这是一篇旧文。10多年前青岛市医保实行门诊统筹试点时，我写了一个用于试点动员和媒体宣传的稿子。试点实施后，我整理了一下，发给有关专业媒体。2010年，有两家刊物分别以不同的题目予以刊登。当时岛城开展门诊统筹试点时阻力很大，上级主管部门并不支持，我的文章中的一些观点与国家主管部门的领导和专家差别很大，在广东召开的一个全国性的座谈会上曾进行过激烈的辩论。2009年新一轮医改后，形势有了转机，有关部门不再反对门诊统筹，并开始在城镇居民医保中逐步推行门诊统筹。因此我的这篇文章得以在国家主管部门举办的专业刊物发表。但是实际上这项工作近些年并没有什么发展，对此我很不理解。2012年我应邀参加了一个由几个省医保研究机构发起的研讨会，本来是研讨交流通过改造个人账户推进职工门诊统筹的认识和做法，结果一个部级老领导，占去了会议的大部分时间，大谈有人要否定个人账户的历史作用，且越说越激动，几乎要兴师问罪。无奈包括我在内的被邀请发言的几个城市的代表，每人只给5分钟时间，且谁还愿意与领导唱反调？我这才明白近些年门诊统筹工作仍然停滞不前的主要原因。原文如下：
新浪博客
保险实行的是统帐结合的模式，即统筹基金只保住院和大病，普通门诊由个人帐户承担，实际上是一种把普通门诊排除在统筹互济之外的“大病统筹”的模式。这种模式在制度建立初期，限于当时的经济发展水平和经办管理能力，先从保住院保大病入手，把制度建起来，或许是适宜的。但随着时间的推移，个人帐户占用半数基金却没有统筹互济作用的弊端逐渐显露出来，建立门诊统筹被提上议程。近几年开始实施的城镇居民基本医疗保险已不再提建立个人帐户，近期实施的国家“新医改”也明确提出要建立门诊统筹，“逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例”。但是目前这项工作的进展并不顺利，有许多认识问题亟待提高。去年国家有关部门召开的城镇居民医保门诊统筹座谈会上，仍有地方在介绍每年每人拿出20元建立个人帐户，认为这就是门诊保障；也有人认为门诊统筹不应着眼扩大受益面，应先保大病、再保小病，小病还应自我保障为主；更有业内的领导和专家也为门诊统筹应保什么拿不定主意，认为医保基金不应承担参保人查体和预防保健等的费用…..。本文拟结合近些年医保管理的实践，谈谈对建立门诊统筹制度的认识。
一、
二、
当前老百姓看病难、看病贵，原因是多方面的。医疗保障制度的只保住院和大病，虽然减轻了患大病参保人的医疗负担，但是换一个角度看，却是在一定程度上加重了大部分老百姓的看病难、看病贵。由于医保统筹基金只支付住院和大病的费用，促使优势医疗资源不断向城市集中，向大医院集中，而乡村和社区医疗资源日趋薄弱，难以吸引和留住高素质的医生，更难以吸引患者就诊，老百姓大病小病都往大医院跑，造成大医院人满为患，加剧了看病难。由于大医院的医疗成本大大高于社区医疗机构，再加上现行体制下医院的趋利性，使医疗费用节节攀升，加剧了看病贵。到医院看病难且贵，到社区看病不放心，迫使老百姓自己给自己诊断，然后到药店买药。这种情况催生了我国药品零售业的异常繁荣，在城镇，大小药店鳞次栉比，成为一大奇观。但是自己给自己看病，并不一定会节省费用。由于患者医疗知识缺乏，诊断不准确，往往将小病拖成大病，轻病治成重病，最终可能花更多的钱。如果建立门诊统筹制度，老百姓看普通门诊的医药费在社区（或基层）医疗机构能够报销，就不会有那么多人都挤到大医院看病，看病难就会得到缓解；普通门诊医疗费能够报销，不仅能减轻老百姓的就医负担，还会大大减少患者因盲目自我诊断购药造成的不当支出，减少患者因小病不看拖成大病增加的支出，看病贵也会得到缓解。
三、
