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（一）将参保人的健康纳入管理是医疗保险发展的方向。
医疗保险，顾名思义就是化解参保人医疗费用风险的一项保险制度。在医疗保险发展的初期，主要表现为大病保险或疾病保险。随着社会的发展，人的寿命逐渐延长，疾病逐渐增多，治疗疾病的技术也不断提高，人们的医疗需求无限增长。而另一方面，能够用于医疗的费用，即医保基金却是有限的。这种“无限需求”与“有限基金”的矛盾，使医疗保险管理成为了一个世界性难题。在解决这个难题的过程中人们发现，人类的不少疾病是可以预防的，也有一些疾病可以早发现早治疗，从而大大减少医疗支出。西方有的专家研究发现，在预防上每投入1元的费用，可以节省8-10元的医疗费用。美国有一个非常著名的“90%和10%”的理论，是一个大学的研究中心得出的，即：在同一个时间段内，90%参加健康管理的企业和个人的医疗费下降到了原来的10%，而未参加健康管理的企业和个人有10%，其医疗费用比原来上升了90%。美国目前的医疗保险是以商业保险为主，除65岁以上老人和公务员外，企业都是为员工购买商业保险。企业老板对员工的健康管理意识是很强的。最近在网上看到一个消息，美国一个大公司要求肥胖的员工每年多缴1000美元保险费（美国公司一般都购买商业医疗保险，个人也要缴费）。最早在我国开展健康教育的洪昭光教授，举了个例子，他到美国作研究时，跟着导师参加了一家电器公司的午餐会，老板给年满65岁即将退休的、近10年没长病的员工发奖，每人一件体恤、一个网球拍，还有一个信封装张支票，是象征性的一点奖金。这件事对他触动很大。美国老板太聪明了，员工10年不长病，节省的费用何止几万、几十万，他一件体恤、一个球拍就打发了！而我们则正相反，对健康的人不注意，精力集中在病人和疾病上，这就是“以疾病为中心”。当然美国的医疗保险制度并不见的好，它花了几乎是世界上最贵的费用，却仍有5000万人基本没有保障，美国人自己也很头疼，几任总统想解决都没能成。但这没大影响朝野对健康管理、疾病预防重要性的认识。二战以后美国心脑血管病死亡率年年上升，后来由于重视了预防，采取了措施，从1968年后开始下降，20多年时间脑卒中死亡率下降了59%，冠心病死亡率下降了52%。日本对国民的健康管理也是非常重视的。2008年日本政府通过了一项名为“特定保健·特定保健指导”的制度，这项制度规定：所有40岁-74岁加入了医疗保险的中高年全体国民，都必须定期义务接受肥胖与内脏脂肪检查。凡未接受检查者，一经发现有肥胖，将对其所属的国民健康保险组织或团体处以罚款等法律措施，来实现全民健康保健与慢病预防意识。正是基于这样的认识，大部分西方发达国家都建立了守门人制度，即通过全科医生（或称为家庭医生）来管理居民的健康，对签约的居民进行健康教育、开展疾病预防、小病诊治、大病转诊。这种制度大大降低了慢性病的发病率，提高了居民的健康水平，也有效节省了医保基金的支出，成为举世公认的行之有效的医疗和医保管理制度。
我国的基本医疗保险起步较晚，职工医保实行统账结合的模式，统筹基金只管住院和大病，个人账户包干给个人支付普通门诊，实际就是一个大病统筹的制度。后来实施的新农合及城镇居民医保，仍是以保住院和大病为主，近期才开始推行门诊统筹。而大病统筹的制度是难以将参保人的健康纳入管理的。随着改革的深入，近几年国家有关部门已逐步认识到这项工作的重要性。新一轮医改已明确提出要加快建设社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务，使其逐步承担起居民健康守门人的职责。但具体的实施却又面临许多问题，以至于迟迟迈不出步子。首先是现行政府部门职责分工带来的问题。按现行分工，居民的健康教育、疾病预防等都属于公共卫生的范畴，而公共卫生属于卫生部门管理，因此居民的健康管理工作理应由卫生部门负责。我市各级卫生部门早就开始了建立居民健康档案的工作，有的社区如果把已建的档案累加起来，建档率恐怕早已超过100%。由于各社区按辖区户籍人口建档，与居民是否前来就医及接受健康管理没有关系，再加上社区为了完成任务兑现公共卫生经费而编造虚假档案，有用的档案不多，实际利用率更是寥寥无几（据北京大学刘国恩教授对部分城市建立居民健康档案情况的调查，已建档案的实际利用率只有10%左右），我市医保的同志曾随相关部门到社区检查居民建档情况。发现不少社区的健康档案成捆成捆的放在仓库里，落满了灰尘，建起来后从来就没动过。建档情况如此，健康管理的效果就可想而知了。个中原因不说大家也清楚。实际上健康管理绝不只是建一个档案，它是一个动态的过程，它需要对管理对象适时进行健康教育、身体检查、疾病预防诊断和治疗，因此离不开费用的保障，也就是离不开医疗保险。但是我们医保上级主管部门的一些领导，包括一些专家却认为，健康管理是卫生部门的事，医保是管医疗费用保障的，健康管理、疾病预防的钱我们不能出。前些日子有媒体报道说北京将把参保人健康查体纳入医保支付，北京市和人社部主管医保的部门赶紧出来辟谣。这种割裂的体制必然会对守门人制度的建立带来不利的影响。
我市社保部门的意识应该说比较超前。实践中我们逐步认识到，医疗保险必须借鉴国际经验，医保管理的重点应当由“以疾病为中心”逐步向“以健康为中心”转移。2006年我市率先开始将医保业务逐步向社区分流，用医保基金来促进社区医疗机构的发展。目前市区医保社区定点机构已基本覆盖到所有社区，为守门人制度的建立搭建起了基础平台。尽管面临着体制不顺等若干问题，既然我们看准了方向，就要坚定不移的走下去，通过我们大家的共同努力，逐步把参保人的健康管起来。
（二）充分认识加强慢性病预防和管理的重要性，把慢性病防控作为医保介入健康管理的突破口。
伴随着我国老龄化和社会经济的快速发展，多年来以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱，已经被以慢性病以及与人们不良生活方式密切相关的疾病的疾病谱所代替。目前心脑血管疾病及恶性肿瘤等非传染性慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因。据卫生部门公布的数据，2008年我国已有2.7亿名慢性病患者，且每年新增1600万。我国每年有643万人死于慢性疾病，占每年死亡人数的80%，远高于世界卫生组织公布的全球慢性病死亡占总死亡人数63%的比例，已达到甚至超过发达国家的比例。据卫生部卫生经济研究所提供的数据，我国慢性病患者以惊人的速度增加：1993-2005年我国恶性肿瘤患者增加了111.5%，糖尿病增加了482.9%，高血压病增加了387.2%，心脏病增加了82.4%。这种状况近几年仍有增无减。我市2002年调查成年人糖尿病的患病率为6.1%，2006年即上升为17%！糖耐量异常（糖尿病前期）12%，40岁以上城市居民高血压患病率34.5%，脂代谢紊乱21.2%，超重33%，肥胖7.6%，腹型肥胖36%。，代谢综合征患病率为11.6%，高尿酸血症的患病率25%，居全国首位，2/3城乡居民存在至少一种代谢如血脂、血压、肥胖、脂肪肝等不正常。而糖尿病及代谢不正常人群的知晓度:
另一方面，让人担忧的是慢性病带来的经济负担的增长已超过了GDP的增长。据卫生经济研究所测算，1993年到2003年10间我国GDP增加了2.89倍，而疾病经济负担增长了4.04倍。近几年两者增长的差距有所缩小，但疾病负担仍超过GDP的增长。我市的情况没有专门的统计，但是我市的高血压、糖尿病等慢性病的发病率都高于全国平均水平，其中男性冠心病的发病率居全国之首。从我市医保门诊大病的办证情况看，5年前职工医保市级统筹的办证人数一直在4%以内，现在已翻了一番。慢性病医疗费支出没有专门统计，估计不会低于总费用的80%，如此快的增长速度，无疑会对医保基金带来冲击。我们知道，北京上海的医保缴费基数和比例都比我市高得多，前些年他们每年都有几十亿的结余，近两年已面临当期入不敷出，除管理因素外，与老龄化及慢性病的快速发展不无关系。
综上所述，慢性病的快速发展不仅严重影响了参保人的健康水平，而且对医保基金的收支平衡造成了严重威胁，务必引起高度重视。
