71.《国家心力衰竭指南2023》要点(指南亮点介绍和索引)
2024-05-06 20:38阅读：
《国家心力衰竭指南2023》要点(指南亮点介绍和索引)
【朱医师特别推介医学新知识】 45
推介者的话：
心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。 近年来，心力衰竭的诊断、治疗、预防和管理等方面都取得了重大的进展。认真阅读《国家心力衰竭指南2023》，一定可以获得许多新信息新知识。【指南共识“要点”是指南及共识的精髓，阅读“要点”是学习指南共识的捷径】
指南亮点介绍
亮点1：
B>优化了心衰的定义心衰是一种复杂的临床综合征，定义包含3个方面：（1）心脏结构和（或）功能异常；（2）存在相应的临床症状和（或）体征；（3）生物标志物或心脏影像学检查或血液动力学检查异常。
亮点2：
更新了心衰的分类在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）3种基本类型基础上，HFpEF包含了射血分数正常的心力衰竭（HFnEF）和射血分数高于正常值的心力衰竭（HFsnEF）2种亚型，增加了射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）和射血分数恢复的心力衰竭（HFrecEF）2种特殊类型。
亮点3：
更新了心衰的分期将心衰分为4期：A期（心力衰竭风险期）、B期（心力衰竭前期）、C期（症状性心力衰竭）、D期（晚期心力衰竭）。强调了心衰虽然是一种进展性疾病，但可以预防，早期干预也有可能逆转。
亮点4：
更新了心衰的流行病学特征根据最新发表的流行病学调查及注册登记研究结果，更新了我国心衰的患病率、发病率、死亡率、住院率及不同类型心衰构成比的流行病学数据。
亮点5：
首次在指南中提出了心衰“易损期”的概念及管理措施首次在指南中提出心衰“易损期”概念，同时详细介绍了“易损期”的管理措施，包括出院前评估、出院前准备、出院后管理及早期强化治疗。
亮点6：
细化了生物标志物检测在心衰评估中的应用包括B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、可溶性的生长刺激表达基因2蛋白（sST2）及半乳糖凝集素-3在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评价、治疗效果评价、指导治疗及高危人群筛查中的应用。
亮点7：
细化了心衰的评估包括临床评估、实验室检测、无创心脏影像学检查、有创检查和血液动力学监测、远程监测、运动耐量评估、生活质量评估、容量状态评估等。
亮点8：
优化了心衰的诊断流程对于可疑心衰患者，突出了利钠肽检测在排除心衰诊断中的价值，以及超声心动图检查在诊断心衰中的核心地位。
亮点9：
强调了心衰的预防指南强调了心衰的预防，对心衰A期和心衰B期患者的一级预防均给予详细的推荐意见。
亮点10：
更新了HFrEF患者的药物治疗推荐指南强调了ARNI或ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA及SGLT-2抑制剂4类药物是HFrEF患者药物治疗一线选择，提出了“新四联”联合方案。
亮点11：
细化了ARNI在HFrEF患者的应用对NYHA心功能分级级的HFrEF患者，指南不推荐使用ARNI；对NYHA心功能分级级或级，能够耐受ACEI或ARB情况下推荐换用ARNI，进一步改善患者预后。
亮点12：
更新了HFrEF患者的心脏植入式电子设备治疗在ICD部分，对皮下ICD及可穿戴式ICD做了推荐；在CRT部分，对希氏束起搏等生理性起搏做了推荐；对CCM也做了推荐；强调在GDMT应用3～6个月后再次评估心脏植入式电子设备的指征。
亮点13：
细化了HFpEF的诊断标准包括以下4点：
（1）具备HFpEF的人群特征，（2）具有心衰的症状和（或）体征，（3）LVEF≥50%，（4）存在左心室舒张功能不全和（或）心室充盈压升高的客观证据。
亮点14：
强调了运动试验
+
有创性血液动力学检查在HFpEF诊断中的价值对常规评估不能明确HFpEF诊断的患者，需要通过运动试
+ 有创性血液动力学检查明确诊断，是诊断或排除HFpEF的“金标准”。
亮点15：
更新了HFpEF的治疗推荐包括药物治疗和非药物治疗，在药物治疗部分，强调了
SGLT-2抑制剂和利尿剂是治疗HFpEF的一线选择；在非药物治疗部分，强调了运动训练在HFpEF治疗中的价值。
亮点 16：