小病在社区，大病上医院，康复回社区，这是大家公认的比较理想的就医模式。一些发达国家在这一模式基础上建立的医保社区守门人制度，代表了现阶段医保管理的发展方向。由于种种原因，我国社区医疗机构的发展先天不足，大部分城市的社区医疗机构形不成网络，难以承担起普通门诊治疗的重任，更不要说担当医保的守门人。如何改变这种状况？新医改提出各级政府要加大投入，并通过政策引导社会力量兴办社区医疗机构。但是除小部分财力雄厚的城市外，大部分省市是拿不出多少钱来投入的，个别地区甚至要求社区医疗机构向财政缴钱。另一方面，虽然政策规定鼓励社会力量兴办社区，但是一些地方在具体实施时并不能一视同仁。例如，只对政府办社区医疗机构实行零差率等补贴，挫伤了社会力量办社区的积极性，好政策只是一句空话。实际上，在全民医保的情况下，通过调整医保支付政策，向社区注入医保基金，是扶持社区医疗机构发展的最有效的办法。而通过推行门诊统筹，把当前主要发生在医院和药店的普通门诊医疗费定向引人社区，可以在基本不影响原统筹支付格局的情况下，为社区医疗机构注入大量的资金，从而促进其快速发展。
以青岛市市区为例。该市自2006年开始，逐步将职工医保的门诊大病、家庭病床等业务纳入社区医疗机构管理和结算，此后又将居民医保门诊统筹支付纳入社区，并在社区开展了职工医保门诊统筹试点。这些措施确保了医保基金源源不断的流入社区，使社区医疗机构有了比较稳定的收入。仅2009年医保就为社区带来医疗收入达1.5亿元（同期财政对社区的投入寥寥无几，且限于公办社区），大大促进了社区医疗机构的发展。2006年之前青岛市区只有几十家社区医疗机构，大部分是公立医院的门诊部，目前已有200余家，三分之二是社会办的，已初步形成了覆盖各居民区的社区医疗服务网络。医保统筹支付业务进社区之前，青岛曾有两个区是全国的社区卫生建设示范区，为达到社区医疗机构基本覆盖的要求，区卫生部门极力动员社会办医疗机构承担社区医疗卫生服务工作，但这些机构避之唯恐不及。医保业务进社区之后，某区要增加几处社区医疗机构，机构有几十家参与竞争。实践证明，正是医保社区业务这块蛋糕为社区医疗带来的商机，带来的活力，有望打破多年来形成的社区医疗发展的瓶颈。随着医保基金的注入，社区医疗机构收入将逐步增加，有条件吸引和留住高素质的医务人才，有了高素质的医务人才就能吸引更多的患者到社区就诊，从而带来更多的收入，进一步促进社区医疗机构的发展。目前，青岛市纳入社区的医保业务主要是门诊大病、家庭病床和老年医疗护理，只能算是一块小蛋糕。下一步门诊统筹全面实施，几亿元的大蛋糕全部定向分给社区，会给社区医疗机构带来质的变化。届时，社区医疗机构必须依靠医保基金才能生存，其医保社区守门人的职责才有可能逐步建立起来。
四、
随着我国经济的发展，人民的温饱问题已基本解决。不断提高人民群众的生活质量和健康水平，全面建设小康社会，成为我国近阶段的发展目标。与此相适应，在医疗保障方面，由单纯的大病保险、疾病保险向国民健康保险过渡成为一种必然趋势。从社会医疗保险管理的角度看，将参保人的疾病预防和健康管理纳入医保管理及其支付范围，也是一种必然的趋势。
目前我国正快速进入老龄化社会，与此相伴随的是疾病模式的变化。多年以来的以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱，已经被以慢性病以及与人们不良生活方式密切相关的疾病为主的疾病谱所替代。心脑血管病、恶性肿瘤等慢性疾病成为我国城乡居民死亡的主要原因。据国家统计局公布的数据，2007年我国因上述慢性疾病死亡的人数占死亡总人数的比例，城市为75.96%，农村为77.43%。这些慢性疾病治疗周期长，大部分需终身治疗，治疗费用高，占用了医保基金的一大半。这些慢性病还有两个明显的特点：一是这些疾病的发生大多与不良生活方式有关，针对这一特点，可以通过健康教育、健康管理提前干预，减少疾病的发生，或者延缓并发症的发生（据国外的有关研究资料显示，预防干预的费用只占终末期治疗费用的数十分之一）。可以肯定，医保如果引入健康管理，既能够有效提高参保人的健康水平，又能够大幅度的节省医保基金。二是这些疾病诊断比较明确，需要常年治疗，这一特点决定了这些疾病可以依托社区进行一般门诊治疗。前提是必须建立起完善的社区医疗服务网络，而这个完善的服务网络必须靠门诊统筹制度作支撑。