慢性病的一个突出的特点是与生活方式密切相关，且可依托社区，通过健康教育、早期干预和治疗，明显减少或延缓疾病的发生，从而提高人的健康水平和生活质量。而这也正是发达国家建立“守门人”制度来管理居民健康的直接动因。目前，欧美发达国家慢性病发病率已基本趋于稳定，近30年来，因心脑血管病造成的死亡率已下降了50%，“守门人”制度功不可没。虽然我们现在还没有建立起守门人制度，但是已经认识到预防慢性病的重要性，就应该尽快采取措施把这件事干起来。我们今天开会部署慢性病调查，就是医保介入慢性病预防干预的开始，希望各社区按要求积极配合做好这一次的慢性病回访调查工作，为课题研究提供准确的数据，同时也为我们下一步开展健康管理积累经验。
二、依托社区平台，开展健康管理，逐步建立起符合国情和我市实际的医保守门人制度。
（一）继续加大医保基金向社区分流的力度，促进社区医疗机构的发展，搭建起健康管理的平台。
“小病在社区，大病上医院，康复回社区”是世界公认的比较理想的就医模式，我们已喊了多少年，但大医院人满为患、社区医疗机构门可罗雀的局面并没有多大改观，这已成为老百姓看病难、看病贵的原因之一。造成这种局面，与现行以保住院保大病为主的基本医保制度有很大关系。由于普通门诊的费用由个人账户或现金负担，不能纳入统筹报销，参保人患病要么选择医院，要么自我诊断到药店买药，很少光顾社区医疗机构。社区医疗机构患者少、收入低，留不住优秀医务人员，对患者更缺乏吸引力，如此形成恶性循环，很难解开。我市实行医保进社区后，这种情况有所缓解。截止去年底，市区选择社区定点的门诊大病患者已有6万多人，门诊统筹签约87.5万人，加上家庭病床和老年护理，去年社区医保结算的总医疗费达4.6亿元，医保基金拨付3.5亿元。医保基金的注入，促进了社区医疗机构的快速发展。目前市区医保社区定点医疗机构已有400余家，工作人员5000余人，其中医保执业医师2000余人，均比5年前增长了数倍。但是这种发展离老百姓的就医需求，离建立守门人制度的要求还有很大的差距。在发达国家，全科医生的数量一般占全部医生的50%左右，我市社区医保执业医师只占全部医保执业医师的五分之一。社区医生的素质也是普遍偏低的，真正称得上全科医生的寥寥无几，受过全科培训的都不多。我们把中级以上职称的内科、中医科执业医师都算作具备“家庭医生”资质，也不过1000多人。在英国，要取得全科医师资格需5年医科、2年医院科室轮训，再经3年全科培训，共10年时间的学习，然后参加全国统一考试，考试通过才能执业。英国全科医生的工资是很高的，网上披露有八分之一的全科医生工资超过15万英镑，超过首相卡梅伦。我们的情况恰恰相反，现在社区工作的医务人员，一般都是进不了医院，或者从医院退休了才到社区。因此我们必须继续加大向社区注入医保基金，促进其发展，吸引更多的优秀人才到社区。按照就医规律，参保人80%的疾病应在社区就诊，发生在门诊的医疗费要远远多于发生在住院的医疗费，但由于我国基本医保制度设计的问题，我们的医保统筹基金主要拨给了医院。我市去年医保基金拨付医院20多亿，拨付社区只有3.5亿。当然，医院也有一部分门诊的费用，只是不应占这么高的比例。但是这也让我们看到，向社区分流医保基金还有很大的空间。
首先，要加大职工门诊统筹工作的力度，提高签约率。职工门诊统筹我们去年预算了2个多亿的资金，这些资金是定向用于社区的，但由于签约率低，只花了7000多万，占预算的三分之一。按现行退休420元、在职260元的包干结算标准，如果市级统筹200万职工全部签约，医保可以向社区拨付门诊统筹基金6亿多元，加上职工个人负担的费用，加上门诊大病、家庭病床等，为社区带来十几亿的营业额不成问题。签约率低主要是我们的宣传工作不够，许多职工不知道什么是门诊统筹，更不知签约会给自己带来什么好处。还有我们一些社区医疗机构认识也有问题。有的社区眼睛只盯着门诊大病，认为门诊大病来钱容易，定点一人一个月开一次药，一年就发生五六千的医疗费，相比而言门诊统筹出力多、挣钱少。也有的社区抱怨门诊统筹包干标准太低，签约越多越亏。其实不然，你不主动做工作，找上门来签约的都是老病号，签约人数少，大数法则起不了作用，你又只想挣钱不想控费，你不亏谁亏？实际上从去年门诊统筹结算情况看，全市包干指标结余率达30%。全市有门诊统筹结算的341家社区，只有38家出现少量超标，占11.1%；有指标结余的295家，占86.5%，结余包干额3200多万元，平均结余10多万。这充分说明目前的包干结算标准并不算低。我们做过调查，超标的主要原因除了被动签约造成老病号比例过大外，主要是这些社区基本上没有采取措施控费。有一个超标的社区多次反映门诊统筹包干标准太低，我们医保的一个同志在该社区签约，看病的大夫并不认识他，他说血脂偏高能否开点辛伐他丁，结果大夫非要推荐一种很贵的中成药，这个同志要开一点阿司匹林，当时没有明说要开1块钱100片一瓶的，拿药时一看，开的是15元30片一盒的“拜阿司匹灵”。这种情况其实是完全可以理解的，如果社区对大夫没有提出控费的要求，反而对创收有要求，有几个大夫会主动开便宜药？按现行药品加成规定，开1块钱的阿司匹林社区能挣1毛5分钱，而开15元一盒的“拜阿司匹灵”能挣2.25元，如果你是大夫你开那种？但是这样你能不超标吗？因此我要说，如果没有控费措施，再高的结算标准也会出现超标。与外地相比，我们目前的门诊包干标准也并不算低。珠海市的社区医保和门诊统筹是到我市来学习后，于2009年开始的。他们现在的门诊包干标准是每人（包括城乡居民、学生儿童）每年100元，比我们居民医保还低一半，报销比例70%，比我们职工医保还高，药品是职工医保的大目录，比我们宽。但是他们现在的签约率已达到80%，门诊统筹已成为社区医疗机构收入的主要来源。所以我们一定要把门诊统筹的签约率提上去，至于如何做工作，我想只要认识上去了，办法是会有的。
其次，要尽快把学生儿童也纳入门诊统筹的范围，进一步增加社区的医保业务量，也就是增加基金的拨付量。学生儿童的门诊统筹是我们的缺项，在这方面南方的一些城市比我们走的快。如果不把这一群体纳入门诊保障，守门人制度就不能最终建立起来。市政府已决定今年医疗保险要实行城乡统筹，在整合城乡居民基本医疗保险制度时，我们将对这个问题一并进行考虑。届时，在政策上门诊统筹将实现全覆盖。
第三，要完善长期护理保险政策，适时将失能参保人生活护理的费用纳入统筹支付范围。去年市政府出台了建立长期医疗护理保险制度的意见（试行），因没有建立独立的筹资渠道和办法，在护理保险前加了“医疗”2字，所以失能者生活护理的费用没有纳入统筹支付。下一步正式实施，明确筹资渠道和办法后，失能参保人生活护理的费用也将纳入支付范围，届时每年至少将有几个亿的基金流向社区。但是社区要想得到护理保险基金，前提是必须提供服务，必须拓展自己的业务，具备开展居家护理照料业务的能力。
第四，适当的时候适度提高门诊统筹包干结算标准，提高个人的年度限额。目前我市居民医保成年、老年人门诊包干标准150元，相比职工医保是低一些，但比珠海要高50%，比新农合要高的多。居民医保门诊统筹比职工超标严重（有22%的社区超标，是职工医保的两倍），主要原因不是包干标准低，而是纳入的人群本身患病率高，签约率又低，没有发挥出大数法则的作用。这一群体全市有近5万人，但当前门诊签约的只有7000人。职工医保签约率也不高，且总体上有较高的结余，因此，目前包干标准还不需要调整。但是通过前一段运行也发现，部分不够办理门诊大病条件的慢性病患者，个人负担确实比较重，需要通过逐步提高参保人的报销比例和限额来解决，同时，也必须提高社区门诊包干结算标准。目前门诊统筹结余不小，且可以通过改造个人账户进一步做大“蛋糕”，因此，提高个人门诊统筹待遇标准及社区包干结算标准只是时间问题。大家齐努力提高签约率，我们的步子可以走的更快一些。
（二）逐步调整和完善医保社区管理和结算办法，调动定点社区开展健康管理的积极性。
