脾病诊疗的融合思维
2022-04-01 21:25阅读：
脾胃学说是中医理论体系的重要组成部分，其理论源于《内经》，其辨证法于仲景，而集大成者为东垣。在历代医家各有发挥的基础上，当代医家又有所创新，有董建华的“通降论”，唐旭东的“新八纲辨证'，张声生的'理脾十法'，王自力的'运脾论'，李佃贵的'浊毒论'，魏玮的'调枢论'，单兆伟的'气血论'，朱生樑的'通化宣平论'，吴门医派的'培补脾阴论'等等,如何在诸多专家的不同治疗脾病的思路中，抽提凝练出最佳的技术思维路线图，是当今脾胃界应当关注的话题。余从医四十多年，结合临床实际，提出脾病诊疗的十三种思维，欲与同道探讨，希望对提高脾病诊疗的系统性和准确性有所裨益。
1 补脾与消积结合
疳积是儿科的疑难病症之一，临床多见纳呆、少食、面黄、消瘦、脘腹胀满、舌苔厚腻，多由脾胃虚弱、运化失常、食久致积、积久成疳，故治疗此病的原则是，补脾消积，补脾选：太子参、茯苓、山药，消积选生山楂、炒麦芽、炒鸡内金、莪术。补脾与消积结合，可防补中雍滞。同样，就成年人而言，伤食仍然是当代疾病的罪魁祸首，如血脂异常、体质肥胖、高血压、糖尿病、冠心病、痛风等，多与'饮食自倍、肠胃乃伤'有关。临床上，在健脾的基础上，加用降血脂的红曲、生山楂，加祛除尿浊的土茯苓、萆薢，加健脾去湿的茯苓、苍术等药，都是补脾消积的具体应用。
2 运脾与行滞结合
王自立教授提出“运脾论”，其意为健脾先运脾，以运为健，以运为补。脾主运化，脾运失职，运化水谷精微和化生气血的功能就会减弱，实际上就是胃肠的蠕动、排空、消化、吸收功能减弱，这种运脾，不仅仅是指补脾主运化的动力，还包含有畅通和减少脾主运化的阻力。个人体会，临床上运脾选用生白术、茯苓、山药等，还需要加行滞的木香、厚朴、枳实等动药。只有在运脾的基础上加用少量行滞药，才可能运而不滞，补而不堵。
3 调脾与理气结合
脾胃气滞症，是临床上最常见的证型之一。他以胃脘痞满、闷胀、嗳气、食欲不振为特点，类同西医的胃肠胀气。因为有寒热虚实的不同，所以称为调脾。临床上由脾虚气滞引起者最多，如脏寒生满病即是，所以健脾多选四君子汤。胀满为主者，多选排气引加减。即使是只有痞满、胀闷，不论是寒证、热证、虚证、实证，都可加入木香、砂仁、陈皮、枳壳。需要说明的是，理的是无形之气，非有形之滞，所以药物用量要小，药味要少。如果年迈体弱，最
好选玳玳花、厚朴花等轻轻之品，疗效更佳。个人体会，调理脾胃是医家最常用之法，而调理之中，最离不开的就是理气药。
4 健脾与解痉结合
临床上，脾虚泄泻的病人不少，以一日多于三次，且大便不成形、水样或非水样便、无脓血便、不下坠为特点。多选参苓白术散加减。但还有一种泄泻，其特点是，少腹拘急，腹痛即泻，泻后痛减，常因精神紧张发作或加重。中医讲，是肝郁脾虚
，西医讲，是胃肠痉挛，多见于功能性消化不良和肠易激综合证（腹泻为主型）中。中医治疗当在解痉的基础上健脾，我选芍药甘草汤合参苓白术散治疗，只有痉挛解除，蠕动正常，腹痛就会减轻，泄泻就会减少。也可选黄芪建中汤治疗。总之，不论什么方药，有芍药、甘草两味药解痉，疗效就会更好。
