小好爸高危儿系列科普文之1：全身运动（GMs）评估-超早期发现脑瘫儿的利器
2015-03-03 21:19阅读：
小好爸高危儿系列科普文之1：全身运动（GMs）评估-超早期发现脑瘫儿的利器
全身运动（GMs）评估为我们打开了一扇探究小婴儿脑功能的窗户。
-欧洲Heinz
F R Prechtl教授
每一个早产儿、高危儿的父母也许都从医生那里听到一个令人心生恐惧的词：脑瘫。如今每当看到医院中那些被确诊了脑瘫孩子的家长撕心裂肺的蹲在地上痛哭时，自己也仿佛回到了4年前带着孩子漫漫求医路的日子，心酸不已。如何才能尽早得知孩子是否可能成为脑瘫成了摆在每一位家长面前的难题，因为只有早发现、早干预、早治疗的“三早”才能更好地降低致残率，使那些潜在可能成为脑瘫的孩子们重新获得新生。
1990年世界儿童问题首脑会议通过了《儿童生存保护和发展世界宣言》，存活仅仅是高危新生儿出生后即刻的近期目标，其最终目标必须是无病生存。联合国儿童基金会2000年提出：“把拯救儿童生命的斗争和使生命有意义的努力同步进行。”
因此降低高危新生儿神经发育伤残的发生率以及减轻致残程度已迫在眉睫，高危儿神经发育随访工作至关重要。
而在各类神经发育伤残中，小儿脑瘫是导致儿童期运动功能残障的最重要的疾病。2014“第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议暨国际学术交流会议”对脑瘫定义、分型及诊断标准进行了认真讨论，并得出会议意见。将脑瘫定义修改为：脑性瘫痪是一组由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤，引起的运动和姿势发育持续性障碍综合征，它导致活动受限。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流及行为障碍，伴有癫痫及继发性肌肉骨骼问题。
我国小儿脑瘫治疗权威，国际物理医学与康复学会理事，博士生导师李晓婕教授在报告中指出，此定义是采用了国际脑瘫定义执委会定义，描述符合中文表述方式。
定义中以下几点具有重要意义：一组指非单一疾病；发育中脑指胎儿、婴幼儿期；非进行性损伤排除进行性、退行性病变；运动和姿势发育持续性障碍、活动受限排除一过性、暂时性运动和姿势发育障碍、活动受限；伴有障碍及继发问题可伴有一种或多种其他障碍，也可发生继发问题。
脑瘫诊断：会议强调诊断脑瘫的必备条件是：
（1）持续存在的中枢性运动障碍；
（2）运动及姿势发育异常；
（3）反射发育异常；
（4）肌张力及肌力异常。
必备条件与近10余年来，国内外多数学者强调的运动、姿势、反射、肌张力四个方面异常基本一致。请注意运动是异常，不是发育落后，过去曾有学者把脑瘫时的运动定义为发育落后，临床有些幼婴脑瘫因为运动发育不落后，而未能早期诊断。
诊断脑瘫的参考条件（非必备）是：
（1）引起脑瘫的病因学依据；
（2）头颅影像学佐证（MRI、CT、B
超）等。
鉴别诊断要注意：
（1）运动发育落后/障碍性疾病；
（2）骨骼肌肉疾病；
（3）常见的遗传性疾病；
（4）脊髓疾病；
（5）周围神经病变等。
可见，脑瘫的诊断并非是随意根据一张MRI影像，或者某一时期的单次评估就可以完全诊断的。尤其是在新生儿早期，各类异常还未明显显现时，如何能够尽早的发现孩子具有潜在的脑瘫发展是非常重要的事情。
那么如果可以早期发现异常，并且及时的干预，能否有效遏制并阻止脑瘫的发生呢？
在2001~2004年期间，由鲍秀兰、王丹华、孙淑英等教授开展了课题《早期干预降低早产儿脑瘫发生率的研究》，由我国29个单位开展了协作研究，一共有2684例早产儿分为早期干预组（1390例）和常规育儿组（1294例）。