我国现行医疗体制衍生了许多怪胎，“过度医疗”即是其一。老百姓用于治病的钱本来就不够，还要被大量的浪费。这个问题怨不着医疗机构和医生，是制度使然。现行体制下，不管是公立还是私立医疗机构，不盈利就不能生存，不能发展，趋利性是必然的。政府为了限制其趋利性，实行了严格的收费和价格管制，劳务和技术收费被压得很低，医疗机构只能靠重复检查、高价卖药和过度医疗来增加收入。比如，为了控制药价，政府规定医疗机构所有药品的加成率一律不得超过15%，而有些同种成分、同一规格不同厂家的药品价格相差悬殊，给患者用贵药收入高是不言而喻的。试想，医疗机构为病人用一盒10元的药只能挣1.5元，而用一盒100元的可赚15元，在没有制约的情况下，谁会用便宜的而不用贵的？如果通过招标把100元一盒的药品压到10元，且规定只能用招标药品，这不等于断了医疗机构的生财和生存之路吗？这正是当前政府招标中出现的一些药品中标死、一些药品厂家与医院私下二次议标、一些行之有效的便宜药消踪匿迹等怪现象的重要原因，也是药品价格越招越高、越控越高、老百姓看病越来越贵的重要原因。这个问题错综复杂、盘根错节，是医改的一大难点，新一轮医改三年基本没看出什么效果，所谓医改进入深水区，就是说再往前走更困难了。面对困难，国家正在积极推进改革，比如现在公立医疗机构改革，但这可能是一个非常艰难的过程，我们不能坐等上级来改革，而是要大胆探索，作出我们自己的努力。
几年来，在解决过度医疗和看病难、看病贵方面我们已做了些努力。比如医保进社区，在为参保人就医带来方便的同时，每年节省医保基金几千万，降低了个人的负担。医保对社区门诊统筹实行按签约人数限额包干，对门诊大病按定点人数实行总量控制，在一定程度上抑制了过度医疗和医疗费的过快增长。2012年全市社区结算普通门诊200多万人次，加上门诊大病的就诊人次，总数达300多万人次，如果都涌到医院，必然加剧看病难。在社区发生的200多万人次的普通门诊，次均费用66.2元，而发生在综合医院的门诊次均费用是257.1元，社区只有医院的四分之一。以此计算，在社区门诊比在医院就诊可节省费用3.8 亿元（当然有些重病必须到医院看，费用也可能高一些，但是绝大多数常见病慢性病是可以在社区诊治的。）。2012年在医院定点的有限额病种的门诊大病患者人均发生医疗费
1、逐步实现社区门诊大病和普通门诊的并轨，在社区取消门诊大病，统一纳入门诊统筹管理。
门诊大病管理制度是我市的首创。职工基本医保制度建立初期，为解决部分慢性病不需要住院、但门诊治疗费用高、个人账户不敷使用的问题，我市在全国率先建立了门诊大病制度。此后，凡医保实行统帐结合“板块式”模式的城市和地区，基本都借鉴了我市的做法。实践证明，这种制度对于保障慢性病患者的基本医疗、有效控制医保基金支出，都起到了非常的重要作用。一些城市对普通门诊不设病种，实行通道式管理，结果造成了门诊费用的失控。比如北京，尽管规定了高达1300元（在职）、1800元（退休）的门诊起付标准，由于没有病种限制和定点约束，门诊医疗费以年均30%以上的速度增长，对基金造成了严重威胁，现在要回过头来控费，难度是相当大的。我市则完全没有这种担忧。
但是我市的门诊大病制度也存在着明显的缺陷：一是保障范围有限。现行门诊大病制度设计主要是从控费的角度考虑的，规定了比较严格的准入条件，如一般高血压、糖尿病，没有合并症就不能办证。据卫生部门提供的数据，我市成人高血压发病率37%、糖尿病发病率17%，按此统计，市区仅这两种慢性病就有近百万，而目前办证的只有几万人，其他人只能通过门诊统筹支付，个人负担较重。二是不利于推进慢性病的预防和早期治疗。早在10多年前，建立门诊大病制度时，我们曾召开专家座谈会征求意见，有专家提出：高血压、糖尿病如果早干预早治疗，费用很少就可以了，而等到出现并发症，不仅增加患者的痛苦，而且治疗的费用也会数倍增加，你们为什么非要等患者出现并发症了才给办证呢？我们当时就认为专家说的很有道理，但是限于当时的制度设计、基金保障能力和管理能力，只能那样做。虽然我们也知道，按当时的情况个人账户支付早期高血压、糖尿病的费用基本上够用，但多数人由于健康意识薄弱，在没有出现症状之前根本不会去主动治疗。
现在情况已经不一样了，经过10多年门诊大病的管理和门诊统筹的试点，我们已积累了一定的管理慢性病的经验，已经建起了医保的社区管理平台，基本具备了将包括早期慢性病在内的所有门诊费用纳入统筹支付的管理能力，完全可以逐步实现社区门诊大病与普通门诊的并轨。随着门诊统筹签约率的提高，我们将通过改造个人账户和加大统筹投入，做大门诊统筹“蛋糕”；在此基础上逐步提高包干结算标准，同时提高参保人待遇支付比例和限额，扩大门诊统筹支付目录；在普通门诊与门诊大病的统筹支付水平达到基本平衡时，再办理门诊门诊大病证已没有意义，门诊大病就自然取消了。届时，现行门诊大病的包干结算基金将全部核入门诊统筹基金，根据社区的签约人数按照年龄段进行分配。当然，这需要有一个过程，主要取决于门诊统筹的签约率和社区的服务和管理能力。让我们共同能力，争取早一点实现。
2、完善现行门诊统筹结算办法，由按社区签约人头限额包干，逐步过渡到按签约人头完全包干。
现行门诊统筹的结算办法是：根据各定点社区签约的在职职工、退休人员及成年居民的人数，按不同的标准核定基金限额；月度门诊统筹结算额在限额以内的，据实结算，结余限额可转下月，如当月结算超限额，超额部分可使用以往结余限额；年度总结算时，超标的费用不再拨付，结余的限额一律清零。这种结算办法对控制基金支出是行之有效的，对过度医疗也有一定的遏制作用，因为超支不补，社区必须在医保限定的“筐子”里使用基金。但是这种办法只是约束了定点社区过度医疗的行为，并没有消除其通过过度医疗取得利益的动机。定点社区只有在不超标的前提下把包干限额全部用完才能实现利润最大化，节省了指标对社区来说是吃亏的。因此这个办法仍是一个在一定程度上、一定范围内鼓励过度医疗的办法。因为它没有调动起社区主动控费的积极性，社区仍缺乏通过加强对签约人员的健康管理来节省费用、增加收益的动机。只有实行完全的按人头包干的结算办法，即超标不补，结余的指标归社区，才能从根本上消除社区通过过度医疗来赚取利益的动机，也才能调动社区开展健康教育、加强健康管理和使用廉价药品对慢性病进行早期治疗的积极性。
早在几年前，青纺医院的老院长、神经内科专家苏庆志就对我们说，现在治疗高血压花钱太多，老百姓和医保负担都很大，治疗效果却并不好，他有一个经多年实践证明治疗高血压非常有效的组方，一天只需3毛钱，能不能推广。我们始终没有忘记老专家提出的这个忧国忧民的好建议，也知道这个建议如果能够实现，其经济效益和社会效益无可估量。为此，我们还派人到乳山等地考察过使用“小组方”治疗高血压的经验，但始终没有想出推广的办法。因为要推广需要依托社区平台，当时我们没有，后来逐步建起了医保社区管理平台，又需要有调动社区使用“小组方”积极性的机制，我们也没有。因为按现行办法，即使医保免费提供“小组方”的药物，或者如果为患者使用“小组方”，按每人每天再补助社区3毛钱，还是不如社区为患者每天开一片代文或一片科索亚（两种都是目前医院使用较多的降压药，每片6-7元）挣的多。但是如果我们改变结算办法，实行完全包干，节省的钱归社区，社区就有了开展健康管理和使用廉价药品的动力。因为社区做好健康管理工作，签约对象就可以少发或晚发慢性病，从而减少医疗费支出；对已发病的使用有效的廉价药物早期治疗，也能够大大节省包干基金，也就等于增加了自己的收入。这种低成本、高效率的机制，给社区带来的收益要远远高于通过过度医疗赚取的收益，更何况还能够有效提高参保人的健康水平，带来可观的社会效益，何乐而不为！
实行这种机制或许有人会担心，会不会出现社区只想着节省基金、增加收入，从而减少服务数量、降低服务质量，甚至克扣参保人的问题呢？这种担心绝不是多余的。但是我们可以通过完善监督检查和考核办法对社区进行规范、约束，可以留有一定比例的基金按服务质量考核结果支付。其实，实行按签约人头完全包干结算办法，对定点社区最有效的约束，还是参保人“用脚投票”的机制，即参保人自由选择定点的机制。实行按人头包干结算，定点社区收入的多少主要由签约人数多少决定。如果你医疗水平差或服务不好，参保人下年度就不会与你签约，你就少了包干人头费。聪明的定点社区管理者，一定会通过提高服务水平来吸引参保人签约，决不会为了节约成本减少服务，从而赶走签约人。
当然，由于目前我市中小学生和儿童的普通门诊尚未纳入统筹，职工门诊统筹的签约人数也只有40%多一点，城镇成年居民门诊签约率还要低，已签约人群患病率明显偏高，大数法则还难以发挥作用，如果在现阶段一步实行完全包干确有问题。但是我们可以分步实施，逐步过渡。比如，可以先把门诊统筹结余包干额的一定比例返还社区，以使认真控费的社区不感到吃亏。以后随着门诊统筹的扩面和签约率的提高，逐步提高返还比例，逐步过渡到完全包干。
（三）采取有效措施，积极推进社区医疗机构开展健康管理工作。
