外伤性截瘫验案
2022-06-23 15:47阅读：
王XX 男 74岁
出诊时间2022年4月22日
主诉：双下肢瘫痪一月余
现病史：患者于今年3月中旬不慎跌倒，头部着地后发现双下肢不能活动，随即赴附近医院经CT等检查确诊为头顶、枕部硬膜下血肿，通过局部抽吸引流，血肿已吸收，但双下肢仍不能站立，伴夜尿频多，一小时一次，遂来我科门诊。
既往史：高血压级（高危），多发性脑梗塞，慢性肾功能不全。
西医诊断：外伤性截瘫
中医诊断：痿证，小便不禁
现 症：轮椅入室，双下肢无力，不能站立。神识清楚，面色红赤，言语清晰，思维正常。询云间有头晕，昼日嗜睡，饮食正常，饮水不呛，夜来尿频，一小时一次，无尿分叉，尿中断，大便二日一行，舌红苔薄，脉虚弦尺弱。
中医辨证：高龄多病，肝肾亏损在先；跌扑外伤，离经血瘀阻滞肾督二经，致阴虚热灼，总筋弛纵，经络不畅，筋骨不用，发为痿废。
治法：补肾填精，培元通窍，活血祛瘀，通络散结。从龙马起废丹、复元活血汤、孔圣枕中丹化裁。
处方：
（1） 桃仁15g
红花10g 当归15g
天花粉15g
柴胡10g
皂角刺10g
生龙骨先煎30g
醋龟甲先煎30g
石菖蒲15g 制远志12g
炙甘草6g
（7剂）
水煎服
（2） 马钱子粉0.15g
地龙1.5g 鹿角镑0.5g
乌梢蛇1g
土鳖虫1g
蜂房1.5g
上药共研细末，为一日量，分二次冲服
（7剂）
二诊（2022年4月29日）
药后未见马钱子过敏及中毒反应（如舌麻、惊厥等），症状同前，自诉双下肢较前有力，能床上抬腿，下床仍无法站立，舌脉未变，家庭自测血压如下：
时间
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血压（mmHg）
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心率（次/分）
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8:00
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147/85
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—
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17:00-20:00
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163-183/98-103
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55-68
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原降压方案为：厄贝沙坦氢氯噻嗪1片（150mg:12.5mg）+富马酸比索洛尔5mg 6:00 am
po.（晨6点口服）
更改降压方案：嘱在原方案基础上加用盐酸贝尼地平3mg po.（口服）
因血压波动，虑其再次发生脑血管意外，在中医辨证中参入益肾填精、滋潜镇降之品。
处方：
（1）珍珠母先煎30g
生龙骨先煎30g
生牡蛎先煎30g
天麻30g
钩藤后下30g
醋龟甲先煎30g 怀牛膝15g
沙苑子15g
枸杞子15g
菟丝子10g 覆盆子30g
桃仁15g
红花10g
当归15g
天花粉15g
皂角刺10g
柴胡10g
石菖蒲15g
制远志12g
车前子包煎30g
（14剂） 水煎服
（2）同2022年4月22日龙马起废丹处方，剂量不变。
三诊（2022年5月13日）
血压控制达标（设定目标值为＜140/80mmHg），昼日已无头晕、嗜睡，能下床借助步器直走10分钟，但转弯时站立不稳，欲倒，夜尿频多不变，但不影响睡眠，大便或结，舌脉未变，原拟减重镇潜阳，增益肾缩尿之品。另：龙马起废丹处方中调整鹿角镑剂量，由0.5g增至1.5g，土鳖虫剂量由1g增至1.5g。
处方： 金樱子30g 芡实30g
桑螵蛸30g
沙苑子15g
枸杞子15g
菟丝子10g 覆盆子30g
锁阳10g
肉苁蓉24g
怀牛膝15g
生牡蛎先煎30g
生龙骨先煎30g
醋龟甲先煎30g 石菖蒲15g
制远志12g 天麻30g
钩藤后下30g 桃仁15g
红花10g
当归15g
车前子包煎30g
（14剂）
水煎服
四诊（2022年5月27日）
血压控制理想，依助步器行走平稳有力，每次半小时，日两次，转弯时身体不稳感好转，夜尿已改为二小时一次，面红赤减轻，舌转嫩红紫，边有齿痕，苔中微黄腻，脉虚弦尺弱。
5月24日血生化：ALT 14 IU/L，AST 20 IU/L，CR 124.4 μmol/L，UA 514
μmol/L，CHO 3.14 mmol/L，TG 1.99 mmol/L，LDL-C 1.48
mmol/L；
尿常规：PR 0.7
g/L，余（-）。
说明内服龙马起废丹一月余，肝肾功能无明显损害。
中药处方：2022年5月13日方加益智仁30g，山药15g,乌药10g续服14剂。龙马起废丹中将鹿角镑剂量由1.5g增至3g，蜂房剂量由1.5g增至2g。
五诊（2022年6月10日）
血压控制理想，依助步器行走上下午各一小时，步态稳当有力，但还不能离开助步器，夜尿二小时一次，或仅二次，舌脉同前，考虑高龄久病，气阴皆虚，原拟参入益气通络之品，仿黄芪赤风汤《医林改错》意，以冀气旺血畅，精复络通，振颓起废。另：龙马起废丹中药物剂量不变。
处方：熟地黄30g
醋龟甲先煎30g 当归15g
赤芍15g
生黄芪30g
灵芝6g
杜仲30g 知母15g
黄柏12g
肉苁蓉24g 锁阳10g
沙苑子15g
枸杞子15g
桑螵蛸30g 金樱子30g
芡实15g
益智仁30g
山药15g 乌药10g
车前子包煎30g
（14剂）
水煎服
附：龙马起废丹历次具体剂量对比（一日量，单位：g）
日期
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4月22日
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4月29日
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5月13日
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5月27日
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6月10日
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马钱子粉
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0.15
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0.15
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0.15
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0.15
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0.15
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地龙