在家长积极参加高危儿随访接受干预指导的干预组，在1岁时脑瘫发生率为9.4‰（13/1390），常规组为35.5‰（46/1294）。
并且，在干预组中的13例脑瘫儿中，11例为轻中度，2例为重度。而常规组中的46例，重度占1/2。
研究表明，通过指导家长从新生儿开始进行早期干预可降低早产儿的脑瘫发生率，是脑瘫发生率从35.5‰降到9.4‰。
因此，降低高危新生儿的脑瘫发生率，“早发现、早干预、早治疗”变得尤为重要。
虽然有多种方法和技术用来评估生后早期婴儿的脑功能，但对小婴儿进行发育结局预测是困难的。这些技术包括不需要设备的临床床旁检查，如各种形式的神经学评估；比较复杂的技术性评估，如超声、CT和MRI等脑影像技术；神经生理学评估，包括脑电图和视觉或体感诱发电位等。以上这些评估技术用于预测发育结局时的敏感性、特异性和准确性差异很大，这种在预测度上的异质性提示有必要发展更为先进和准确的方法。
传统的神经学评估尽管在当今仍然不可缺少，但存在两大弱点：
1：具有两面性，简单版不可靠，而可靠的复杂冗长版又太耗时间。
2：它仅能揭示婴儿神经系统的急性期状态，不能特异性预测婴儿的神经学结局。
所以，如果有一种新的早期神经学评估技术，能对个体发育结局具有高预测能力的话，将会对大夫的评估判断、治疗师的干预治疗及家庭的心理安抚起到不可低估的作用。
全身运动评估，就是这样一种针对新生儿和小婴儿的新型的神经运动评估，能敏感地提示特定的神经损伤，因此，它可作为一种诊断性工具，用于年幼的神经系统的功能评估。
全身运动GMs（General
Movements）评估，源自欧洲发育神经学之父Heinz
F R
Prechtl，它是一种非入侵性、非干扰性的技术，它记录并评估孩子仰卧位时的全身运动录像，对宝宝不会产生任何副作用和伤害。在国际上，该技术已经运用近25年以上。
该技术能在3月龄内早期鉴别脑性瘫痪等发育障碍，比现有方法提早很多时间，从而使脑瘫儿童获得宝贵的早期康复的时间窗，大大减轻障碍程度。同样GMs评估可以早期预测运动发育正常的孩子，有利于缓解整个家庭的焦虑紧张和过度干预。
GMs评估技术是上海复旦大学附属儿科医院的康复科主任杨红博士由欧洲引进到中国。她于2004年获国内首张全身运动评估资格证书。
2009年，杨红博士等人在上海闵行区妇幼保健院，建立了国际首个采用“全身运动评估”技术进行脑瘫等神经发育障碍早期筛查和康复干预的妇幼保健监测系统。
GMS评估环境
GMs评估简单易操作，只需要配备一台数码摄像机，按照一定要求，即可完成整个评估过程。
一般门诊可以根据需要配置一台数码相机、三脚架、矮床（50CM高）、温度计、取暖器、电视机或电脑即可。如有需要，也可配置一台暖箱。
婴儿在进行评估时，不需要人为参与，只需要让婴儿处于仰卧位，纵向或横向摆位，根据婴儿喜好的转头方向摆位，便于摄录头面部即可。
着装尽量少，至少暴露腕关节和踝关节，最好暴露臂和腿。非常幼小的早产儿婴儿宜使用小尿布或解开尿布以避免腿部活动受限。
记录的时间应记录到足够评估所需的全身运动，通常早产婴儿需要15~30分钟，不安阶段全身运动需要5~10分钟。
摄录程序中最重要的是婴儿应处于正确的行为状态，某些特定的行为状态（比如哭闹）不适于进行评估。应当避免婴儿持续打嗝以及来自周围人或鲜艳玩具或背景的干扰。在出生后头3天内一般不建议摄录全身运动。
评估方法：关闭听觉信号后播放全身运动录像，通过培训课程已取得资质证书的评估者采用视觉Gestalt知觉对全身运动进行评估。