1、抓紧为签约参保人建立起健康档案。
建立健康档案是实施健康管理的一项基础性工作，它不仅能够为医生对每个患者的诊疗和管理提供方便，还能够通过信息系统使定点社区，乃至卫生和医保部门掌握居民总体的健康状况，有的放矢的开展防病和治疗工作，其重要性是不言而喻的。实施门诊统筹之初，我们曾与卫生部门协商过建立统一的社区居民健康档案管理系统，并共同拟定了健康档案的文本，但因种种原因未能实现。后来卫生部门单独申请资金，为公立社区医疗机构建立了档案管理系统。因怕造成矛盾，增加社区不必要的负担，医保委托计算机公司编制的健康档案软件，一直未能上线。目前社区只是为签约的参保人建立了门诊统筹档案，且有些签约数量较大的社区因管不过来，将其交签约人本人保管，就诊时带来。下一步拟与卫生部门协商，将卫生部门已开发的健康管理软件与医保社区结算程序衔接起来，实现资源共享。目前卫生部门已主动提出将公共卫生与社区基本医疗服务结合起来，并与门诊统筹签约联系起来进行管理。会后我们将加快开展工作，尽早解决这个问题，为社区开展健康管理打好基础。
2、认真落实家庭医生制度。
国外的全科医生制度，又叫家庭医生制度，实际就是居民健康的守门人制度，从费用管理的角度又可称为医保守门人制度。我市2007年即出台文件试行家庭医生联系人制度（青劳社【2007】10号）。只所以在家庭医生后加了“联系人”3个字，主要是因为当下真正具备家庭医生资质的大夫太少，其职责实际是要靠医保定点机构这个团队来履行的。这几年医保社区业务发展迅速，社区医疗机构也迅速扩张，即是我们把“家庭医生联系人”的资质标准放的很宽，也还是满足不了需求。家庭医生联系人与定点的参保人虽然签定了服务协议，文件对家庭医生联系人的职责和机构对其管理的要求也作了明确的规定，但因种种原因难以具体落实。家庭医生的作用没有发挥出来，也就成不了居民健康和医保基金的守门人。今后定点社区的工作重点要向健康管理转变，必须重视发挥家庭医生的作用。最近市卫生部门正在研究社区卫生机构改革试点的思路，提出要在社区建立全科医生团队，通过签约服务与居民建立起相对稳定的服务关系，将服务责任落实到全科医生个人及其团队。这一思路与医保不谋而合。下一步我们将与卫生部门密切配合，整合资源，加强全科医生的培训和培育，并出台文件，从实际出发规范全科医生及其团队的职责，将全科医生团队履行职责的情况纳入对定点社区的考核。各定点社区也应将全科医生团队的签约及服务情况纳入本单位管理考核，并与收入分配挂钩，充分调动全科医生团队管理参保人健康的积极性。
3、积极开展健康管理工作。
依托社区开展居民健康管理应该不是一个新课题，卫生部门已做了多年，也积累了一定的经验。但从医保的角度如何组织定点社区开展健康管理却是一个新课题。我们将根据医保结算办法的调整进度适时推出社区开展参保人健康管理的意见，指导定点社区开展工作。在这里我先谈点意见供大家参考。
一是用好医保查体政策，掌握签约人的健康状况。我市推出职工门诊统筹的同时，就已经将查体的费用纳入医保结算。因结算标准不高，在现行结算政策下社区为职工体检基本挣不到钱，所以没几家开展。社区开展查体不仅能够吸引参保人定点，更重要的是可以摸清签约人身体状况，有针对性的开展健康管理。查体本身就是一个健康教育的过程，查体结果的反馈是最有效的一次健康教育。对于查体发现的慢性病高危人群及时进行生活方式和体育锻炼方面的教育，对于发现的慢性病早期患者早干预早治疗，都是健康管理的重要内容。社区可以通过普遍的查体了解和掌握所有签约人整体健康情况，分门别类的制定健康管理规划，有针对性的开展预防和治疗工作，提高健康管理的效率。
二是对慢性病患者及慢性病高危对象进行健康教育和生活方式干预。这一群体是健康管理的重点。这方面过去卫生部门都有些部署，不少社区都建有健康教育室，开展了一些工作，其对象主要是这一群体。做好这项工作关键是要制度化，家庭医生团队对签约对象要长期跟踪，尽到责任。还可以采取一些技术手段开展工作。据了解，北京市社保和卫生部门几年前就开始在部分社区推行一种叫“知己健康管理’的慢病干预模式。卫生部门为社区配备了一些比计步器大一点的叫做“知己能量监测仪”的小仪器，配合电脑软件，由医生对服务对象跟踪进行健康管理。小仪器佩在管理对象腰间，可以记录每天的活动量，每周由医生将小仪器的数据输入电脑，通过专用软件分析出结果，据此制定及修正饮食、运动和治疗处方。管理一个周期为3个月，医保支付100元健康管理费。几年来，已有500多个社区医疗机构的900多大夫参与这个项目，纳入管理的有2万多人，取得了非常明显的效果。纳入管理的高血压、糖尿病等慢性病患者血压、血糖控制达标率大幅度提高，医疗费平均下降30%左右。当然，北京市开展这项工作政府是下了很大本钱的。2006年，市政府将此事列入为市民办实事的折子工程，医保和卫生的投入都很大，虽然也充分证明这种模式的经济效益和社会效益都很明显，但面上推广的效果并不理想。几百万应予管理的对象，才纳入2万人。主要还是机制问题，社区缺乏内在的积极性。我市人保健康公司曾引进过这种小仪器和软件，并在小范围内进行测试。最早研究和涉足社区医疗的松山医院贺梦泉院长，当年曾专程到北京学习过，并购买了20台小仪器，想探索依托社区开展慢病管理工作，但限于现行机制体制都未能成功。我想，目前我市已初步具备了推行这一慢病管理模式的条件，可以先行试点逐步推开。医保将在这方面做一些工作。
三是抓好早发慢性病患者的早期干预、早期治疗工作。前面说过，我市目前高血压、糖尿病等慢性病患者已有数百万。由于慢性病早期基本无明显症状，因此大部分人并不知道自己已患病，已知道的大多也没有规范治疗，真正能够有效控制血压、血糖的只占少数。而这些早期慢性病，有的通过生活方式干预和增强锻炼，不必服药即可使血压、血糖恢复正常；有的通过早期治疗花很少的费用即可控制病情，可以不发或晚发并发症。正是慢性病的各种并发症严重影响了患者的生存质量，最终造成患者死亡，并使治疗费用大幅度攀升。对于早期慢性病的干预和治疗，前面提到的“小组方”是可以大有用场的。下一步我们将结合完善门诊结算办法进行推广，希望各社区积极参与。
4、逐步完善和落实双向转诊制度。
小病在社区、大病上医院、康复回社区，建立双向转诊，是守门人制度的内容之一。我国这项工作喊了多年，至今没有一个地方真正建起了双向转诊制度。我市几年前也出台了双向转诊制度，并规定了经社区转诊的优惠政策。目前“上转”形式上是落实了，但只是起到了一个引导患者有病先到社区签约就诊的作用；“下转”则基本上没有落实，现阶段即使落实了也没什么实际意义。现在的转诊制度，对于控制医疗费支出、促进合理就医格局的形成，可以说丝毫不起作用，反而促成了个别社区暗中与医院合作通过转诊来分成的问题，守门人变成了开门人。基层转诊制度的落实起码需要两个条件:一是转诊的大夫，即与患者签约的医生具有较好的诊疗和服务水平，取得患者的信任，这样才会减少或消除转诊纠纷；二是正确执行转诊制度与转诊社区及大夫的利益密切相关，西方国家的全科医生如果转诊率过高，或者与你签约的患者在医院发生的医疗费比重较大，都会被扣减包干额。目前我们这两个条件都达不到。
下一步我们将随着社区医保管理和结算制度的改革，逐步创造条件，落实双向转诊制度，使之真正起到守门的作用。等到全体居民的社区签约率达到80-90%以上，居民的门诊统筹包干经费成为定点社区的主要来源，社区健康管理工作普遍开展起来，届时，医保对社区的基金拨付将与社区的住院转诊率挂钩，与社区同一年龄段签约人在医院发生的人均医疗费挂钩。同一年龄段的签约人，你社区的转诊率明显高于全市平均转诊率，说明你的转诊控制有问题；同一年龄段的签约人你社区的人均基金发生额明显偏高，说明你的健康管理工作不到位。因为门诊统筹的包干标准是统一的，如果健康管理搞不好，发病率高，转诊和住院率也会增高，人均医疗费就会偏高。我们将利用医保信息系统按这个思路进行测算论证，并对社区的转诊和健康管理情况进行跟踪模拟考核，适当的时候推出一个强制性的转诊办法。可能有人会说现在医院“下转”落实更差，你们为什么不管？实际上，对医院落实“下转”并不难，只要将医院的实际下转率纳入年度考核，与费用拨付挂钩就可以了。但现在的下转没有多少实际意义，因此没有下力气去管。我把落实双向转诊的思路跟大家说一说，尽管现在没有强制性的一些规定，还是希望大家能够认真搞好健康管理工作，尽量按要求办理转诊，逐步摸索出一些经验，养成好的习惯，为社区的长远发展打下基础。