5 醒脾与化湿结合
脾喜燥恶湿，脾病日久则虚，脾虚则水湿不化，聚而生痰，痰湿蒙闭心窍，多见头闷如裹，昏昏嗜睡，肢体沉重，形体肥胖，或见浮肿，或见胸脘痞闷，纳少泛恶，苔厚腻，此为湿困脾土。治疗原则为醒脾化湿。本人多选太无神术散加减，方中昌蒲醒脾开窍，藿香芳香化浊，陈皮理气和中，厚朴、生姜理脾去湿，湿浊得化，神爽身轻。化湿之法，有芳香化湿，淡渗利湿，苦温燥湿，常用药物有藿香、佩兰、白术、苍术、茯苓、猪苓、石菖蒲、生薏仁、白豆蔻、砂仁等。临床上应当辨证选药，化湿药不宜过用、久用、重用。虽然只有化湿才能醒脾，但以化湿而不伤正为佳。
6 治脾与驱浊结合
在李东垣时代，脾病多因虚而病，如'诸湿肿满皆属于脾”，'脾为生痰之源'。而当今社会，由于情志饮食，自然环境，劳逸因素导致的脾胃疾病最多见的是浊毒郁滞。浊，既是致病因素，又是病理产物，浊毒为因，虚衰为果，浊毒又有湿浊、酒浊、寒浊、热浊、瘀浊、食浊，国医大师李佃贵提出浊毒理论，力主驱邪为要，不喜补脾，提出治疗脾胃病尤其是治疗慢性胃炎的浊毒辨证体系，归纳总结了气滞浊毒、痰浊浊毒、血瘀浊毒、气虚浊毒、阴虚浊毒、血虚浊毒的治疗方药，临床可参考。
7 助脾与固涩结合
脾的一个主要作用是收涩，如脾气虚出现的汗证，大便稀溏，白带多诸症。临床多选健脾益气的玉屏风汤加浮小麦、麻黄根，以补气摄汗。选完带汤以健脾燥湿止带。选参苓白术散加炒芡实、炒石榴皮健脾止泻。当然也选脾肾两补的缩泉丸，治疗遗尿，选桑螵蛸散，治疗遗精。
8 泻脾热与升阳气结合
泻脾热是指脾气虚弱而生的”阴火”，称之脾阴之火，故泻脾热，就是指益气健脾消阴火，临床表现既有脾气虚弱的基础，又有口疮，乏力，低热，消瘦症状，皆由脾气虚弱、升降失司、阳气不得宣发而形成内热，治疗当以辛甘温之剂，补脾以升阳气，以治其本，苦寒以泻其火，以降虚火，升阳气是补，降阴火是泻，临床多选李东垣的升阳散火汤治疗。国医大师张琪，常用此方治疗重症肌无力有效。
9 温脾与通下结合
脾积是指脾脏虚寒之积症，多见于腹痛、便秘、喜温喜按，手足寒厥、舌苔白腻，脉沉弦等，病机为脾阳虚，多选温脾（大黄、附子、干姜、人参、甘草）汤，方药中温以散寒，寒散则阳气复，下者，通下大便以去实。因温能散寒，下能通便，通能止痛，故临床多用于脏腑间寒冷积滞的疼痛证。
10 升脾气与升摄药结合
升脾气，就是补中气，升举阳气。多用于阳气不举，内脏下垂，如胃下垂、子宫下垂、肾脏下垂、肛门脱垂等，如补中益气汤、升阳益胃汤，再加具有升举作用的柴胡、升麻、桔梗、葛根以升提。升脾气，是治本，升摄药是治标，本人常选用补中益气汤合参脉饮治疗低血压的头晕目眩。临床上，脾不统血，可见下部出血，如月经过多、便血、皮肤紫癜等，多由脾气不升，气血下陷引起。选用归脾汤加减，通过补脾摄血的治疗，再加升举阳气之药，方可收到较好的疗效。
11 滋脾阴与养胃阴结合