更新了HFmrEF患者的药物治疗推荐强调了SGLT-2抑制剂和利尿剂是治疗HFmrEF的一线药物，RAS抑制剂、β受体阻滞剂及
醛固酮受体拮抗剂应该考虑应用。
亮点17：
提出了HFimpEF和HFrecEF的诊断标准及管理措施提出了新的关于HFimpEF和HFrecEF的诊断标准，详细描述了其流行病学特征，并对管理措施进行了详细推荐。
亮点18：
强调了急性心衰的床旁临床分类根据是否存在淤血和低灌注分为“干暖型”“湿暖型”“干冷型”和“湿冷型”4种类型，同时与血液动力学测量指标比较，有助于指导急性心衰患者的治疗选择。
亮点19：
强调了急性心衰的初始评估和紧急处理在急性心衰患者就诊后1～2h内要迅速识别致命性的急性病因和（或）诱因（英文缩写CHAMPRICT）并处理。
亮点20：
强调了心原性休克的临床分期，优化了治疗评估方面，强调了心原性休克的临床分期，有助于指导早期发现心原性休克患者；治疗方面，在病因治疗基础上，优化了药物治疗，并推荐短期机械循环支持。
亮点21：
强调了心脏康复的价值和内容强调了心脏康复在心衰患者综合管理中的价值，对心脏康复进行了积极推荐，详细介绍了针对心衰患者心脏康复团队的构成及主要内容。
亮点22：
明确了心力衰竭恶化的定义及临床情景明确了心力衰竭恶化的定义，并且指出了心力衰竭恶化包含的3种临床情景，有助于相关临床研究的开展。
亮点23：
首次区分了晚期心力衰竭和终末期心力衰竭首次明确了晚期心力衰竭和终末期心力衰竭的区别和联系，强调了要及时识别晚期心力衰竭患者，给予更高级治疗，避免进入终末期心力衰竭。
亮点24：
细化了晚期心力衰竭的诊断和管理诊断部分，细化了晚期心力衰竭的诊断标准；管理部分，细化了管理措施，包括及时转诊、优化药物治疗、机械循环支持、心脏移植、舒缓治疗和安宁疗护。
亮点25：
优化了右心衰竭的管理包括右心衰竭的定义、病因、评估和诊断、治疗。在治疗方面，包括优化前负荷、降低后负荷和增强心肌收缩力。
亮点26：
细化了心衰不同病因或合并症管理详尽列举了心衰患者心血管及非心血管病因或合并症的诊断和治疗措施，强调了合并症管理在心衰管理中的价值。
亮点27：
细化了心衰合并心房颤动的管理针对心衰合并心房颤动的抗凝治疗、急性心衰发作患者的心室率控制、慢性心衰患者的心室率控制及节律控制，均给予详细推荐（图和表），提高了临床可操作性。
亮点28：
细化了心衰合并瓣膜性心脏病管理针对心衰合并瓣膜性心脏病（包括主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全及三尖瓣关闭不全）的管理均给予详细推荐（图和表），提高了临床可操作性。
亮点29：
更新了心衰合并2型糖尿病药物推荐针对心衰合并2型糖尿病患者的药物治疗，包括SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂及DPP4-抑制剂等均进行了更新。
亮点30：
细化了心衰合并慢性肾脏病药物推荐针对不同分期的慢性肾脏病合并不同类型的心衰患者的药物治疗进行了详细推荐，并且根据治疗反应进行相应的调整。
亮点31：
更新了心衰合并铁缺乏的管理强调了心衰患者要定期进行铁缺乏相关评估，对于有指征的患者，推荐静脉补充铁治疗改善患者的症状，减少心衰住院。
亮点32：
详细介绍了心衰特殊人群的管理针对心衰合并肿瘤、女性、妊娠、老年、儿童及高原地区患者等特殊人群的管理进行了详细介绍，便于临床应用。
亮点33：
首次纳入了心肌病和心肌炎的诊疗首次将心肌病和心肌炎的诊断和治疗纳入心衰指南，强调了心肌病和心肌炎在心衰病因中的重要地位。
亮点34：
首次纳入了心衰的医疗质量控制首次将心衰的医疗质量控制纳入心衰指南，强调了医疗质量控制对于提高我国心衰整体诊疗水平的重要性。
亮点35：
构建了心衰的全程管理模式针对心衰的预防、心衰的诊断和治疗、心衰“易损期”的管理、心脏康复、晚期心力衰竭和终末期心力衰竭的管理及舒缓治疗或安宁疗护等均给予了介绍和推荐，构建了心衰的全程管理模式。
索 引
【指南亮点介绍】
【前言】
一、国家心力衰竭及心肌病指南项目介绍
二、推荐意见和证据评价方法介绍
【正文】
一、心衰的定义、分类和分期
（一）定义
（二）分类
1. 根据发生的时间和速度分类
2. 根据主要发病部位及临床表现分类
3. 根据射血分数水平分类
（三）分期
（四）心衰“易损期”
二、心衰的流行病学特征
（一）患病率和发病率
1. 患病率
2. 发病率
（二）类型构成
（三）病因
三、心衰的评估和诊断
（一）临床评估——病史、家族史和临床表现
1. 病史
2. 家族史
3. 临床表现
（二）实验室检测
1.