（一）将参保人的健康纳入管理是医疗保险发展的方向。
医疗保险，顾名思义就是化解参保人医疗费用风险的一项保险制度。在医疗保险发展的初期，主要表现为大病保险或疾病保险。随着社会的发展，人的寿命逐渐延长，疾病逐渐增多，治疗疾病的技术也不断提高，人们的医疗需求无限增长。而另一方面，能够用于医疗的费用，即医保基金却是有限的。这种“无限需求”与“有限基金”的矛盾，使医疗保险管理成为了一个世界性难题。在解决这个难题的过程中人们发现，人类的不少疾病是可以预防的，也有一些疾病可以早发现早治疗，从而大大减少医疗支出。西方有的专家研究发现，在预防上每投入1元的费用，可以节省8-10元的医疗费用。美国有一个非常著名的“90%和10%”的理论，是一个大学的研究中心得出的，即：在同一个时间段内，90%参加健康管理的企业和个人的医疗费下降到了原来的10%，而未参加健康管理的企业和个人有10%，其医疗费用比原来上升了90%。美国目前的医疗保险是以商业保险为主，除65岁以上老人和公务员外，企业都是为员工购买商业保险。企业老板对员工的健康管理意识是很强的。最近在网上看到一个消息，美国一个大公司要求肥胖的员工每年多缴1000美元保险费（美国公司一般都购买商业医疗保险，个人也要缴费）。最早在我国开展健康教育的洪昭光教授，举了个例子，他到美国作研究时，跟着导师参加了一家电器公司的午餐会，老板给年满65岁即将退休的、近10年没长病的员工发奖，每人一件体恤、一个网球拍，还有一个信封装张支票，是象征性的一点奖金。这件事对他触动很大。美国老板太聪明了，员工10年不长病，节省的费用何止几万、几十万，他一件体恤、一个球拍就打发了！而我们则正相反，对健康的人不注意，精力集中在病人和疾病上，这就是“以疾病为中心”。当然美国的医疗保险制度并不见的好，它花了几乎是世界上最贵的费用，却仍有5000万人基本没有保障，美国人自己也很头疼，几任总统想解决都没能成。但这没大影响朝野对健康管理、疾病预防重要性的认识。二战以后美国心脑血管病死亡率年年上升，后来由于重视了预防，采取了措施，从1968年后开始下降，20多年时间脑卒中死亡率下降了59%，冠心病死亡率下降了52%。日本对国民的健康管理也是非常重视的。2008年日本政府通过了一项名为“特定保健·特定保健指导”的制度，这项制度规定：所有40岁-74岁加入了医疗保险的中高年全体国民，都必须定期义务接受肥胖与内脏脂肪检查。凡未接受检查者，一经发现有肥胖，将对其所属的国民健康保险组织或团体处以罚款等法律措施，来实现全民健康保健与慢病预防意识。正是基于这样的认识，大部分西方发达国家都建立了守门人制度，即通过全科医生（或称为家庭医生）来管理居民的健康，对签约的居民进行健康教育、开展疾病预防、小病诊治、大病转诊。这种制度大大降低了慢性病的发病率，提高了居民的健康水平，也有效节省了医保基金的支出，成为举世公认的行之有效的医疗和医保管理制度。
我国的基本医疗保险起步较晚，职工医保实行统账结合的模式，统筹基金只管住院和大病，个人账户包干给个人支付普通门诊，实际就是一个大病统筹的制度。后来实施的新农合及城镇居民医保，仍是以保住院和大病为主，近期才开始推行门诊统筹。而大病统筹的制度是难以将参保人的健康纳入管理的。随着改革的深入，近几年国家有关部门已逐步认识到这项工作的重要性。新一轮医改已明确提出要加快建设社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务，使其逐步承担起居民健康守门人的职责。但具体的实施却又面临许多问题，以至于迟迟迈不出步子。首先是现行政府部门职责分工带来的问题。按现行分工，居民的健康教育、疾病预防等都属于公共卫生的范畴，而公共卫生属于卫生部门管理，因此居民的健康管理工作理应由卫生部门负责。我市各级卫生部门早就开始了建立居民健康档案的工作，有的社区如果把已建的档案累加起来，建档率恐怕早已超过100%。由于各社区按辖区户籍人口建档，与居民是否前来就医及接受健康管理没有关系，再加上社区为了完成任务兑现公共卫生经费而编造虚假档案，有用的档案不多，实际利用率更是寥寥无几（据北京大学刘国恩教授对部分城市建立居民健康档案情况的调查，已建档案的实际利用率只有10%左右），我市医保的同志曾随相关部门到社区检查居民建档情况。发现不少社区的健康档案成捆成捆的放在仓库里，落满了灰尘，建起来后从来就没动过。建档情况如此，健康管理的效果就可想而知了。个中原因不说大家也清楚。实际上健康管理绝不只是建一个档案，它是一个动态的过程，它需要对管理对象适时进行健康教育、身体检查、疾病预防诊断和治疗，因此离不开费用的保障，也就是离不开医疗保险。但是我们医保上级主管部门的一些领导，包括一些专家却认为，健康管理是卫生部门的事，医保是管医疗费用保障的，健康管理、疾病预防的钱我们不能出。前些日子有媒体报道说北京将把参保人健康查体纳入医保支付，北京市和人社部主管医保的部门赶紧出来辟谣。这种割裂的体制必然会对守门人制度的建立带来不利的影响。
我市社保部门的意识应该说比较超前。实践中我们逐步认识到，医疗保险必须借鉴国际经验，医保管理的重点应当由“以疾病为中心”逐步向“以健康为中心”转移。2006年我市率先开始将医保业务逐步向社区分流，用医保基金来促进社区医疗机构的发展。目前市区医保社区定点机构已基本覆盖到所有社区，为守门人制度的建立搭建起了基础平台。尽管面临着体制不顺等若干问题，既然我们看准了方向，就要坚定不移的走下去，通过我们大家的共同努力，逐步把参保人的健康管起来。
（二）充分认识加强慢性病预防和管理的重要性，把慢性病防控作为医保介入健康管理的突破口。
伴随着我国老龄化和社会经济的快速发展，多年来以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱，已经被以慢性病以及与人们不良生活方式密切相关的疾病的疾病谱所代替。目前心脑血管疾病及恶性肿瘤等非传染性慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因。据卫生部门公布的数据，2008年我国已有2.7亿名慢性病患者，且每年新增1600万。我国每年有643万人死于慢性疾病，占每年死亡人数的80%，远高于世界卫生组织公布的全球慢性病死亡占总死亡人数63%的比例，已达到甚至超过发达国家的比例。据卫生部卫生经济研究所提供的数据，我国慢性病患者以惊人的速度增加：1993-2005年我国恶性肿瘤患者增加了111.5%，糖尿病增加了482.9%，高血压病增加了387.2%，心脏病增加了82.4%。这种状况近几年仍有增无减。我市2002年调查成年人糖尿病的患病率为6.1%，2006年即上升为17%！糖耐量异常（糖尿病前期）12%，40岁以上城市居民高血压患病率34.5%，脂代谢紊乱21.2%，超重33%，肥胖7.6%，腹型肥胖36%。，代谢综合征患病率为11.6%，高尿酸血症的患病率25%，居全国首位，2/3城乡居民存在至少一种代谢如血脂、血压、肥胖、脂肪肝等不正常。而糖尿病及代谢不正常人群的知晓度:
另一方面，让人担忧的是慢性病带来的经济负担的增长已超过了GDP的增长。据卫生经济研究所测算，1993年到2003年10间我国GDP增加了2.89倍，而疾病经济负担增长了4.04倍。近几年两者增长的差距有所缩小，但疾病负担仍超过GDP的增长。我市的情况没有专门的统计，但是我市的高血压、糖尿病等慢性病的发病率都高于全国平均水平，其中男性冠心病的发病率居全国之首。从我市医保门诊大病的办证情况看，5年前职工医保市级统筹的办证人数一直在4%以内，现在已翻了一番。慢性病医疗费支出没有专门统计，估计不会低于总费用的80%，如此快的增长速度，无疑会对医保基金带来冲击。我们知道，北京上海的医保缴费基数和比例都比我市高得多，前些年他们每年都有几十亿的结余，近两年已面临当期入不敷出，除管理因素外，与老龄化及慢性病的快速发展不无关系。
综上所述，慢性病的快速发展不仅严重影响了参保人的健康水平，而且对医保基金的收支平衡造成了严重威胁，务必引起高度重视。
