诊断对CHC抗病毒治疗前评估的有效性，肝活检在临床的应用有限。
九、临床诊断
（一）急性丙型肝炎的诊断
1. 流行病学史：
有明确的就诊前６个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史、不安全注射、文身等其他明确的血液暴露史。
2. 临床表现：
可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。多数患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
3. 实验室检查：
ALT可呈轻度或中度升高，也可在正常范围之内，有明确的６个月以内抗HCV
和（或）HCV RNA检测阳性的结果。部分患者HCV
RNA可在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV
RNA持续阳性者。 有上述１＋２＋３或２＋３者可诊断。HCV
RNA阳性而抗HCV阴性并且具有明确的流行病学史是诊断急性丙型肝炎的常见临床特点。
（二）CHC的诊断
1. 诊断依据：
HCV感染超过６个月，或有６个月以前的流行病学史，或感染日期不明。抗HCV及HCV
RNA
阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
2. 病变程度判定：
肝组织病理学诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。HCV单独感染极少引起肝衰竭，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为肝衰竭。
3. CHC 肝外表现：
肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫应答所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、Ｂ细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
十、治疗目标和治疗终点
抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损伤和肝外表现，逆转肝纤维化，阻止或延缓进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCC，提高患者的长期生存率，改善患者的生命质量，预防HCV
传播。
十一、抗病毒治疗的适应证
所有HCV
RNA阳性的患者，不论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗。进展期肝纤维化或肝硬化，显著肝外表现（如HCV相关混合冷球蛋白血症血管炎、HCV免疫复合物相关肾病、非霍奇金B细胞淋巴瘤等），肝移植后HCV复发，合并加速肝病进展的疾病（其他实质器官或干细胞移植术后、HBV
/HCV 共感染、HIV/HCV共感染、糖尿病等），传播HCV
高风险的患者（静脉药瘾者、MSM、有生育愿望的育龄期女性、血液透析患者、囚犯等）需立即进行治疗。
推荐意见４： HCV
RNA阳性患者，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12周，
采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/mL）检测不到血清或血浆中HCV
RNA（SVR12）（A1）。
推荐意见５：
育龄期女性在DAAs
治疗前先筛查是否妊娠，已妊娠者，可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如排除妊娠，则应告知，避免在服用DAAs期间妊娠（B1）。
十二、治疗前的评估
采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/mL）进行血清或血浆HCV
RNA定量检测。
CHC进行抗病毒治疗前需评估肝脏疾病的严重程度，是否存在进展期肝纤维化或者肝硬化，有失代偿期肝硬化病史者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。
推荐意见６：
丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCVRNA
定量检测、HBsAg、合并疾病及合并用药情况，可进行HCV
基因型检测（B1）。
十三、DAAs
在国际上已经获批准的DAAs中，大部分已经在我国获得批准。国产DAAs部分已经获得批准，
还有部分在上市申请阶段。
十四、泛基因型方案
（一）索磷布韦／维帕他韦
每片复合片剂含索磷布韦400mg/维帕他韦100mg，１片，１次/ｄ，治疗基因１至６型初治或者聚乙二醇干扰素α
联合利巴韦林或索磷布韦（PRS）经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程为12周，针对基因3型代偿期肝硬化或者3ｂ型患者可以考虑增加利巴韦林，失代偿期肝硬化患者联合利巴韦林疗程12周
（二）可洛派韦联合索磷布韦
可洛派韦（coblopasvir）：
可洛派韦60mg联合索磷布韦400mg，１次/ｄ。
（三）格卡瑞韦／哌仑他韦
每片复合片剂含格卡瑞韦100mg/哌仑他韦40mg，３片，１次/ｄ，治疗基因１至６型，疗程为８～16周。该方案禁用于肝功能失代偿或既往曾有肝功能失代偿史的患者。
（四）索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦
每片复合片剂含索磷布韦400mg/维帕他韦100mg/伏西瑞韦100mg，１片，１次/ｄ，治疗基因１至６型，既往含NS5A抑制剂的DAAs
治疗失败患者， 疗程为12周。
十五、基因型特异性方案
（一）基因１型
1.
艾尔巴韦/格拉瑞韦：每片复合片剂含艾尔巴韦50mg/格拉瑞韦100mg，１片，１次/ｄ，治疗基因１型初治及聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林（PR）经治患者，疗程为12周。
2.
来迪派韦/索磷布韦：每片复合片剂含索磷韦400mg/来迪派韦90mg，１片，１次/ｄ，可用于成人及大于12岁的青少年患者。
3.
依米他韦（eimitasvi）联合索磷布韦：
4.
达诺瑞韦（danoPRevir）联合拉维达韦（ravidasvir）：达诺瑞韦100mg，１片，２次/ｄ，加上利托那韦100mg，１片，２次/ｄ，联合拉维达韦200mg，１片，１次/ｄ。
（二）基因２型
索磷布韦/来迪派韦400mg/90mg，１次/ｄ，疗程为12周。
（三）基因３型
可选择上述泛基因型药物。
（四）基因４型
我国患者基因４ 型流行率非常低，基因４型患者可以选择的基因型特异性方案如下。
1. 艾尔巴韦/格拉瑞韦：
2. 来迪派韦/索磷布韦：
（五）基因５/６型
来迪派韦/索磷布韦１片，１次/ｄ，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程为12周。经治患者不建议使用此方案。
推荐意见７：
索磷布韦/维帕他韦，400mg/100mg，
１次/ｄ，治疗基因１至６型初治或者PRS
经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因３型代偿期肝硬化可以考虑增加利巴韦林，失代偿期肝硬化患者联合利巴韦林疗程12周（A1）。
推荐意见８： 可洛派韦60mg
联合索磷布韦400mg，１次/ｄ，治疗基因１至６型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程为12周，
针对基因３型代偿期肝硬化可以考虑增加利巴韦林（A1）。
推荐意见９：
基因1ｂ型可选择艾尔巴韦/格拉瑞韦，50mg/100mg，１次/ｄ，治疗初治及PRS经治患者，无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程12周（A1）。来迪派韦/索磷布韦，90mg/400mg，
１次/ｄ，初治及PRS
经治，无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程为12周（A1）。依米他韦＋索磷布韦，
100mg＋400mg，１次/ｄ，初治及PRS经治，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程为12周（A1）。达诺瑞韦＋利托那韦，100mg＋100mg，２次/ｄ，联合拉维达韦，200mg，１次/ｄ，以及利巴韦林，初治及PRS经治非肝硬化患者疗程12周（A1）。
十六、特殊人群抗病毒治疗
（一）失代偿期