心脏生物标志物检测
2.
其他实验室检测指标
3. 基因检测
（三）无创性心脏影像学检查
1.
心电图和（或）动态心电图检查
2.
超声心动图检查
3.
肺部超声检查
4.
X线胸片检查
5.
心脏磁共振检查
6. 冠状动脉CT血管成像或造影检查
7.
核医学检查
（四）有创性检查和血液动力学监测
1. 心内膜心肌活检
2. 有创性血液动力学监测
（五）远程监测评估
（六）运动耐量评估
1. 6分钟步行试验
2. 心肺运动试验
（七）生活质量评估
（八）容量状态评估
1.
根据症状、体征初步判断容量状态
2.
根据辅助检查进一步判断容量状态
3. 有创性血液动力学检查
（九）诊断流程
四、心衰的预防
（一）针对心衰A期患者的一级预防
1. 高血压
2. 型糖尿病
4. 慢性肾脏病
4. 肥胖
5. 其他
（二）针对心衰B期患者的一级预防
1. 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂
2. β受体阻滞剂
3. 盐皮质激素受体拮抗剂
4. 血管紧张素脑啡肽酶抑制剂
5. 钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂
6.
胰高血糖素样肽-1受体激动剂
7. 植入式心脏转复除颤起搏器
五、心衰的一般治疗
（一）出入量管理
（二）限制钠盐摄入
（三）饮食和营养管理
六、射血分数降低的心力衰竭的治疗
（一）药物治疗
1. 利尿剂
2.
肾素-血管紧张素系统抑制剂
3. β受体阻滞剂
4. 盐皮质激素受体拮抗剂
5.
钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂
6. 窦房结起搏电流抑制剂——伊伐布雷定
7. 口服洋地黄类药物——地高辛
8. 口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂——维立西呱
9. 口服特异性心肌肌球蛋白激动剂——Omecamtiv
mercabil（OM）
10. 中成药治疗
11. 联合用药
（二）心脏植入式电子设备治疗
1. 植入式心脏转复除颤起搏器
2. 心脏再同步化治疗
3. 心肌收缩力调节器
（三）治疗流程
七、射血分数保留的心力衰竭
（一）流行病学特征
1. 人群特点
2. 发病率及患病率
3. 死亡率及住院率
（二）诊断与评估
1. 诊断标准
2. 鉴别诊断
3. 评估方法
4. 诊断评分系统
5. 诊断流程
（三）合并症管理
（四）药物治疗
1.
钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂
2. 利尿剂
3.
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
4.
胰高血糖素样肽-1受体激动剂
（五）运动训练
八、射血分数轻度降低的心力衰竭
（一）概念演变
（二）流行病学特征
1. 发病率及患病率
2. 临床特点
3. 预后
（三）药物治疗
九、射血分数改善的心力衰竭和射血分数恢复的心力衰竭
（一）诊断术语及诊断标准演变
（二）流行病学特征
1. 发生率
2. 预后
3. 复发风险
（三）患者管理
1. 继续生活方式管理
2. 维持药物治疗
3.