慢性病的一个突出的特点是与生活方式密切相关，且可依托社区，通过健康教育、早期干预和治疗，明显减少或延缓疾病的发生，从而提高人的健康水平和生活质量。而这也正是发达国家建立“守门人”制度来管理居民健康的直接动因。目前，欧美发达国家慢性病发病率已基本趋于稳定，近30年来，因心脑血管病造成的死亡率已下降了50%，“守门人”制度功不可没。虽然我们现在还没有建立起守门人制度，但是已经认识到预防慢性病的重要性，就应该尽快采取措施把这件事干起来。我们今天开会部署慢性病调查，就是医保介入慢性病预防干预的开始，希望各社区按要求积极配合做好这一次的慢性病回访调查工作，为课题研究提供准确的数据，同时也为我们下一步开展健康管理积累经验。
二、依托社区平台，开展健康管理，逐步建立起符合国情和我市实际的医保守门人制度。
（一）继续加大医保基金向社区分流的力度，促进社区医疗机构的发展，搭建起健康管理的平台。
“小病在社区，大病上医院，康复回社区”是世界公认的比较理想的就医模式，我们已喊了多少年，但大医院人满为患、社区医疗机构门可罗雀的局面并没有多大改观，这已成为老百姓看病难、看病贵的原因之一。造成这种局面，与现行以保住院保大病为主的基本医保制度有很大关系。由于普通门诊的费用由个人账户或现金负担，不能纳入统筹报销，参保人患病要么选择医院，要么自我诊断到药店买药，很少光顾社区医疗机构。社区医疗机构患者少、收入低，留不住优秀医务人员，对患者更缺乏吸引力，如此形成恶性循环，很难解开。我市实行医保进社区后，这种情况有所缓解。截止去年底，市区选择社区定点的门诊大病患者已有6万多人，门诊统筹签约87.5万人，加上家庭病床和老年护理，去年社区医保结算的总医疗费达4.6亿元，医保基金拨付3.5亿元。医保基金的注入，促进了社区医疗机构的快速发展。目前市区医保社区定点医疗机构已有400余家，工作人员5000余人，其中医保执业医师2000余人，均比5年前增长了数倍。但是这种发展离老百姓的就医需求，离建立守门人制度的要求还有很大的差距。在发达国家，全科医生的数量一般占全部医生的50%左右，我市社区医保执业医师只占全部医保执业医师的五分之一。社区医生的素质也是普遍偏低的，真正称得上全科医生的寥寥无几，受过全科培训的都不多。我们把中级以上职称的内科、中医科执业医师都算作具备“家庭医生”资质，也不过1000多人。在英国，要取得全科医师资格需5年医科、2年医院科室轮训，再经3年全科培训，共10年时间的学习，然后参加全国统一考试，考试通过才能执业。英国全科医生的工资是很高的，网上披露有八分之一的全科医生工资超过15万英镑，超过首相卡梅伦。我们的情况恰恰相反，现在社区工作的医务人员，一般都是进不了医院，或者从医院退休了才到社区。因此我们必须继续加大向社区注入医保基金，促进其发展，吸引更多的优秀人才到社区。按照就医规律，参保人80%的疾病应在社区就诊，发生在门诊的医疗费要远远多于发生在住院的医疗费，但由于我国基本医保制度设计的问题，我们的医保统筹基金主要拨给了医院。我市去年医保基金拨付医院20多亿，拨付社区只有3.5亿。当然，医院也有一部分门诊的费用，只是不应占这么高的比例。但是这也让我们看到，向社区分流医保基金还有很大的空间。
首先，要加大职工门诊统筹工作的力度，提高签约率。职工门诊统筹我们去年预算了2个多亿的资金，这些资金是定向用于社区的，但由于签约率低，只花了7000多万，占预算的三分之一。按现行退休420元、在职260元的包干结算标准，如果市级统筹200万职工全部签约，医保可以向社区拨付门诊统筹基金6亿多元，加上职工个人负担的费用，加上门诊大病、家庭病床等，为社区带来十几亿的营业额不成问题。签约率低主要是我们的宣传工作不够，许多职工不知道什么是门诊统筹，更不知签约会给自己带来什么好处。还有我们一些社区医疗机构认识也有问题。有的社区眼睛只盯着门诊大病，认为门诊大病来钱容易，定点一人一个月开一次药，一年就发生五六千的医疗费，相比而言门诊统筹出力多、挣钱少。也有的社区抱怨门诊统筹包干标准太低，签约越多越亏。其实不然，你不主动做工作，找上门来签约的都是老病号，签约人数少，大数法则起不了作用，你又只想挣钱不想控费，你不亏谁亏？实际上从去年门诊统筹结算情况看，全市包干指标结余率达30%。全市有门诊统筹结算的341家社区，只有38家出现少量超标，占11.1%；有指标结余的295家，占86.5%，结余包干额3200多万元，平均结余10多万。这充分说明目前的包干结算标准并不算低。我们做过调查，超标的主要原因除了被动签约造成老病号比例过大外，主要是这些社区基本上没有采取措施控费。有一个超标的社区多次反映门诊统筹包干标准太低，我们医保的一个同志在该社区签约，看病的大夫并不认识他，他说血脂偏高能否开点辛伐他丁，结果大夫非要推荐一种很贵的中成药，这个同志要开一点阿司匹林，当时没有明说要开1块钱100片一瓶的，拿药时一看，开的是15元30片一盒的“拜阿司匹灵”。这种情况其实是完全可以理解的，如果社区对大夫没有提出控费的要求，反而对创收有要求，有几个大夫会主动开便宜药？按现行药品加成规定，开1块钱的阿司匹林社区能挣1毛5分钱，而开15元一盒的“拜阿司匹灵”能挣2.25元，如果你是大夫你开那种？但是这样你能不超标吗？因此我要说，如果没有控费措施，再高的结算标准也会出现超标。与外地相比，我们目前的门诊包干标准也并不算低。珠海市的社区医保和门诊统筹是到我市来学习后，于2009年开始的。他们现在的门诊包干标准是每人（包括城乡居民、学生儿童）每年100元，比我们居民医保还低一半，报销比例70%，比我们职工医保还高，药品是职工医保的大目录，比我们宽。但是他们现在的签约率已达到80%，门诊统筹已成为社区医疗机构收入的主要来源。所以我们一定要把门诊统筹的签约率提上去，至于如何做工作，我想只要认识上去了，办法是会有的。
其次，要尽快把学生儿童也纳入门诊统筹的范围，进一步增加社区的医保业务量，也就是增加基金的拨付量。学生儿童的门诊统筹是我们的缺项，在这方面南方的一些城市比我们走的快。如果不把这一群体纳入门诊保障，守门人制度就不能最终建立起来。市政府已决定今年医疗保险要实行城乡统筹，在整合城乡居民基本医疗保险制度时，我们将对这个问题一并进行考虑。届时，在政策上门诊统筹将实现全覆盖。
第三，要完善长期护理保险政策，适时将失能参保人生活护理的费用纳入统筹支付范围。去年市政府出台了建立长期医疗护理保险制度的意见（试行），因没有建立独立的筹资渠道和办法，在护理保险前加了“医疗”2字，所以失能者生活护理的费用没有纳入统筹支付。下一步正式实施，明确筹资渠道和办法后，失能参保人生活护理的费用也将纳入支付范围，届时每年至少将有几个亿的基金流向社区。但是社区要想得到护理保险基金，前提是必须提供服务，必须拓展自己的业务，具备开展居家护理照料业务的能力。
第四，适当的时候适度提高门诊统筹包干结算标准，提高个人的年度限额。目前我市居民医保成年、老年人门诊包干标准150元，相比职工医保是低一些，但比珠海要高50%，比新农合要高的多。居民医保门诊统筹比职工超标严重（有22%的社区超标，是职工医保的两倍），主要原因不是包干标准低，而是纳入的人群本身患病率高，签约率又低，没有发挥出大数法则的作用。这一群体全市有近5万人，但当前门诊签约的只有7000人。职工医保签约率也不高，且总体上有较高的结余，因此，目前包干标准还不需要调整。但是通过前一段运行也发现，部分不够办理门诊大病条件的慢性病患者，个人负担确实比较重，需要通过逐步提高参保人的报销比例和限额来解决，同时，也必须提高社区门诊包干结算标准。目前门诊统筹结余不小，且可以通过改造个人账户进一步做大“蛋糕”，因此，提高个人门诊统筹待遇标准及社区包干结算标准只是时间问题。大家齐努力提高签约率，我们的步子可以走的更快一些。
（二）逐步调整和完善医保社区管理和结算办法，调动定点社区开展健康管理的积极性。