医保引入健康管理需要有资金，建立门诊统筹可以筹措足够的资金。引入健康管理需要有完善的社区医疗机构网络为实施平台，门诊统筹基金定向用于社区就能够逐步培育出这样的实施平台。实行健康管理需要有一个合理的管理机制，门诊统筹为我们建立这种机制提供了条件。所有参保人均须自选一所社区医保定点机构作为本人的首诊定点机构，签订协议，由定点机构为其提供普通门诊、转诊和健康管理服务。医保按社区医疗机构定点人数包干支付门诊统筹基金。这种机制将从根本上革除医疗机构通过提供过度医疗来增加收入的痼疾，迫使其通过加强对参保人的健康教育和管理减少疾病发生来节省包干基金，通过提高医疗质量、改进医疗服务来吸引参保人定点，从而增加包干基金总量。如果服务不好，参保人会另选定点，原机构就会因定点人数减少而减少收入。这种参保人用脚投票的机制可以有效的提高和保持社区医疗机构的效率，使其成为保障参保人初级医疗并担负起参保人健康管理责任的守门人。
综上所述，建立门诊统筹制度，既是目前深化医疗保险制度改革的客观要求，也是医疗保险长远发展的必由之路。
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二、
当前老百姓看病难、看病贵，原因是多方面的。医疗保障制度的只保住院和大病，虽然减轻了患大病参保人的医疗负担，但是换一个角度看，却是在一定程度上加重了大部分老百姓的看病难、看病贵。由于医保统筹基金只支付住院和大病的费用，促使优势医疗资源不断向城市集中，向大医院集中，而乡村和社区医疗资源日趋薄弱，难以吸引和留住高素质的医生，更难以吸引患者就诊，老百姓大病小病都往大医院跑，造成大医院人满为患，加剧了看病难。由于大医院的医疗成本大大高于社区医疗机构，再加上现行体制下医院的趋利性，使医疗费用节节攀升，加剧了看病贵。到医院看病难且贵，到社区看病不放心，迫使老百姓自己给自己诊断，然后到药店买药。这种情况催生了我国药品零售业的异常繁荣，在城镇，大小药店鳞次栉比，成为一大奇观。但是自己给自己看病，并不一定会节省费用。由于患者医疗知识缺乏，诊断不准确，往往将小病拖成大病，轻病治成重病，最终可能花更多的钱。如果建立门诊统筹制度，老百姓看普通门诊的医药费在社区（或基层）医疗机构能够报销，就不会有那么多人都挤到大医院看病，看病难就会得到缓解；普通门诊医疗费能够报销，不仅能减轻老百姓的就医负担，还会大大减少患者因盲目自我诊断购药造成的不当支出，减少患者因小病不看拖成大病增加的支出，看病贵也会得到缓解。
三、
小病在社区，大病上医院，康复回社区，这是大家公认的比较理想的就医模式。一些发达国家在这一模式基础上建立的医保社区守门人制度，代表了现阶段医保管理的发展方向。由于种种原因，我国社区医疗机构的发展先天不足，大部分城市的社区医疗机构形不成网络，难以承担起普通门诊治疗的重任，更不要说担当医保的守门人。如何改变这种状况？新医改提出各级政府要加大投入，并通过政策引导社会力量兴办社区医疗机构。但是除小部分财力雄厚的城市外，大部分省市是拿不出多少钱来投入的，个别地区甚至要求社区医疗机构向财政缴钱。另一方面，虽然政策规定鼓励社会力量兴办社区，但是一些地方在具体实施时并不能一视同仁。例如，只对政府办社区医疗机构实行零差率等补贴，挫伤了社会力量办社区的积极性，好政策只是一句空话。实际上，在全民医保的情况下，通过调整医保支付政策，向社区注入医保基金，是扶持社区医疗机构发展的最有效的办法。而通过推行门诊统筹，把当前主要发生在医院和药店的普通门诊医疗费定向引人社区，可以在基本不影响原统筹支付格局的情况下，为社区医疗机构注入大量的资金，从而促进其快速发展。