维持心脏植入式电子设备治疗
4. 定期随访
十、急性心力衰竭
（一）定义
（二）诱因
（三）预后
（四）临床表现
（五）辅助检查
（六）诊断
（七）临床分类
（八）治疗和管理
1. 初始评估与紧急处理
2. 一般处理
3. 氧疗和呼吸支持
4. 利尿和减容治疗
5. 血管扩张药
6. 正性肌力药
7. 血管收缩药或升压药
8. 阿片类药物
9. 茶碱类药物
10. 预防血栓栓塞
（九）心原性休克
1. 定义
2. 诊断标准
3. 临床分期
4. 病因构成
5. 病因治疗
6. 心血管活性药物治疗
7. 机械循环支持
8. 管理流程
（十）治疗流程
十一、心衰“易损期”的管理
1. 出院前评估
2. 出院前准备
3. 出院后管理
4. 早期强化治疗
十二、心脏康复
（一）临床意义
（二）团队构成
（三）主要内容
十三、心力衰竭恶化
（一）定义
（二）临床情景
（三）临床评估
（四）处理措施
十四、晚期心力衰竭和终末期心力衰竭
（一）定义和术语
1. 晚期心力衰竭
2. 终末期心力衰竭
3. 区别和联系
（二）诊断标准
（三）治疗和管理
1. 及时转诊
2. 药物治疗
3. 机械循环支持
4. 心脏移植
5. 舒缓治疗和安宁疗护
十五、右心衰竭
（一）定义
（二）病因
（三）评估和诊断
1. 评估
2. 诊断
（四）治疗
1. 治疗原则
2. 治疗措施
十六、心衰病因或合并症管理
（一）心血管病因或合并症管理
1. 高血压
2. 心律失常
3. 冠状动脉性疾病
4. 瓣膜性心脏病
5. 肺动脉高压
6. 卒中
（二）非心血管病因或合并症管理
1. 2型糖尿病
2. 慢性肾脏病
3. 铁缺乏和贫血
4. 甲状腺功能异常
5. 肥胖
6. 衰弱、肌少症和恶液质
7. 高尿酸血症和痛风
8. 电解质紊乱
9. 睡眠呼吸暂停综合征
10. 慢性阻塞性肺疾病
11. 焦虑和抑郁
12. 认知障碍
13. 自身免疫性疾病
14. 高脂血症
十七、特殊心衰人群管理
（一）肿瘤患者
1. 肿瘤治疗相关心功能不全
2.
免疫检查点抑制剂相关心肌损伤和心肌炎
（二）女性心衰患者
（三）妊娠与心衰
（四）老年心衰患者
（五）儿童心衰患者
（六）高原特发心血管病患者
十八、心衰患者长期随访
十九、心肌病和心肌炎
（一）定义
（二）分类或分型
（三）诊断和评估
（四）扩张型心肌病的诊断和治疗
1. 定义
2. 诊断
3. 治疗
（五）肥厚型心肌病的诊断和治疗
1. 定义
2. 诊断
3. 治疗
（六）致心律失常性右心室心肌病的诊断和治疗
1. 定义
2. 诊断
3. 治疗
（七）非扩张型左心室心肌病的诊断和治疗
1. 定义
2. 诊断
3. 治疗
（八）心脏淀粉样变的诊断和治疗
1. 定义
2. 分型
3. 诊断
4. 治疗
（九）心肌病的诊断和治疗汇总
（十）心肌炎的诊断和治疗
1. 评估
2. 诊断
3. 治疗
二十、心衰的医疗质量控制
（一）医疗质量评估
（二）医疗质量评估指标体系
（三）心衰医疗质量改进
【参考文献】
【缩略词表】
〔本资料由朱明恕主任医师根据《国家心力衰竭指南2023》编写〕
（本指南刊登于《中华心力衰竭和心肌病杂志》2024年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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3. 《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》（2023）要点
4. 《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》要点
5. 《中国老年高血压管理指南2023》（2023）要点
6. 《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）》要点
7. 《血脂异常医学营养管理专家共识》（2023）要点
8.
《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》（2023）要点
9.
《痛风诊疗规范》（2023）要点
10.
《慢性冠脉综合征无创性影像诊断中国专家共识》（2023）要点
11. 《中国流感疫苗预防接种技术指南（2023-2024）》要点
12.
《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》（2023）要点
13.
《单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控中应用的中国专家共识》（2023）要点
14. 《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）》要点
15.
《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》（2022）要点
16.
《非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识》要点
17.
《急性冠状动脉综合征患者院外长期随访管理共识》（2023）要点
18.
《肿瘤生存者管理专家共识》（2023）要点
19. 《经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术临床应用中国专家建议》（2023）要点
20. 《复合式冷热消融系统治疗原发性肝癌中国专家共识（2023）》要点
21. 《消化性溃疡基层诊疗指南（2023年）》要点
22. 《老年肺结核诊断与治疗专家共识（2023版）》要点
23. 《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》要点
24.
《中国胃食管反流病诊疗规范》（2023）要点
25. 《心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）》要点
26.
《中国肺动脉高压诊治临床路径》（2023）要点
27.
《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》（2023）要点
28. 《免疫缺陷人群新型冠状病毒感染诊治策略中国专家共识(2023．V2版)》要点
29. 《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》要点
30.《国家心力衰竭指南2023（精简版）》要点
31. 《社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）》要点
32. 《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》要点
33.
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34. 《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》要点
35. 糖尿病患者每年应做的检测
36. 《小干扰RNA降脂药物药学专家共识》（2024）要点
37.
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38.
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39.
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40.
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44. 《中国大动脉炎诊疗指南（2023）》要点
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