我国现行医疗体制衍生了许多怪胎，“过度医疗”即是其一。老百姓用于治病的钱本来就不够，还要被大量的浪费。这个问题怨不着医疗机构和医生，是制度使然。现行体制下，不管是公立还是私立医疗机构，不盈利就不能生存，不能发展，趋利性是必然的。政府为了限制其趋利性，实行了严格的收费和价格管制，劳务和技术收费被压得很低，医疗机构只能靠重复检查、高价卖药和过度医疗来增加收入。比如，为了控制药价，政府规定医疗机构所有药品的加成率一律不得超过15%，而有些同种成分、同一规格不同厂家的药品价格相差悬殊，给患者用贵药收入高是不言而喻的。试想，医疗机构为病人用一盒10元的药只能挣1.5元，而用一盒100元的可赚15元，在没有制约的情况下，谁会用便宜的而不用贵的？如果通过招标把100元一盒的药品压到10元，且规定只能用招标药品，这不等于断了医疗机构的生财和生存之路吗？这正是当前政府招标中出现的一些药品中标死、一些药品厂家与医院私下二次议标、一些行之有效的便宜药消踪匿迹等怪现象的重要原因，也是药品价格越招越高、越控越高、老百姓看病越来越贵的重要原因。这个问题错综复杂、盘根错节，是医改的一大难点，新一轮医改三年基本没看出什么效果，所谓医改进入深水区，就是说再往前走更困难了。面对困难，国家正在积极推进改革，比如现在公立医疗机构改革，但这可能是一个非常艰难的过程，我们不能坐等上级来改革，而是要大胆探索，作出我们自己的努力。
几年来，在解决过度医疗和看病难、看病贵方面我们已做了些努力。比如医保进社区，在为参保人就医带来方便的同时，每年节省医保基金几千万，降低了个人的负担。医保对社区门诊统筹实行按签约人数限额包干，对门诊大病按定点人数实行总量控制，在一定程度上抑制了过度医疗和医疗费的过快增长。2012年全市社区结算普通门诊200多万人次，加上门诊大病的就诊人次，总数达300多万人次，如果都涌到医院，必然加剧看病难。在社区发生的200多万人次的普通门诊，次均费用66.2元，而发生在综合医院的门诊次均费用是257.1元，社区只有医院的四分之一。以此计算，在社区门诊比在医院就诊可节省费用3.8 亿元（当然有些重病必须到医院看，费用也可能高一些，但是绝大多数常见病慢性病是可以在社区诊治的。）。2012年在医院定点的有限额病种的门诊大病患者人均发生医疗费
1、逐步实现社区门诊大病和普通门诊的并轨，在社区取消门诊大病，统一纳入门诊统筹管理。
门诊大病管理制度是我市的首创。职工基本医保制度建立初期，为解决部分慢性病不需要住院、但门诊治疗费用高、个人账户不敷使用的问题，我市在全国率先建立了门诊大病制度。此后，凡医保实行统帐结合“板块式”模式的城市和地区，基本都借鉴了我市的做法。实践证明，这种制度对于保障慢性病患者的基本医疗、有效控制医保基金支出，都起到了非常的重要作用。一些城市对普通门诊不设病种，实行通道式管理，结果造成了门诊费用的失控。比如北京，尽管规定了高达1300元（在职）、1800元（退休）的门诊起付标准，由于没有病种限制和定点约束，门诊医疗费以年均30%以上的速度增长，对基金造成了严重威胁，现在要回过头来控费，难度是相当大的。我市则完全没有这种担忧。
但是我市的门诊大病制度也存在着明显的缺陷：一是保障范围有限。现行门诊大病制度设计主要是从控费的角度考虑的，规定了比较严格的准入条件，如一般高血压、糖尿病，没有合并症就不能办证。据卫生部门提供的数据，我市成人高血压发病率37%、糖尿病发病率17%，按此统计，市区仅这两种慢性病就有近百万，而目前办证的只有几万人，其他人只能通过门诊统筹支付，个人负担较重。二是不利于推进慢性病的预防和早期治疗。早在10多年前，建立门诊大病制度时，我们曾召开专家座谈会征求意见，有专家提出：高血压、糖尿病如果早干预早治疗，费用很少就可以了，而等到出现并发症，不仅增加患者的痛苦，而且治疗的费用也会数倍增加，你们为什么非要等患者出现并发症了才给办证呢？我们当时就认为专家说的很有道理，但是限于当时的制度设计、基金保障能力和管理能力，只能那样做。虽然我们也知道，按当时的情况个人账户支付早期高血压、糖尿病的费用基本上够用，但多数人由于健康意识薄弱，在没有出现症状之前根本不会去主动治疗。
现在情况已经不一样了，经过10多年门诊大病的管理和门诊统筹的试点，我们已积累了一定的管理慢性病的经验，已经建起了医保的社区管理平台，基本具备了将包括早期慢性病在内的所有门诊费用纳入统筹支付的管理能力，完全可以逐步实现社区门诊大病与普通门诊的并轨。随着门诊统筹签约率的提高，我们将通过改造个人账户和加大统筹投入，做大门诊统筹“蛋糕”；在此基础上逐步提高包干结算标准，同时提高参保人待遇支付比例和限额，扩大门诊统筹支付目录；在普通门诊与门诊大病的统筹支付水平达到基本平衡时，再办理门诊门诊大病证已没有意义，门诊大病就自然取消了。届时，现行门诊大病的包干结算基金将全部核入门诊统筹基金，根据社区的签约人数按照年龄段进行分配。当然，这需要有一个过程，主要取决于门诊统筹的签约率和社区的服务和管理能力。让我们共同能力，争取早一点实现。
2、完善现行门诊统筹结算办法，由按社区签约人头限额包干，逐步过渡到按签约人头完全包干。
现行门诊统筹的结算办法是：根据各定点社区签约的在职职工、退休人员及成年居民的人数，按不同的标准核定基金限额；月度门诊统筹结算额在限额以内的，据实结算，结余限额可转下月，如当月结算超限额，超额部分可使用以往结余限额；年度总结算时，超标的费用不再拨付，结余的限额一律清零。这种结算办法对控制基金支出是行之有效的，对过度医疗也有一定的遏制作用，因为超支不补，社区必须在医保限定的“筐子”里使用基金。但是这种办法只是约束了定点社区过度医疗的行为，并没有消除其通过过度医疗取得利益的动机。定点社区只有在不超标的前提下把包干限额全部用完才能实现利润最大化，节省了指标对社区来说是吃亏的。因此这个办法仍是一个在一定程度上、一定范围内鼓励过度医疗的办法。因为它没有调动起社区主动控费的积极性，社区仍缺乏通过加强对签约人员的健康管理来节省费用、增加收益的动机。只有实行完全的按人头包干的结算办法，即超标不补，结余的指标归社区，才能从根本上消除社区通过过度医疗来赚取利益的动机，也才能调动社区开展健康教育、加强健康管理和使用廉价药品对慢性病进行早期治疗的积极性。
早在几年前，青纺医院的老院长、神经内科专家苏庆志就对我们说，现在治疗高血压花钱太多，老百姓和医保负担都很大，治疗效果却并不好，他有一个经多年实践证明治疗高血压非常有效的组方，一天只需3毛钱，能不能推广。我们始终没有忘记老专家提出的这个忧国忧民的好建议，也知道这个建议如果能够实现，其经济效益和社会效益无可估量。为此，我们还派人到乳山等地考察过使用“小组方”治疗高血压的经验，但始终没有想出推广的办法。因为要推广需要依托社区平台，当时我们没有，后来逐步建起了医保社区管理平台，又需要有调动社区使用“小组方”积极性的机制，我们也没有。因为按现行办法，即使医保免费提供“小组方”的药物，或者如果为患者使用“小组方”，按每人每天再补助社区3毛钱，还是不如社区为患者每天开一片代文或一片科索亚（两种都是目前医院使用较多的降压药，每片6-7元）挣的多。但是如果我们改变结算办法，实行完全包干，节省的钱归社区，社区就有了开展健康管理和使用廉价药品的动力。因为社区做好健康管理工作，签约对象就可以少发或晚发慢性病，从而减少医疗费支出；对已发病的使用有效的廉价药物早期治疗，也能够大大节省包干基金，也就等于增加了自己的收入。这种低成本、高效率的机制，给社区带来的收益要远远高于通过过度医疗赚取的收益，更何况还能够有效提高参保人的健康水平，带来可观的社会效益，何乐而不为！
实行这种机制或许有人会担心，会不会出现社区只想着节省基金、增加收入，从而减少服务数量、降低服务质量，甚至克扣参保人的问题呢？这种担心绝不是多余的。但是我们可以通过完善监督检查和考核办法对社区进行规范、约束，可以留有一定比例的基金按服务质量考核结果支付。其实，实行按签约人头完全包干结算办法，对定点社区最有效的约束，还是参保人“用脚投票”的机制，即参保人自由选择定点的机制。实行按人头包干结算，定点社区收入的多少主要由签约人数多少决定。如果你医疗水平差或服务不好，参保人下年度就不会与你签约，你就少了包干人头费。聪明的定点社区管理者，一定会通过提高服务水平来吸引参保人签约，决不会为了节约成本减少服务，从而赶走签约人。
当然，由于目前我市中小学生和儿童的普通门诊尚未纳入统筹，职工门诊统筹的签约人数也只有40%多一点，城镇成年居民门诊签约率还要低，已签约人群患病率明显偏高，大数法则还难以发挥作用，如果在现阶段一步实行完全包干确有问题。但是我们可以分步实施，逐步过渡。比如，可以先把门诊统筹结余包干额的一定比例返还社区，以使认真控费的社区不感到吃亏。以后随着门诊统筹的扩面和签约率的提高，逐步提高返还比例，逐步过渡到完全包干。
（三）采取有效措施，积极推进社区医疗机构开展健康管理工作。
1、抓紧为签约参保人建立起健康档案。