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1.5
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1.5
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1.5
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1.5
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1.5
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鹿角镑
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0.5
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0.5
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1.5
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3
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3
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乌梢蛇
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1
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1
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1
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1
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1
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土鳖虫
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1
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1
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1.5
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1.5
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1.5
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蜂房
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1.5
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1.5
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1.5
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2
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2
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按：本案因跌倒导致“外伤性截瘫”，其临床除双下肢软瘫，尚有排尿异常等症，属中医“痿证”、“小便不禁”范畴。中医辨证属肝肾精血不足，虚阳上亢，瘀血阻络，肾督二经不通，致筋骨不用，发为痿废。清唐容川《血证论》痿废门曰:“痿者，足废不能行之谓，分五痿治之。……肾气热则骨痿，腰脊不举，地黄汤及大补阴丸治之……虽分五脏，而总系阴虚热灼，筋骨不用之所致，欲热之退，莫如滋阴，欲阴之生，莫如独取阳明。阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节。阳明虚则宗筋纵，……然痿废之原，虽在于胃，而其病之发见，则在于筋骨，凡虎骨、龟板、鹿筋、猪脊髓、牛骨髓、狗脊、骨碎补、牛膝、苡仁、枸杞子、菟丝子、续断皆可加入，以为向导。”指出了痿废之证的辨证用药要点。然既有下肢痿废，又有夜尿频多者，还与督脉瘀阻不通有关。从督脉经循行路线及与脏腑关系分析，其起于下极之腧（阳关穴、长强穴），并于脊里，上至风府，入脑上巅，循额至鼻柱，故内经有督脉“贯脊属肾”、“其络循阴器”之说，故督脉瘀阻就可出现头晕、嗜睡及夜尿频多等症。对此，本案有用黄芪、当归、杜仲、灵芝等以打通督脉，通行经络之用。
龙马起废丹为我老师朱良春所命名，专治外伤性截瘫，从1976年唐山大地震沿用至今，临床疗效很好。该方源自王清任《医林改错》中龙马自来丹加味而来。龙马自来丹由地龙、马钱子二药组成，以其通络止痛，解毒散结功效主治痫证等病，而朱老在上方基础上加用了鹿胶、蜂房、乌梢蛇、土鳖虫四味，乃大队虫类药中筛查而得。老师认为马钱子虽味极苦，却能开胃进食，性极寒，却能宣痹通脉，振颓起废，止痛消肿，祛皮里膜外之痰毒，故对脊髓损伤引起损伤平面以下感觉运动功能丧失，大小便不能控制或损伤部位疼痛者，均有一定疗效。现代药理分析，马钱子主要成分含多种生物碱，如番木鳖碱（即士的宁，占总碱的50%）、马钱子碱等，主要作用于脊髓，能兴奋脊髓神经的反射机能，还能兴奋延髓呼吸中枢和血管运动中枢而善治中风痿废诸证。因士的宁有毒，如大剂量长期应用可引起肝肾功能损害及强直性惊厥等毒副反应，故临床一般炮制后入丸散用，每次0.2g-0.6g，一般不超过0.9g。根据截瘫后伤及肾督二经，故选用了补肾圣品鹿角，其为雄鹿之骨化的角或锯茸后翌年春季脱落的角基，功能益阳补肾，强筋活血。《本草崇原》云：“鹿性纯阳，息通督脉，乃骨精之余……益肾脏之气，强肾脏之志也”，确为温煦肾阳，壮督强筋良药。本患肾精不足，气阴两虚，故配以龟板、沙苑子、金樱子、芡实等以阴阳同调。在朱老匠心选用的蜂房、土鳖虫、乌梢蛇三味虫类药中，除乌梢蛇外，其余二味均有毒性，之所以选用是因为蜂房不仅有祛风攻毒，还有温肾助阳而治阳痿遗尿之功。土鳖虫除有破血逐瘀、通络止痛作用，还能通督脉、强关节、补益肝肾、续筋接骨，如仲景大黄虫丸主治“五劳虚极羸瘦……缓中补虚”，可知土鳖虫乃破血而不伤血，祛邪而不伤正的活血化瘀、舒筋通络之良药，常与其他虫类药如全蝎、蜂房、地龙、五灵脂等合用，可增强逐瘀通络镇痛之力。上述二药虽均有小毒，但只要严格掌握适应症和药物剂量，密切观察病情变化并定期检测肝肾功能，仍可放心应用。朱老用乌梢蛇的经验，认为一是搜风，二是通络，故取其搜风通络之功，而增强壮督通脉作用。
本案还参用了《医林改错》中黄芪赤风汤之意，主要根据四诊后见患者舌转嫩红边有齿痕，且面红赤也减，说明已有气虚见证，可能与病久阴损及阳有关，故方随证变，加用黄芪、灵芝、赤芍，既可补气，帅血畅行，又可使周身之气通而不滞，血活而不瘀。故历经近二月调治，患者下肢软瘫及夜尿频多等症皆有显著改善，目前仍配合康复训练及继续调治随访中。
黄柳华
