健康中国及信息化条件下的病历改革（第一版）
2024-07-12 06:04阅读：
——献礼二十届三中全会
住院病历的一个基本思想，根据实际，我推测是“病人住院，整个身体都交给医生了，医生要完全负责，所以先要全身检查记录在案，病历的体格检查，即医生用手作的检查，从头到脚，细小到睫毛、皮疹，要全部做，阴性的、阳性的结果，都要写入病历，记清楚”，这样的完整的病历在业内算标准病历，叫“大病历”，奇怪却没有要求用设备的检查、化验也全部做。现实中这样作工作量实在太大，难以适用，以至于实际运行中大家都用的，叫“小病历”，后来又叫“入院记录”，这可以省掉本来要求的很多的内容，具体哪些可以省，哪些不可以省掉，没有说法，实际执行是除了生命体征不能省外，你不能省得太多，包括各种文书，篇幅太小看起来不好看，上级就要找理由管你了，“大病历”只在少数严格要求时使用。
病历的另一个基本思想，根据实际，我推测是“以写促学、促作”。一是促学习，上学时老师讲，不论阴性阳性，要写很多体征名称，写的时候不清楚的要重新翻书复习这些体征；二是促工作，揣摩那意思是，很多工作不写，医生就不会去做，以“必须书写”来提醒医生去做，至少要关注、要想到。
还有什么思想，我也总结不出来，这样，病历有很多重复、无用、低效的记录，最后造成现实结果是两个大：写，工作量大，且易错；读，工作量大，且不易读到需要的内容。
这额外增加了很大工作量，病历不能跟随工作走，需要另外集中时间补写、还要造材料，增加错误机会。因书写数量多、任务重，还有与就诊目的无关的、非本专业的查体、记录，易产生错误，出现前后不一致、时间颠倒、自相矛盾。比如，一份产科病历，生的是男孩？女孩？要记录很多处、很多次，以至于有时候连孩子男女都写错。
这不利于医疗工作的优质高效，与健康中国理念相违背。
这种的病历模式已经延续了很多年，在高度信息化的、健康中国的新时代，应该有新的便捷高效的病历制度。
首先建立国家级别的病历网络平台，每一个身份证号的每次就诊，医生随作随记，不分住院、门诊，落笔提交后10分钟内发现错误，可以修改，之后便生根不能修改。形成每一个人的连续病历，这是实实在在的健康档案。
因为每次就诊，医生只负责解决本次就诊目的要解决的问题，同时，医生在任何时候面对生命危险都应该抢救，更因为病历的基本思想是档案功能！所以，每次就诊，除了必要时观察记录生命体征，医生只写新的资料和纠正旧的资料，旧的资料能纠正不能抹去，之后查阅时仍显示。设计使档案可以按诊断、手术、时间段、诊断名称、药物名称、检查名称…分类检索，比如在首页点击“诊断”，之前所有的诊断按时间顺序目录式显示，其实就是既往史，被否定的也显示，这样利于便捷明白既往各类情况。
不分门诊病历和住院病历，每次病历分以下几个部分：一，一般项目。包括性别、年龄、过敏史，以及现在病历的个人史、婚育史、家族史等，以前填过的本次自动填写，有变化或错误时，要医生填写，但不能抹去旧的。二，本次要解决的问题及持续时间。大多是症状（含伴随症状），也有的是体征、化验或检查的阳性结果。三，医生为了前项而收集的新的资料以及做出的诊断。包括，不认可既往诊断时的分析和否定，对本次目的问题的治疗结果的变化的记录，主要是医生根据需要做的查体体征和检查化验结果，检查化验结果有报告可读，不要再抄写。四，本次所做的治疗及结果。这里，药物治疗有医嘱可读，不要再抄写，手术如果无有影响的额外情况，只记录手术名称就可以了，有就加写出来，要看做了什么手术，只在此一处，不要像现在的病历，术后有“手术记录”、“术后首程”、“出院记录”、“病案首页”，多处可以查看。出院时要记录最后的治疗结果，中间病情有标志性的、阶段性变化也可以加记一次。
为了让患者能够更容易看明白，医生也可能需要加点工作，比如把诊断依据一条条列出来…，但也不要画蛇添足、弄巧成拙，搞的页面混乱。
这是国家网络平台上的连续的档案病历，如果一定要用目前的病历模式（可以叫孤立病历），需要医生把既往档案中本次需要的摘出来。
本人之前设计的医改方案适合这种病历。比如:费用按诊疗分币、药费、检查化验费、生活费分类管理，明确报销规则，国家医保不必检查病历；患者方面有平台可以学习、明白自己的疾病；在平台的症状找病板块，可以学习鉴别诊断；在平台把某疾病需要特别注意的项目（比如注意预防下肢静脉血栓）醒目显示；患者可以有效评分促进医疗质量，就不需要低效地用写病历“以写促学”“以写促做”，也不需要那么多的沟通、签字。
这种网络平台上的连续病历，（作者：郭海云），是每个人真正实用的健康档案！在法律应用上也没有缺陷。每次接诊，医生写不了多少文字，边思考边工作边记录，写与读都便捷高效。