建立健康档案是实施健康管理的一项基础性工作，它不仅能够为医生对每个患者的诊疗和管理提供方便，还能够通过信息系统使定点社区，乃至卫生和医保部门掌握居民总体的健康状况，有的放矢的开展防病和治疗工作，其重要性是不言而喻的。实施门诊统筹之初，我们曾与卫生部门协商过建立统一的社区居民健康档案管理系统，并共同拟定了健康档案的文本，但因种种原因未能实现。后来卫生部门单独申请资金，为公立社区医疗机构建立了档案管理系统。因怕造成矛盾，增加社区不必要的负担，医保委托计算机公司编制的健康档案软件，一直未能上线。目前社区只是为签约的参保人建立了门诊统筹档案，且有些签约数量较大的社区因管不过来，将其交签约人本人保管，就诊时带来。下一步拟与卫生部门协商，将卫生部门已开发的健康管理软件与医保社区结算程序衔接起来，实现资源共享。目前卫生部门已主动提出将公共卫生与社区基本医疗服务结合起来，并与门诊统筹签约联系起来进行管理。会后我们将加快开展工作，尽早解决这个问题，为社区开展健康管理打好基础。
2、认真落实家庭医生制度。
国外的全科医生制度，又叫家庭医生制度，实际就是居民健康的守门人制度，从费用管理的角度又可称为医保守门人制度。我市2007年即出台文件试行家庭医生联系人制度（青劳社【2007】10号）。只所以在家庭医生后加了“联系人”3个字，主要是因为当下真正具备家庭医生资质的大夫太少，其职责实际是要靠医保定点机构这个团队来履行的。这几年医保社区业务发展迅速，社区医疗机构也迅速扩张，即是我们把“家庭医生联系人”的资质标准放的很宽，也还是满足不了需求。家庭医生联系人与定点的参保人虽然签定了服务协议，文件对家庭医生联系人的职责和机构对其管理的要求也作了明确的规定，但因种种原因难以具体落实。家庭医生的作用没有发挥出来，也就成不了居民健康和医保基金的守门人。今后定点社区的工作重点要向健康管理转变，必须重视发挥家庭医生的作用。最近市卫生部门正在研究社区卫生机构改革试点的思路，提出要在社区建立全科医生团队，通过签约服务与居民建立起相对稳定的服务关系，将服务责任落实到全科医生个人及其团队。这一思路与医保不谋而合。下一步我们将与卫生部门密切配合，整合资源，加强全科医生的培训和培育，并出台文件，从实际出发规范全科医生及其团队的职责，将全科医生团队履行职责的情况纳入对定点社区的考核。各定点社区也应将全科医生团队的签约及服务情况纳入本单位管理考核，并与收入分配挂钩，充分调动全科医生团队管理参保人健康的积极性。
3、积极开展健康管理工作。
依托社区开展居民健康管理应该不是一个新课题，卫生部门已做了多年，也积累了一定的经验。但从医保的角度如何组织定点社区开展健康管理却是一个新课题。我们将根据医保结算办法的调整进度适时推出社区开展参保人健康管理的意见，指导定点社区开展工作。在这里我先谈点意见供大家参考。
一是用好医保查体政策，掌握签约人的健康状况。我市推出职工门诊统筹的同时，就已经将查体的费用纳入医保结算。因结算标准不高，在现行结算政策下社区为职工体检基本挣不到钱，所以没几家开展。社区开展查体不仅能够吸引参保人定点，更重要的是可以摸清签约人身体状况，有针对性的开展健康管理。查体本身就是一个健康教育的过程，查体结果的反馈是最有效的一次健康教育。对于查体发现的慢性病高危人群及时进行生活方式和体育锻炼方面的教育，对于发现的慢性病早期患者早干预早治疗，都是健康管理的重要内容。社区可以通过普遍的查体了解和掌握所有签约人整体健康情况，分门别类的制定健康管理规划，有针对性的开展预防和治疗工作，提高健康管理的效率。
二是对慢性病患者及慢性病高危对象进行健康教育和生活方式干预。这一群体是健康管理的重点。这方面过去卫生部门都有些部署，不少社区都建有健康教育室，开展了一些工作，其对象主要是这一群体。做好这项工作关键是要制度化，家庭医生团队对签约对象要长期跟踪，尽到责任。还可以采取一些技术手段开展工作。据了解，北京市社保和卫生部门几年前就开始在部分社区推行一种叫“知己健康管理’的慢病干预模式。卫生部门为社区配备了一些比计步器大一点的叫做“知己能量监测仪”的小仪器，配合电脑软件，由医生对服务对象跟踪进行健康管理。小仪器佩在管理对象腰间，可以记录每天的活动量，每周由医生将小仪器的数据输入电脑，通过专用软件分析出结果，据此制定及修正饮食、运动和治疗处方。管理一个周期为3个月，医保支付100元健康管理费。几年来，已有500多个社区医疗机构的900多大夫参与这个项目，纳入管理的有2万多人，取得了非常明显的效果。纳入管理的高血压、糖尿病等慢性病患者血压、血糖控制达标率大幅度提高，医疗费平均下降30%左右。当然，北京市开展这项工作政府是下了很大本钱的。2006年，市政府将此事列入为市民办实事的折子工程，医保和卫生的投入都很大，虽然也充分证明这种模式的经济效益和社会效益都很明显，但面上推广的效果并不理想。几百万应予管理的对象，才纳入2万人。主要还是机制问题，社区缺乏内在的积极性。我市人保健康公司曾引进过这种小仪器和软件，并在小范围内进行测试。最早研究和涉足社区医疗的松山医院贺梦泉院长，当年曾专程到北京学习过，并购买了20台小仪器，想探索依托社区开展慢病管理工作，但限于现行机制体制都未能成功。我想，目前我市已初步具备了推行这一慢病管理模式的条件，可以先行试点逐步推开。医保将在这方面做一些工作。
三是抓好早发慢性病患者的早期干预、早期治疗工作。前面说过，我市目前高血压、糖尿病等慢性病患者已有数百万。由于慢性病早期基本无明显症状，因此大部分人并不知道自己已患病，已知道的大多也没有规范治疗，真正能够有效控制血压、血糖的只占少数。而这些早期慢性病，有的通过生活方式干预和增强锻炼，不必服药即可使血压、血糖恢复正常；有的通过早期治疗花很少的费用即可控制病情，可以不发或晚发并发症。正是慢性病的各种并发症严重影响了患者的生存质量，最终造成患者死亡，并使治疗费用大幅度攀升。对于早期慢性病的干预和治疗，前面提到的“小组方”是可以大有用场的。下一步我们将结合完善门诊结算办法进行推广，希望各社区积极参与。
4、逐步完善和落实双向转诊制度。
小病在社区、大病上医院、康复回社区，建立双向转诊，是守门人制度的内容之一。我国这项工作喊了多年，至今没有一个地方真正建起了双向转诊制度。我市几年前也出台了双向转诊制度，并规定了经社区转诊的优惠政策。目前“上转”形式上是落实了，但只是起到了一个引导患者有病先到社区签约就诊的作用；“下转”则基本上没有落实，现阶段即使落实了也没什么实际意义。现在的转诊制度，对于控制医疗费支出、促进合理就医格局的形成，可以说丝毫不起作用，反而促成了个别社区暗中与医院合作通过转诊来分成的问题，守门人变成了开门人。基层转诊制度的落实起码需要两个条件:一是转诊的大夫，即与患者签约的医生具有较好的诊疗和服务水平，取得患者的信任，这样才会减少或消除转诊纠纷；二是正确执行转诊制度与转诊社区及大夫的利益密切相关，西方国家的全科医生如果转诊率过高，或者与你签约的患者在医院发生的医疗费比重较大，都会被扣减包干额。目前我们这两个条件都达不到。
下一步我们将随着社区医保管理和结算制度的改革，逐步创造条件，落实双向转诊制度，使之真正起到守门的作用。等到全体居民的社区签约率达到80-90%以上，居民的门诊统筹包干经费成为定点社区的主要来源，社区健康管理工作普遍开展起来，届时，医保对社区的基金拨付将与社区的住院转诊率挂钩，与社区同一年龄段签约人在医院发生的人均医疗费挂钩。同一年龄段的签约人，你社区的转诊率明显高于全市平均转诊率，说明你的转诊控制有问题；同一年龄段的签约人你社区的人均基金发生额明显偏高，说明你的健康管理工作不到位。因为门诊统筹的包干标准是统一的，如果健康管理搞不好，发病率高，转诊和住院率也会增高，人均医疗费就会偏高。我们将利用医保信息系统按这个思路进行测算论证，并对社区的转诊和健康管理情况进行跟踪模拟考核，适当的时候推出一个强制性的转诊办法。可能有人会说现在医院“下转”落实更差，你们为什么不管？实际上，对医院落实“下转”并不难，只要将医院的实际下转率纳入年度考核，与费用拨付挂钩就可以了。但现在的下转没有多少实际意义，因此没有下力气去管。我把落实双向转诊的思路跟大家说一说，尽管现在没有强制性的一些规定，还是希望大家能够认真搞好健康管理工作，尽量按要求办理转诊，逐步摸索出一些经验，养成好的习惯，为社区的长远发展打下基础。