以青岛市市区为例。该市自2006年开始，逐步将职工医保的门诊大病、家庭病床等业务纳入社区医疗机构管理和结算，此后又将居民医保门诊统筹支付纳入社区，并在社区开展了职工医保门诊统筹试点。这些措施确保了医保基金源源不断的流入社区，使社区医疗机构有了比较稳定的收入。仅2009年医保就为社区带来医疗收入达1.5亿元（同期财政对社区的投入寥寥无几，且限于公办社区），大大促进了社区医疗机构的发展。2006年之前青岛市区只有几十家社区医疗机构，大部分是公立医院的门诊部，目前已有200余家，三分之二是社会办的，已初步形成了覆盖各居民区的社区医疗服务网络。医保统筹支付业务进社区之前，青岛曾有两个区是全国的社区卫生建设示范区，为达到社区医疗机构基本覆盖的要求，区卫生部门极力动员社会办医疗机构承担社区医疗卫生服务工作，但这些机构避之唯恐不及。医保业务进社区之后，某区要增加几处社区医疗机构，机构有几十家参与竞争。实践证明，正是医保社区业务这块蛋糕为社区医疗带来的商机，带来的活力，有望打破多年来形成的社区医疗发展的瓶颈。随着医保基金的注入，社区医疗机构收入将逐步增加，有条件吸引和留住高素质的医务人才，有了高素质的医务人才就能吸引更多的患者到社区就诊，从而带来更多的收入，进一步促进社区医疗机构的发展。目前，青岛市纳入社区的医保业务主要是门诊大病、家庭病床和老年医疗护理，只能算是一块小蛋糕。下一步门诊统筹全面实施，几亿元的大蛋糕全部定向分给社区，会给社区医疗机构带来质的变化。届时，社区医疗机构必须依靠医保基金才能生存，其医保社区守门人的职责才有可能逐步建立起来。
四、
随着我国经济的发展，人民的温饱问题已基本解决。不断提高人民群众的生活质量和健康水平，全面建设小康社会，成为我国近阶段的发展目标。与此相适应，在医疗保障方面，由单纯的大病保险、疾病保险向国民健康保险过渡成为一种必然趋势。从社会医疗保险管理的角度看，将参保人的疾病预防和健康管理纳入医保管理及其支付范围，也是一种必然的趋势。
目前我国正快速进入老龄化社会，与此相伴随的是疾病模式的变化。多年以来的以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱，已经被以慢性病以及与人们不良生活方式密切相关的疾病为主的疾病谱所替代。心脑血管病、恶性肿瘤等慢性疾病成为我国城乡居民死亡的主要原因。据国家统计局公布的数据，2007年我国因上述慢性疾病死亡的人数占死亡总人数的比例，城市为75.96%，农村为77.43%。这些慢性疾病治疗周期长，大部分需终身治疗，治疗费用高，占用了医保基金的一大半。这些慢性病还有两个明显的特点：一是这些疾病的发生大多与不良生活方式有关，针对这一特点，可以通过健康教育、健康管理提前干预，减少疾病的发生，或者延缓并发症的发生（据国外的有关研究资料显示，预防干预的费用只占终末期治疗费用的数十分之一）。可以肯定，医保如果引入健康管理，既能够有效提高参保人的健康水平，又能够大幅度的节省医保基金。二是这些疾病诊断比较明确，需要常年治疗，这一特点决定了这些疾病可以依托社区进行一般门诊治疗。前提是必须建立起完善的社区医疗服务网络，而这个完善的服务网络必须靠门诊统筹制度作支撑。
医保引入健康管理需要有资金，建立门诊统筹可以筹措足够的资金。引入健康管理需要有完善的社区医疗机构网络为实施平台，门诊统筹基金定向用于社区就能够逐步培育出这样的实施平台。实行健康管理需要有一个合理的管理机制，门诊统筹为我们建立这种机制提供了条件。所有参保人均须自选一所社区医保定点机构作为本人的首诊定点机构，签订协议，由定点机构为其提供普通门诊、转诊和健康管理服务。医保按社区医疗机构定点人数包干支付门诊统筹基金。这种机制将从根本上革除医疗机构通过提供过度医疗来增加收入的痼疾，迫使其通过加强对参保人的健康教育和管理减少疾病发生来节省包干基金，通过提高医疗质量、改进医疗服务来吸引参保人定点，从而增加包干基金总量。如果服务不好，参保人会另选定点，原机构就会因定点人数减少而减少收入。这种参保人用脚投票的机制可以有效的提高和保持社区医疗机构的效率，使其成为保障参保人初级医疗并担负起参保人健康管理责任的守门人。
综上所述，建立门诊统筹制度，既是目前深化医疗保险制度改革的客观要求，也是医疗保险长远发展的必由之路。
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