临床上，单纯的脾阴症状并不多见，更多的是与胃阴虚合并而见，所以从古至今脾阴之说多有争议。概括脾阴虚的症状有，口干、舌燥、气短、乏力、消瘦、手足心热、大便干、舌质红等。治宜益气养阴，常选参芪地黄汤，麻子仁丸。慢性病中，气阴两虚为常见证型，如糖尿病合并症中，本人常选祝谌予的降糖方（生黄芪、生地黄、玄参、苍术、葛根、丹参、山药、熟地）加减取效。胃阴虚的症状，多见口干、舌燥、口渴喜饮、少苔舌红，治宜甘寒养阴，常选益胃汤、沙参麦冬汤加减，最常见于慢性胃炎的后期。脾阴虚，虚在气虚不能生津，多选黄芪、黄精、太子参、山药、麦冬等。胃阴虚，虚在热灼津液而燥，常选沙参、麦冬、玉竹、花粉。二者一脾一胃，一甘淡一甘寒，一补养结合，一清养结合，临床应用各有偏重。
12 分治与合治结合
脾病诊疗离不开分治，也离不开合治，一般而论，分治在前，合治在后，分合结合是治疗脾病的重要法则。脾与胃的合治，有脾胃不和的香砂六君子汤，有治疗脾胃病湿热的三仁汤、连朴饮，有脾胃阴虚的益胃汤。脾与心的合治，重在补益心脾，如归脾汤、八珍汤。脾与肝的合治，有肝脾不和的逍遥散和痛泻药方。脾与肺的合治，有燥湿化痰的二陈汤，培土生津的六君子汤。脾与肾的合治，有补脾与温肾的附子理中丸和四神丸。临床上脾病的诊疗是分治好还是合治好，脾病初期多为分治，病至中后期多为合治，而判断分治与合治的原则是，依据脾病的病势发展进程看有否合病与并病。
13 古代与现代结合
现代医学对脾的实质和临床应用的研究已有一定进展。依据中医'脾主运化”，'胃主受纳”的理论，辨证治疗慢性胃炎、溃疡、糜烂、胃黏膜脱垂、慢性消化功能不良、慢性肠炎、结肠炎、肠易激综合征、胃食管反流等病种，疗效显著，副作用小。依据'培土生金”，'脾为生痰之源”，'肺为储痰之器”的理论，治疗慢性支气管炎、慢性哮喘，疗效满意。依据”脾统血”、”心主血”的理论治疗冠心病、低血压，疗效可靠。依据'脾统血”的理论治疗营养不良性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、功能性子宫出血，也有较好疗效。依据'治萎独取阳明”，'脾主肌肉”的理论，应用健脾益气方药，治疗重症肌无力、肌肉萎缩疾病，疗效尚可。依据'脾开窍于口”理论，应用泻黄散加减，治疗复发性口腔溃疡、复发率明显少于西医西药的治疗。依据'脾主肌肉'理论，应用健脾托毒和补中生肌方药，治疗消化性溃疡疗效确切。由此说明，脾病的诊疗只有古代与现代结合，方可传承创新。
以上所论，脾病诊疗中的十三种结合思维，不仅需要在脾病的诊断上辨证与辨病结合、中医与西医结合、宏观与微观结合、功能与器质结合、古代与现代结合、传承与创新结合。就是在脾病的治疗上，也不仅仅是单纯的补脾、运脾、理脾、升脾、泻脾，醒脾、消脾等等，而应是补中有消、益中有行、理中有调、和中有衡、祛中有扶、静中有动、阴中有阳，以此才能突破脾病的诊疗瓶颈，延伸脾病的诊疗范围，真正的达到'调脾可以安五脏'、'治中焦如羽，非平不安'的作用。
（本文予2022年3月17日在全省中医学徒讲座线上线下交流）