可见，GMs评估是一种无接触的、柔和的、安全的评估方式，尤其是在早期能极大避免人为的接触对孩子造成的被动反应，从而产生评估误差。
什么是全身运动
人们早在100多年前就已知道人类年幼神经系统能够内源性产生各种运动模式，并不需要特定的感觉输入引发。20世纪80年代，由于先进超声设备的引进，使得长时间的重复直接观察胎儿运动成为可能。
人们观察到头部侧屈是最早出现的胎儿运动，在妊娠期7.5W~8W发生，妊娠期9~10W出现复杂的全身运动和胎儿运动，妊娠期10~11W则出现臂或腿的孤立运动。更多的自发性胎儿运动模式随后逐渐出现。
胎儿运动最初出现就呈现出明显的运动模式，没有一个阶段表现为无定形的任意运动。这些内源性产生的胎儿运动模式可持续到出生后，大体上，出生后头2个月内的运动模式是出生前胎儿运动模式在出生后的延续。
全身运动是指：整个身体参与的运动，臂、腿、颈和躯干以变化运动顺序的方式参与这种全身运动，在运动强度、力量和速度方面具有高低起伏的变化，运动的开始和结束都具有渐进性，沿四肢轴线的旋转和运动方向的轻微改变使整个运动流畅优美并且复杂多变。
全身运动是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式，最早出现于妊娠期9W的胎儿，持续至出生后5~6个月，能够十分有效地评估年幼神经系统的功能。目前认为产生全身运动的神经结构是位于脑干的中枢模式发生器（CPG）。CPG是一些位于脊髓和脑干的神经元回路，能产生行走、呼吸、咀嚼和游泳等节律性运动。目前的神经生理学研究成果已表明：各种复杂的协调运动模式的起源在于中枢，其直接的实验证据来源于针对发育中动物的研。
发育神经学研究结果表明：胎儿、早产儿、足月儿和生后数月内小婴儿的自发性运动具有重要的临床意义，能十分有效的评估年幼神经系统的功能。
全身运动评估的发育历程
正常全身运动的发育历程
●足月前全身运动（指胎儿和早产儿阶段，即预产期以前的阶段）
●扭动运动（从足月至足月后2月龄）
●不安运动（足月后2月龄至5月龄）
（在评估过程中按照矫正月龄，往往足月前全身运动和扭动运动两个阶段可以归并一起看待）
足月前全身运动
胎儿和早产儿阶段的全身运动没有差异，提示出生后重力作用和个体发育成熟对于全身运动的表现没有影响。早产儿阶段的全身运动偶尔出现大幅度运动，速度通常偏快。
扭动运动
出现在足月至足月后2月龄内。其特征为小至中等幅度，速度缓慢至中等，运动轨迹在形式上呈现为椭圆体，给人留下扭动的印象。
不安运动
是一种小幅度中速运动，遍布颈、躯干和四肢，发生在各个方向，运动加速度可变，在清醒婴儿中该运动持续存在（哭闹时除外），通常在足月后9周龄左右出现。早产儿可在矫正年龄足月后6周龄左右出现不安运动。不安运动出现的频度随年龄而发生改变。
不安运动可以分为三个亚类：
连续性不安运动：
指不安运动时常出现，间以短时间暂停。不安运动发生在整个身体，尤其在颈、躯干、肩、腕、髋和踝部。不安运动在不同身体部位的表现可能不同，取决于身体姿势尤其是头部位置。
间歇性不安运动：
指不安运动之间的暂停时间延长，令人感觉不到不安运动在整个观察时期内仅出现一半。
偶发性不安运动：
不安运动之间的暂停时间更长。
全身运动的异常表现
★正常扭动阶段：
（足月前全身运动+扭动运动）整个身体参与的运动，持续数秒到数分钟，臂、腿、颈和躯干以变化运动顺序的方式参与这种全身运动，在运动强度、力量和速度方面具有高低起伏的变化，运动的开始和结束都具有渐进性，沿四肢轴线的旋转和运动方向的轻微改变使整个运动流畅优美并且复杂多变。扭动阶段正常通常标示为：N
扭动阶段异常表现为：
●单调性全身运动（PR）
●痉挛-同步性全身运
